Dispositifs de soins en santé mentale

Evolution des dispositifs de soins en santé mentale, en France, en 2011: propositions stratégiques pour des démarches possibles de changement.

Episode 1

Privilégier une approche empirique

La présente contribution ne se situe pas dans le cadre d’une analyse de l’état de la psychiatrie région par région, établissement par établissement, pratique par pratique. Elle explore les stratégies possibles de changement, ce qui suppose admis que cet objectif est souhaitable. Cela ne signifie pas que l’état des lieux ne soit pas important ; on peut néanmoins postuler qu’il a été, au fil des années, de plus en plus largement exploré, donnant lieu chaque fois à de multiples textes, et non des moindres, dans la production documentaire sur les soins à l’hôpital ; ainsi tout récemment, les rapports d’É. Couty, celui du sénateur A. Milon ou plus récemment encore les fiches produites par les administrations dans le cadre du bilan du Plan psychiatrie et santé mentale de 2005- 2008 ou par les ARS dans le cadre de la préparation des Programmes Régionaux de Santé.

Evolution des dispositifs de soins en santé mentale, en France, en 2011 : propositions stratégiques pour des démarches possibles de changement. Episode 2

Episode 2

Le poids de l’histoire sur les territoires

Les conditions historiques de découpage ont conduit à des unités de base, les secteurs, qui restent, plusieurs décennies après leur création, et alors même que les circulaires concernant la préparation des SROS 3 précisaient que le secteur n’était  plus une référence géographique mais gardait seulement une dimension fonctionnelle, une réalité culturellement très vivace : ne dit on pas encore « politique de secteur » ou « c’est le secteur qui s’en occupe », comme si le mot symbolisait à lui seul, pour un espace donné, toute la politique de prise en charge ! Il est tout à fait illusoire de vouloir nier cette réalité culturelle qui imprègne globalement la vie des établissements et inspire massivement le comportement des professionnels. Il nous semble donc tout à fait vain de vouloir plaider exclusivement et idéologiquement pour une logique même légaliste de pôle et de territoire, qui ne peut que nourrir un dialogue de sourds avec les équipes.

Evolution des dispositifs de soins en santé mentale, en France, en 2011 : propositions stratégiques pour des démarches possibles de changement. Episode 3

Episode 3 

Les limites de l’évaluation des pratiques

Agir sur les pratiques

Agir sur les pratiques est une autre option pour faire évoluer le dispositif, à laquelle nous appelle tout le corpus législatif et réglementaire, notamment depuis 1996 : quatre raisons peuvent rendre, là aussi, dubitatif par rapport à ce choix :
Une analyse des référentiels existant en psychiatrie, par rapport à ceux que connaît le secteur MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique), montre le grand écart existant entres ces disciplines. La Haute Autorité de Santé (HAS) a produit globalement un très petit nombre de recommandations dans le champ de la psychiatrie, et celles qui sont disponibles (chambre d’isolement, admissions de patients en hospitalisation sous contrainte) ont peu d’impact global sur l’organisation générale. La HAS investit cependant, mais seulement depuis peu (janvier 2010), le domaine des indicateurs de qualité des pratiques soignantes pour la psychiatrie, notamment sur la thématique des conditions d’admission des patients et de la transmission des informations auprès des adresseurs. Mais, vu la taille de l’échantillon actuellement exploré (80 séjours pour 100 établissements dont seulement 9 CHS), et en dépit de la volonté affichée de généralisation, combler un tel retard dans le capital de connaissances va nécessiter des délais peu compatibles avec une volonté de progrès rapide et visible. Tout en saluant l’initiative et en se remémorant, néanmoins, les vives réactions produites, dans un passé récent  par certaines démarches analogues : troubles de la conduite chez l’enfant, évaluation des psychothérapies (CNRS 2002, 2005), on ne peut que douter de leur impact à l’horizon, maintenant tout proche, de la mise en place des Plans Régionaux de Santé par exemple.