Evolution des dispositifs de soins en santé mentale, en France, en 2011 : propositions stratégiques pour des démarches possibles de changement. Dernier epi

Quant à la démarche conduisant de l’existant vers cette configuration cible elle relève, non pas d’une démarche unique normalisée, car la configuration de départ est très (trop) variée d’un secteur à l’autre, mais plutôt de ce que les informaticiens ont appelé, il y a plus d’une décennie, lors de la refonte des systèmes d’information des grands groupes, une politique d’ « urbanisation des systèmes ». Il s’agit d’identifier, dans un entrelacs de rues et de boulevards déjà passablement saturés, mal reliés entre eux et fonctionnant selon leurs propres règles, quelques points de passage qui seront les futures plaques tournantes et lieux de traitement  des flux d’information (en l’occurrence pour ce qui nous occupe des trajectoires de patients). Ces lieux ne sont pas forcément ni aisément visibles à l’heure actuelle ni très nombreux, mais il faut pourtant les identifier, les atteindre, les structurer puis les relier entre eux en traçant de nouvelles voies : ainsi vont les parcours de patients, dont on garantit, alors, la viabilité pour un flux de passages correspondant aux possibilités d’accès. Comme l’avait montré en son temps (2008) l’étude MEAH/ MNASM certains de nos CMP savaient déjà le faire très bien.
 

Ces axes stratégiques  relèvent en réalité, plus que de l’affirmation d’une philosophie du soin, d’une véritable téléologie du système. L’exigence posée est d’abord de redéfinir le but du soin : qui, pourquoi et comment soigner ? Ils pourraient être des principes d’action proposés ensuite aux équipes de terrain  pour réorganiser leurs processus de soins. Cela suppose qu’elles y adhérent le plus possible, et cela passe par deux conditions :

• l’adhésion d’un maximum de parties prenantes, pour leur donner une certaine légitimité. Cela passe par un débat dans des instances nationales et ou régionales ad hoc, non seulement syndicales mais plus généralement professionnelles. Sans recourir à la forme des États généraux, lourds à préparer, et  trop faciles à transformer en tribunes dépassant le débat technique, cela pourrait se faire, dans un premier temps, sous la forme de forums régionaux puis d’une journée de synthèse nationale,  et pourquoi pas sous la forme d’un Grenelle, (ou plutôt  d’un « Ségur ») de la psychiatrie appelés à débattre de ces sujets, ce dispositif se situant dans le cadre de la préparation ou du parachèvement des Plans Régionaux de Santé : la Mission Nationale  d’Appui en Santé Mentale, du fait de sa connaissance du terrain, pourrait utilement contribuer à la mise en œuvre de ces forums avec les équipes des ARS. L’objectif, et c’est pour cela que l’équilibre entre les multiples débats régionaux et un grand débat national doit être préalablement bien défini, est de trouver le plus grand consensus sur ce que sont, autour des recommandations de l’OMS, les bonnes pratiques organisationnelles des dispositifs de soins en France en 2011. Ceci est en phase avec les propositions du sénateur Milon.
• La fixation de priorités dans les questions posées et les réponses à obtenir. Ce type de forums pourrait permettre d’évoquer, dans  un cadre  préalablement borné par les orientations fixées par l’OMS, les questions qui restent au coeur des interrogations récurrentes des professionnels : quatre d’entre elles sont essentielles et pourraient donner lieu à autant d’ateliers croisant les orientations du soin et les moyens nécessaires pour y parvenir : il s’agit de la démographie médicale, de la recomposition hospitalière, du financement des soins, des inadéquations de prises en charge .
   

Une telle démarche visant à rapprocher puis à fédérer des points de vue pourrait déboucher sur des conclusions partagées entre offreurs de soins et demandeurs/usagers/utilisateurs, sur le modèle de ce que la MNASM pratique localement lors de ses missions sur sites dans le cadre des tables rondes qu’elle organise par grandes thématiques au décours de chaque mission, du type « psychiatrie et adolescence, détenus, handicap psychique, urgences, enfance handicapée, etc. ». L’adhésion aux conclusions discutées, puis définies en groupe, serait renforcée par la confrontation de points de vue. Celle-ci, qui a eu lieu lors des échanges, permet de constituer progressivement, au fil d’entre eux, une sorte « d’identité narrative » commune.
Ces conclusions  pourraient  servir alors de « feuille de route » aux acteurs publics qui peuvent s’y référer dans leur processus de décision.

Des gains possibles de performances très importants
L’approche du changement, par l’adhésion à un nombre limité de principes fondant la démarche de prise en charge, suppose cependant que celui-là même d’une norme à respecter soit accepté, de telle sorte que l’assentiment ne se cantonne pas à un accord de façade  entraînant le rejet progressif et insidieux de quelque chose vécu uniquement comme exogène à l’essence même de l’art de soigner.
Il est vrai que, de ce point de vue, la psychiatrie/santé mentale est à la confluence de très nombreuses incertitudes dont l’accumulation, faute d’arbitrages anciens et continus, rend l’exercice de définition de principes particulièrement périlleux.

• incertitudes sur l’étiologie des troubles ou de la maladie. Les progrès actuels de la recherche en limitent quelques unes, mais sans engager à court ou moyen terme des pistes thérapeutiques décisives crédibles, tandis que des progrès significatifs peuvent d’ores et déjà être obtenus par des combinaisons d’approches existantes. Des querelles d’école perdurent et l’exemple de l’autisme  est emblématique de controverses où raison et passions s’affrontent, souvent avec des familles en grande souffrance.
• dissensions à propos des limites de l’intervention des acteurs : « la psychiatrie prend en charge les malades, à la société de prendre en charge les pauvres ! », telle est une affirmation professée, y compris par  certains de ceux qui se veulent et se disent engagés dans des valeurs de progrès,
• doutes sur l’étendue des champs (et des financements) concernés : la psychiatrie prend en charge « médicalement des personnes malades, pour ce qui est de leur logement et de leur travail, c’est à d’autres acteurs de s’en occuper ». Cette politique de cantonnement est encore professée en 2011, elle est sans doute l’une des explications du positionnement actuel des services sociaux, nonobstant leur décret de compétence de 1993, dans bien des structures hospitalières spécialisées.
• incertitudes encore sur les enjeux démographiques auxquels l’activité doit faire face : faute de données épidémiologiques produites « en routine », vers quelle population doit on prioritairement se tourner et à qui doit-on attribuer prioritairement les moyens ? Cet élément, que beaucoup de schémas d’organisation ont dû contourner dans le passé, va bientôt être d’une  grande actualité et d’une acuité renforcée avec l’entrée en phase de décision  pour ce qui est des Plans Régionaux de Santé.
• débats, enfin sur la stratégie globale d’entrée dans la problématique. Ainsi que le montre le rapport du Conseil d’Analyse Stratégique de Novembre 2009, ce n’est pas la même approche de promouvoir le bien être global d’une société que de lutter contre les maladies mentales, c’est même une différence radicale de culture dont la trame sera(it) très longue à faire évoluer.

En caricaturant à peine, le constat est donc celui d’une activité, la psychiatrie, conservant de profonds doutes sur sa finalité, ne sachant pas si elle place toujours ses moyens là où sont les besoins, et qui n’est pas toujours assurée de la bonne démarche pour parvenir à les satisfaire.
Il n’est donc pas étonnant que le monde hospitalier psychiatrique, qui participe par ailleurs au débat actuel sur toutes les autres réformes de l’hôpital, ait souvent cherché, et parfois réussi, à rester en lisière, sinon en marge, de leur mise en œuvre. Tel a été le cas depuis 2005 pour la mise en place des pôles, pour la nomination des chefs de pôle ou, depuis plus longtemps encore, pour la tarification des soins.
 

L’application de dispositions législatives futures et, dès maintenant, de celle de la loi HPST, dans un domaine à la fois aussi foisonnant dans ses structures d’accueil et aussi clivé dans ses visions du soin, ne peut dépendre de la seule injonction de « l’application du règlement » dont la portée sera réduite et aléatoire. Par ailleurs, il est frappant de constater que la « culture de projet », qui est peu à peu reconnue comme l’essence même de l’action de changement dans de nombreux services publics, reste encore majoritairement étrangère au domaine de la psychiatrie. Tel est en effet le constat effectué dans bien des situations soumises à l’analyse des équipes de la MNASM. Les préconisations formulées pour aider les sites à surmonter leurs crises de fonctionnement supposent la constitution d’équipes – projets ou de directions de projets – capables de donner puis de maintenir une impulsion suffisante aux bornes d’un territoire dépassant le site hospitalier, que les outils et les acteurs traditionnels de gouvernance ne suffisent pas à entretenir. La création des ARS est une chance historique de lancement et/ou de relance de ces processus d’accompagnement qui relèvent, pour la psychiatrie, du moins dans bien des cas, du « sur mesure».
 

Le rôle de la MNASM

La MNASM, créée en 1993, a visité, depuis sa création, plus de soixante départements et de très nombreux centres hospitaliers situés dans toutes les régions françaises dont les régions ultramarines. Elle a acquis dans le domaine de la planification sanitaire, un capital de d’expériences et de connaissance qui est rarement contesté, y compris par ceux qui ne partagent pas toutes ses convictions en matière d’organisation. Elle fait, par ailleurs, figure de pionnier dans le champ de l’appui aux établissements hospitaliers, ayant travaillé d’abord pour les préfets puis, depuis la création des ARH en 1996, avec la plupart des acteurs du champ sanitaire et, de plus en plus, avec ceux du champ social/médico-social. Depuis son dernier renouvellement (2008), elle assure l’évaluation du suivi de ses recommandations en retournant, un an après le rendu de son rapport, sur les sites qui ont été analysés. Elle est donc bien placée, de par sa vocation originelle, et sous certaines réserves, pour répondre à la plupart des défis que rencontre la participation à un appui continu au dispositif de soins psychiatriques.
 

Néanmoins, son action pourrait gagner en efficacité grâce à la réponse à quelques questions relatives à son fonctionnement : son statut institutionnel, fragile, et son format précaire. Elle est renouvelée tous les trois ans ce qui est à la fois une force : il lui faut faire à chaque fois la preuve de son efficacité, et également une faiblesse, car ce cycle de renouvellements successifs devient, au bout de bientôt vingt ans d’existence, une source d’interrogations à l’intérieur de la structure pour ceux qui y travaillent et, à l’extérieur, pour ceux qui, commanditaires, professionnels ou usagers, la voient fonctionner.
 

Le passage à l’âge adulte de cette institution renvoie à deux choix que les pouvoirs publics doivent faire pour accompagner l’échéance de son dernier renouvellement, en février 2011 :

• le resserrement du dispositif global d’appui ;

Cette mission coexiste avec les autres structures d’appui ou d’évaluation, autrefois la MAINH, la MEAH devenues l’ANAP, l’ANESM, les CGES rattachés à l’IGAS. Elle participe aussi, d’une certaine façon, au sentiment de « dispersion des forces » d’appui que donnent ces structures nationales aux communautés hospitalières et, singulièrement, aux directeurs d’hôpitaux. Une forme de lien plus général devra être trouvée, par exemple sous la forme de la convention qui régit actuellement sa relation avec l’IGAS. La question de maintenir, ou non, un dispositif spécifique d’appui pour la psychiatrie et la santé mentale est également à trancher avec des avantages et des inconvénients dans les deux cas.
La MNASM a, selon nous, vocation à être/devenir/intégrer « une agence d’appui à l’innovation et au changement continu en psychiatrie et santé mentale », de plein exercice et de plein droit. Ce qui engage les coopérations fonctionnelles de la MNASM, différenciées selon les objectifs à atteindre, avec les autres agences, organismes, ou autres contributeurs souhaitables.

• l’adéquation des moyens aux résultats recherchés ;

Indépendamment de la cohésion de l’ensemble du dispositif d’appui, l’objectif d‘amélioration de la performance nécessite des choix en termes de moyens dédiés : ceux de la psychiatrie sont, relativement à ceux déployés pour le MCO et même pour les institutions sociales et médico-sociales depuis la création de l’ANESM, nettement plus faibles : cela tient probablement au fait qu’historiquement, le champ de la psychiatrie a toujours semblé extrêmement compliqué à comprendre et, a fortiori, à faire évoluer…. Or, les gains de performance sont potentiellement les mêmes, sinon plus élevés, que dans les autres secteurs de la santé. Sans comparer les différentes activités, dire que la psychiatrie est aussi un domaine à forte valeur potentielle ou ajoutée est déjà en soi un défi . La résistance au changement y est tout autant ancrée et probablement plus, voire bien plus que dans les autres secteurs d’activité. Comment peut-on traiter la question de l’évitement des hospitalisations psychiatriques non pertinentes, qui concernent un nombre de séjours, proportionnellement aussi important que dans les disciplines MCO, et certainement pour  des durées bien plus longues, ou celle relative à la réduction de l’emprise foncière des CHS, dont la taille ne correspond plus du tout aux besoins actuels de la prise en charge, et dont le poids, en termes de coût fixe, sur le budget d’exploitation peut être important, sans l’aide d’un dispositif national d’accompagnement continu de ces changements, solidement renforcé ?
 

Comment le renforce-t-on, et pour servir quels objectifs concrets de changement ? L’élargissement de l’équipe de la MNASM au secteur « médico-social », s’il produit finalement une acculturation positive dans la façon d’aborder les problèmes, ne peut à lui seul produire des effets significatifs de changement. Il en est de même de la participation pérenne et reconnue de représentants d’usagers et de familles pour faire évoluer les dispositifs, qui est tout autant indispensable. L’enrichissement de l’outil, en cours et à renforcer, ne peut avoir de sens et d’efficacité que dans le contexte, dix-huit ans après, d’une décision à prendre – ou pas – sur une légitimation nouvelle d’action et de structure.

Évoluer vers un modèle de soins tel que celui prôné par l’OMS, ou tout autre voisin s’en inspirant, sur la base d’un nombre limité d’objectifs cibles, requiert une impulsion que seul un débat préalable entre acteurs, bien préparé puis bien conduit, peut arriver à légitimer. La mise en oeuvre d’une politique renouvelée et continue pour la psychiatrie nécessitera ensuite un renforcement substantiel des forces d’appui pour accompagner localement ce changement, à partir d’un dispositif national. Sur la base de sa configuration actuelle, modeste et militante, la MNASM peut certainement faire plus, en devenant le creuset d’une mission d’appui à la hauteur des besoins, que les réponses apportées aux usagers, dans l’état actuel de notre dispositif de soins, nécessitent.