Evolution des dispositifs de soins en santé mentale, en France, en 2011 : propositions stratégiques pour des démarches possibles de changement. Episode 6

Certes, un changement des textes réglementant cette partie de l’organisation sanitaire par le vote d’une « grande » loi sanitaire semble, dans un premier temps, s’imposer comme l’outil naturel d’une telle réforme : la nécessité d’une telle assise est démocratiquement incontestable et politiquement d’une portée symbolique forte. Pour autant, les conséquences de la légitimité d’un tel choix stratégique méritent d’être bien pesées, car elles recèlent de multiples inconvénients que l’actualité de la production législative met en lumière, ce qui conduit à ne pas écarter simultanément d’autres possibilités plus empiriques.
Dans un texte récent, un psychiatre, parmi les plus anciens et donc les plus expérimentés, professait en substance qu’en psychiatrie « la loi tue la foi », et que c’était de foi et, faut-il ajouter, probablement bien chevillée au corps, dont les professionnels avaient le plus besoin pour faire un tel métier – plutôt que de loi. La difficulté de la profession psychiatrique est qu’elle exerce, souvent de façon déchirante, une fonction de soins et de régulation sociale, notamment par l’accueil des patients hospitalisés, désormais soignés, sous contrainte. Une loi restera toujours indispensable pour faire respecter un point d’équilibre entre les exigences contradictoires de la déontologie médicale, de la pratique soignante, de la protection des personnes – notamment des plus vulnérables - , du maintien de l’ordre public et du respect des libertés publiques.
A cet égard, les conditions de préparation, de vote, et de début d’exécution de la récente loi sur les soins sans consentement, illustrent bien la difficulté de l’approche législative : alors même que la loi précédente donnait lieu à des mises en œuvre très différentes d’un département à l’autre conduisant à des taux d’H.O et d’H.D.T très inégaux d’un lieu d’hospitalisation à l’autre , et que l’étude d’impact (Mai 2010) évoquait l’existence d’études complémentaires à venir sur ce thème dans quatre régions, on observe déjà les premiers signes d’une nouvelle variabilité dans l’application des dispositions nouvelle ; la confrontation des différences de fonction – et de culture -du monde judiciaire et du monde médical, puis l’antagonisme des contraintes matérielles de fonctionnement d’un tribunal et de celles de l’hôpital ne risquent-t-elle pas à nouveau, alors que le but initial était de renforcer le droit des usagers, de modifier insensiblement la portée du texte tant la diversité des « usages locaux » serait forte ?  Le risque est grand de constater ici une re-concentration des lieux d’hospitalisation sous contrainte pour tout un département, là des ruptures dans les flux de transport des malades alors que la logistique interne d’un hôpital est déjà complexe, ces multiples risques de dysfonctionnement se propageant peu à peu à toute une structure dont le directeur reste garant et responsable en dernier ressort de la bonne marche !
Cette contingence réelle des façons de penser l’organisation actuelle fait donc peser, sur l’application de la nouvelle loi, un risque de même nature que celui qui pesait sur la disposition antérieure.
A travers cet exemple et en le transposant au domaine plus général de la planification sanitaire en psychiatrie, l’alternative peut sembler la suivante : soit le futur texte, la « Grande Loi » pour la psychiatrie » reste trop général en fixant un nouveau cadre symbolique et idéologique et sera « interprété » sur le terrain au gré des contraintes et des « spécificités » locales, soit il précise les modalités concrètes du « nouveau fonctionnement », mais alors, avec corrélativement la production de textes complémentaires, de nature réglementaire, actualisant le régime  des autorisations d’activité, cela demandera naturellement un temps long d’adaptation au système, et réduira de ce fait la portée de régulation de la loi (alors que la formulation de demande de moyens supplémentaires sera, elle, immédiate.).
Plus largement, même si l’activité spécifique d’hospitalisation sous contrainte à laquelle se substitue et se rajoute désormais le soin sous contrainte était, en volume, relativement minoritaire dans le total de la production de soins- selon les rapports d’activité les plus récents - 12% environ des entrées annuelles - sa réorganisation va de toute façon retentir sur l’ensemble des admissions, sur les durées de séjour et sur les prises en charge ambulatoires ordinaires. En effet, quels que soient leur mode d’accès, les divers types de patientèle pris en charge doivent être désormais vus comme traités à l’intérieur d’un système dont les éléments de l’offre et les modalités de traitement sont interdépendants, ce qui interroge aussi sur les limites (ou les effets inattendus) d’une loi sur la psychiatrie. Ainsi, le passage de la notion d’hospitalisation à celle de soin sous contrainte va conduire à revisiter, de proche en proche beaucoup d’autres aspects juridiques comme celui du consentement aux soins, de la désignation d’une personne de confiance et de son rôle, celui de la liberté d’aller et venir, ou celui des obligations des soignants concernant les soins ambulatoires sous contrainte ; d’ailleurs certaines dispositions de la loi, qui semblent peu débattues, du moins jusqu’à présent, dans le monde des psychiatres n’annoncent elles pas, par elles même, des changements complets de système, par exemple l’obligation faite aux ARS de d’organiser un dispositif de réponse aux urgences psychiatriques ?
On voit donc que, pour s’atteler au chantier de la réforme de la psychiatrie, la voie législative, même si elle reste juridiquement nécessaire, est un parcours compliqué dans sa gestation, aléatoire dans son déroulement, et surtout lent et imprévisible dans ses résultats : la loi 180, votée en 1978 en Italie et confirmée vingt ans après, portée pourtant par une vision très claire du changement - la fermeture des hôpitaux psychiatriques -, a mis deux décennies pour être pleinement appliquée, et encore de façon très inégale selon les régions.
Cette prudence à l’égard des conséquences pratiques d’une loi supplémentaire s’explique également par l’existence toute récente de la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires. Ce cadre législatif nouveau doit trouver un terrain naturel d’application dans le domaine de la psychiatrie. Si l’esprit général du texte est de promouvoir la coordination des structures, d’impulser la politique de prévention, d’accroître la performance globale du dispositif de gouvernance, de coordonner les acteurs du sanitaire et ceux du social et  médico-social, il n’est pas permis de douter de la parfaite adaptation de ce texte à l’organisation de la psychiatrie. Ainsi le concept de Plan Régional de Santé est un outil potentiellement très adapté à la définition d’objectifs de santé publique, donc de santé mentale, au sein de territoires, notion spatiale par ailleurs familière pour ceux qui déploient leur action dans l’espace depuis des décennies.
Mais, outre l’incertitude sur la rapidité avec laquelle les acteurs vont s’approprier puis assimiler ces instruments, et cela vaut pour toutes les communautés travaillant à l’hôpital, le monde de la psychiatrie restera, plus que les autres, marqué par un sentiment de non reconnaissance de sa spécificité, de non traitement de son manque de moyens, et sur une impression globale très négative d’être « le parent pauvre » ou « l’enfant abandonné » de la politique de santé des pouvoirs publics.
Affirmer qu’il n’est sans doute pas judicieux de légiférer spécifiquement pour ce champ et prétendre que l’application de la loi générale à la psychiatrie santé mentale serait déjà un beau challenge ne règle pas, en effet, la question de ce que pourrait être « un plus grand dénominateur commun » dans le milieu professionnel, c'est-à-dire une philosophie du soin étayant une organisation de celui-ci, et redonnant du sens au travail auprès des personnes malades. La conviction exprimée est que la profession reste globalement à la recherche de repères, de balises, dont l’expression sous forme réglementaire n’est pas forcément la meilleure voie, pour (re)fonder les pratiques et redonner un certain élan aux équipes.
Le temps où le soin hospitalier était prodigué dans un vaste espace foncier parsemé de pavillons isolés et souvent fermés, situé loin des villes, semble de plus en plus révolu, surtout pour les jeunes professionnels, sans que n’apparaissent bien clairement de nouveaux « fondamentaux » possédant suffisamment de légitimité pour s’imposer dans les pratiques. Cette période de transition, que la recherche devrait davantage nourrir, doit dépasser, en l’intégrant, l’objectif légitime de sécurité pour aboutir à ce qui devrait être une nouvelle politique de santé mentale centrée autour de quelques choix stratégiques, même si elle n’est pas forcément présentée ainsi.
Ces principes, qui pourraient se situer à mi-chemin entre des recommandations de bonnes pratiques et des guidelines à l’anglo-saxonne, pourraient s’inspirer de ceux défendus depuis plusieurs années par l’OMS. Certains plans d’action régionaux pour la psychiatrie, en avaient fait, sous l’impulsion des chargés de psychiatrie  au sein des ARH, l’armature de leur stratégie.

A suivre: épisode 7
L'intérêt d'une démarche empirique