LES PRINCIPES FONDATEURS
DES RÉSEAUX DE SOINS
En ce moment où le drame du sang contaminé met en lumière
les dysfonctionnements du système de santé français, commençons par dire
pourquoi des réseaux : avant tout parce que des cloisonnements
excessifs, l’individualisme et le grand nombre des professionnels de la
santé peuvent compromettre la prise en charge cohérente des patients, une
utilisation rationnelle des ressources et une prise en compte
satisfaisante des impératifs de la santé publique.
Le terme de réseau est emprunté à la théorie des
organisations et, dans le domaine sanitaire, c’est un mode d’organisation
qui met en relation des éléments indépendants les uns des autres avec deux
finalités : recueillir, traiter et diffuser une information destinée
à améliorer le niveau général de la santé d’une population ; répartir
et coordonner les rôles des professionnels, dans la prise en charge d’un
patient.
Quant aux réseaux de soins proprement dits, ils ont pour
objectif de mobiliser les ressources sanitaires sociales et autres sur un
territoire donné autour des besoins des personnes. Ils peuvent donc
associer des médecins libéraux et d’autres professionnels de santé à des
organismes à vocation sanitaire ou sociale (Art. L. 712-3-2, du code de la
santé publique).
Ils organisent un accès plus rationnel au système de
soins ainsi qu’une meilleure coordination dans cette prise en charge,
qu’il s’agisse de soins ou de prévention avec réhabilitation-réinsertion
(Art. L. 162-31-1 du code de la Sécurité Sociale).
Dès 1960, le programme d’organisation et d’équipement des
départements en matière de lutte contre les maladies mentales, présidant à
la mise en place de la sectorisation psychiatrique, se donnait pour
objectif " d’assurer pour tous les malades la continuité
indispensable entre le dépistage, le traitement sans hospitalisation quand
il est possible, les soins avec hospitalisation et enfin la surveillance
de post-cure ".
ÉDITORIAL
La Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale a voulu
faire le point sur la notion de plus en plus présente de réseaux.
En ouvrant le débat, elle a voulu également mettre en
avant les qualités prometteuses de cette formule d’avenir.
L’exposé de cette question montre la nécessité d’une
articulation avec la sectorisation psychiatrique publique et d’un
élargissement des pratiques professionnelles au contact de
l’enrichissement apporté par d’autres acteurs de terrain.
Le réseau veut être une organisation coordonnée de
personnes morales ou physiques, rationalisant le dispositif de l’offre,
dans un champ d’intervention déterminé à l’avance, avec un objectif
poursuivi très souvent de complémentarité, bénéficiant à un groupe
déterminé de malades.
La constitution des réseaux nécessite une adaptation des
savoirs et des savoir-faire, en termes de formation initiale et de
relations interpersonnelles.
Elle suppose aussi un réseau de Santé Mentale où, en
termes de structure, la CMP aurait vocation à devenir le lieu privilégié
des articulations entre le sanitaire et le social.
La connaissance et la reconnaissance de la spécificité
des acteurs de réseau impliqueront une capacité des intervenants à définir
leurs rapports et donc à faire vivre cet outil d’avenir.
C. BONAL
LE DÉVELOPPEMENT HISTORIQUE À TRAVERS LES ORDONNANCES, ARRÊTÉS,
DÉCRETS ET CIRCULAIRES
La loi du 31 juillet 1968 : Elle oblige
l’hôpital psychiatrique à s’associer avec les collectivités publiques ou
les personnes morales de droit privé, gestionnaires des établissements ou
service de prévention, de soins et de post-cure afin d’assurer la
coordination des actions de prévention, soins et post-cure, dans chaque
département.
L’arrêté du 14 mars 1972 : Il fixe les modalités
du règlement départemental de lutte contre les maladies mentales et
indique que " pour mieux répondre aux besoins de la population et
assurer la continuité des soins, de la prévention et de la post-cure, le
secteur doit comporter une équipe pluridisciplinaire placée sous la
responsabilité d’un médecin psychiatre chef de secteur ".
La circulaire (n° 431) du 14 mars 1972 : Elle
précise la composition de l’équipe de secteur : médecins, assistantes
sociales, psychologues, infirmiers, etc., et préconise la création de
réseaux spécialisés, notamment pour les malades alcooliques et
toxicomanes.
La circulaire (n° 443) du 16 mars 1972 : elle
décrit les articulations et maillons à mettre en place par les équipes de
secteur : psychiatrie adulte, protection maternelle et infantile,
santé scolaire, aide sociale à l’enfance, etc.
La circulaire (DGS-2030) du 12 décembre 1972 :
elle recommande vivement " la création de conseils de santé mentale
de secteur ".
La circulaire (DGS-891) du 9 mai 1974 : Elle revient
sur la nécessité de développer les liaisons, la concertation et la
coordination et insiste sur le rôle du conseil de santé mentale de secteur
" véritable creuset de la sectorisation " et " outil devant
pallier le risque pour les équipes de s’enfermer sur leur secteur
respectif ".
Ces conseils doivent " obliger chaque psychiatre
responsable de secteur, conseiller en hygiène mentale dans la communauté,
à établir des liaisons permanentes avec les médecins traitants
(généralistes ou spécialistes), avec les travailleurs sociaux, les
organismes de justice et de police, etc. ". La circulaire insiste sur
" la nécessité de procéder sans plus tarder à l’installation desdits
conseils, qu’il serait opportun de réunir plusieurs fois par an avec un
ordre du jour précis et concret ".
La circulaire DGS-892/MS1 du 9 mai 1974 qui est
relative à la sectorisation infanto-juvénile insiste sur la nécessité de
développer prioritairement la collaboration avec les pédiatres, les
généticiens, les services du PMI, les crèches, les services de pédiatrie,
les pédiatres privés, les services de santé scolaire.
L’instruction du 24 août 1981 recommande que pour la
psychiatrie infanto-juvénile et les adolescents, l’accent soit mis sur la
mobilité et la polyvalence de l’équipe médicale. Il y est recommandé de
créer des points de consultation en relation avec le dispositif de soins,
situés dans des lieux ouverts, non spécifiques et non thérapeutiques
(maisons de jeunes, etc.).
commentaires : On voit que l’organisation de
la sectorisation psychiatrique repose sur les notions de coordination, de
liaison, de concertation, de complémentarité, d’information, de
collaboration interprofessionnelle et interdisciplinaire, soit de
continuité de la prise en charge.
La circulaire n° 90-5 du 14 mars 1990 relative aux
orientations de la politique de santé mentale recommande une fois encore
aux secteurs de mettre en place des instances de coordination à un échelon
assez proche des préoccupations locales et largement ouvertes aux acteurs
de santé mentale, tels que les conseils de secteur.
Le rôle de ces conseils de santé mentale devrait
être :
u Etudier et
résoudre les problèmes d’articulation, de coordination et de coopération
entre les divers acteurs.
u Mobiliser les
complémentarités entre praticiens libéraux et les infrastructures
publiques ou associatives (sanitaire, sociale médico-sociale) en vue
d’orienter les malades.
u Produire les
informations et les propositions nécessaires aux travaux des conseils
départementaux de santé mentale et concrétiser sur le terrain les
recommandations de cette instance.
commentaires : On constate aujourd’hui que le
dialogue entre la psychiatrie, les acteurs du social et les usagers s’est
rarement développé à partir de la mise en place des conseils de santé
mentale. Les encouragements du législateur depuis vingt ans sont restés
lettre morte.
La loi du 30 juillet 1991 qui porte sur la réforme
hospitalière, donne la possibilité à tous les établissements de santé
" de participer en collaboration avec les médecins traitants et avec
les services sociaux et médico-sociaux à l’organisation de soins
coordonnés du domicile du malade et à des actions de coopération avec des
personnes de droit public et privé avec lesquelles ils peuvent figurer des
conventions d’intérêt public ou des groupements d’intérêt
économique ".
• Les réseaux de soins entrent dans le code de la
Sécurité sociale et dans le code de la Santé Publique le 24 avril 1996 par
deux ordonnances : l’ordonnance 96-345 relative à la maîtrise
médicalisée des dépenses de soins ; l’ordonnance 96-346 portant
réforme de l’hospitalisation publique et privée.
• Le terme " réseau de soins " recouvre la
dimension de prise en charge globale. Il y est fait mention de manière
explicite à la dimension de prévention et à l’accompagnement
médico-social, en plus de la thérapeutique stricto sensu.
• Dans les faits, la grande majorité des réseaux de soins
se sont constitués par adhésion aux propositions d’un promoteur
" fortement motivé ". Ensuite, ce sont les circonstances qui ont
dirigé les développements dans deux directions principales :
apporter une meilleure réponse à une pathologie complexe (ce sont
les réseaux mono-thématiques) : évolution rapide des connaissances,
déterminants issus de domaines très variés, trop variés pour être
appréhendés par un seul professionnel ; apporter une réponse à une
population complexe (ce sont les réseaux de population) : qui
présente diverses pathologies et des conditions de vie
contraignante : âge, précarité, alcool, drogue, etc. Ces situations
conduisent les professionnels à s’épauler, qu’ils soient dans un même
champ (spécialités médicales, publique et privée, para-médicaux) ou dans
d’autres champs (travailleurs sociaux, magistrats, enseignants, etc.).
• Le réseau peut être initié par un
médecin ou un non-médecin (ESCAD du Puy-de-Dôme initié par un infirmier
général, réseau de Montargis initié par la cellule RMI, réseaux
gérontologiques, nombreux, initiés par les services sociaux du Conseil
Général, etc.).
• Les réseaux qui perdurent sont ceux qui savent
organiser une complémentarité des divers professionnels concernés :
ils ne sont fondés ni sur une hiérarchie ni sur une concurrence, mais sont
centrés sur le patient, et non sur un établissement ou un
professionnel.
• La motivation n’est qu’exceptionnellement d’ordre
économique ; ce qui la fonde c’est la recherche d’une sécurité dans
un domaine où les connaissances d’un seul sont facilement prises en
défaut.
La motivation suivante est celle de la recherche d’un
enrichissement des pratiques.
• Les réseaux portent d’emblée leurs efforts vers les
formations professionnelles complémentaires.
LA TYPOLOGIE DES RÉSEAUX ACTUELS
1. Les réseaux inter-établissements
Ils correspondent strictement à l’ordonnance 96-346 (24
avril 1996). Ils sont peu nombreux, fixés par convention, ne nécessitent
aucune expérimentation, sont soumis à l’agrément du Directeur de l’ARH,
sont accréditables. Il s’agit de : urgence entre SAMU et
établissements, entre structures de prise en charge des urgences
périnatales, de réseaux télématiques, de réseaux spécialisés (CANFR) de
réseaux entre hôpitaux de niveaux différents pour la chirurgie ou la
formation continue, ou de réseaux de complémentarité d’établissements
public-privé (Loi de 1991).
2. Les réseaux thématiques purs
Ils sortent du cadre des ordonnances. Ce sont des réseaux
mono-thématiques de référence et de formation. Ils ont vocation de
transmettre un savoir ou un mode de traitement spécifique (lutte contre la
douleur, soins palliatifs, maladies rares, diabète non insulino-dépendant,
actions de périnatalité, actions psychiatriques s’attachant aux
rétablissements de maladies graves (VIH — VHC — Cancer, Drogues,
etc.).
Ces réseaux sont centrés surtout sur les professionnels,
mais viennent s’articuler aux réseaux de santé de proximité ou avec
d’autres réseaux spécialisés existants.
3. Les réseaux évoluant vers des réseaux de santé de
proximité
Il s’agit de la grande majorité des réseaux (plus de 1
000 aujourd’hui). Ils sont parfois anciens (15-20 ans), vivant au départ
de la prise en compte thérapeutique d’une pathologie complexe ou d’une
population complexe, ils passent de réseaux de soins mono-pathologiques à
des réseaux de santé de proximité.
• Ils sont initiés par : médecins hospitaliers ou de
ville, para-médicaux, pharmaciens, travailleurs sociaux, cellules RMI,
associations d’usagers.
• Ils sont souvent méconnus.
• Ils ne restent dynamiques qu’à travers une possibilité
d’adaptation permanente des réponses du réseau aux actions de la
population.
• Ils ont tous une attache avec l’hôpital, ce qui pose
des problèmes d’articulation et de financement conjoint ville-hôpital.
• Ils sont peu imaginatifs sur le plan économique :
jusqu’à l’ordonnance du 24 avril 1996, aucun de ces réseaux n’avait de but
économique. Leurs promoteurs n’ont jamais envisagé de mettre en cause le
financement actuel de la santé.
4. Les réseaux proposés par l’Art. L. 162-31-1 du code
de la Sécurité Sociale
et leurs fonctions
Une circulaire est actuellement en voie de publication,
émanant du ministère de l’Emploi et de la Solidarité, et du secrétariat
d’Etat à la Santé.
Il y s’agit de projets de réseaux qui vont bénéficier de
modalités de financement de la santé dérogatoires aux règles actuelles.
Ils font l’objet d’une expérimentation de trois ans, assortie d’une
évaluation médico-économique rigoureuse. Après examen par le conseil
d’orientation des filières et réseaux, qui devra émettre un avis, leur
expérimentation sera agréée par le ministre de la Santé.
Ils sont initiés par : les caisses
d’assurance-maladie, les mutuelles, les sociétés d’assurance, les
syndicats médicaux, ils doivent " inventer " en matière
d’innovation tarifaire, à partir des expériences…
LES LEÇONS DES RÉSEAUX EXISTANTS
Aujourd’hui, sur les quelques 2 000 réseaux qui se sont
déjà constitués depuis 1977, 1 200 subsistent.
Leur nombre suit actuellement une courbe exponentielle
qui fait penser que d’ici à cinq ans tout le dispositif de la santé
publique en sera pourvu.
• L’expérience montre qu’il faut trois ans à un réseau
pour intégrer la dimension de prévention à des prestations de soins. C’est
aussi le délai nécessaire pour que le réseau acquière une coordination
organisée.
Cette phase n’est dépassée que grâce à un soutien
ferme : établissement hospitalier, caisse d’assurance-maladie,
collectivité territoriale, DDASS, etc.
• Le principal moyen mis en œuvre par un réseau est le
partage d’informations entre professionnels : très vite des
protocoles sont établis mais il faut généralement cinq ans pour que les
outils de la communication débouchent sur un appel à la télématique.
commentaires : Internet et l’arrivée du réseau
santé-social vont sans doute accélérer cette étape, réflexion éthique à
l’appui.
• Aujourd’hui, moins d’un réseau sur cinq est doté d’une
charte qui définit les grands objectifs du réseau, ainsi que les droits et
devoirs de ses membres.
• C’est le développement du réseau et son ouverture vers
de nouveaux adhérents qui fait découvrir les besoins de la population
couverte et débouche sur une activité d’analyses épidémiologiques ou de
pratiques.
• Quand le nombre et les membres s’accroissent, le réseau
subit une double évolution :
La fonction de coordination médicale ou paramédicale pour
les patients ; une fonction de coordination des professionnels dans
leur exercice et dans leurs formations, fonction qui peut être assurée par
un médecin, un travailleur social, un paramédical, un administratif ;
une fonction d’animation stratégique, afin que ne se figent pas des
dysfonctionnements.
La mise en réseaux des professionnels de la Santé entre
eux et avec des professionnels du social oblige à clarifier les politiques
de chacun dans tous domaines : les pathologies, les patients et les
acteurs…
A - les pathologies
Ce sont celles qui par leur complexité justifie la
création du réseau : elles doivent donc être l’objet de la recherche
dans le cadre de règles scientifiquement fondées : bonne pratique,
conférence de consensus, etc. Et cela aussi bien en matière de diagnostic
et de bilan initial, de stratégies thérapeutiques que de protocoles de
prise en charge et d’accompagnement social.
B. les patients citoyens
• Ils doivent bénéficier d’une transparence de l’accès au
réseau vers un acteur ou un point de régulation et doivent être informés
dans ce but de la structure du réseau de l’aire géographique dans laquelle
ils vivent.
• Le dossier patient doit être conforme à un modèle
existant, ou faire l’objet d’une modélisation spécifique en respectant les
règles du code de déontologie de la loi " informatique et
libertés ".
• Des informations orales et écrites doivent circuler
dans le réseau pour servir à l’éducation du patient.
C - les acteurs de terrain ou d’institution
• La fonction de coordination et l’organisation
fondatrice du réseau : elle est vitale pour son développement. Elle
est consommatrice de temps, un temps non rémunéré par le paiement à
l’acte : dans le cas des réseaux VIH et toxicomanie, elle était déjà
le point de support principal de l’Etat par le financement des postes de
coordinateurs.
commentaires : C’est un aspect crucial dont
dépend l’avenir des réseaux. Il demande que soient mesurés les temps en
hommes nécessaires pour cette coordination dont dépendent étroitement la
gestion et le fonctionnement, et qui conditionne le financement.
• Les procédures de communication doivent être établies
en commun par les professionnels du réseau, ce qui conduit à une
amélioration des pratiques et de l’organisation des trajectoires du
patient. Ceci ne va pas sans l’organisation de formations complémentaires
diagnostiques et thérapeutiques, mais aussi transprofessionnelles, pour
répondre aux nécessités du travail en réseau.
commentaires : Des formateurs à ce travail en
réseau sont dès à présent disponibles.
- L’analyse des besoins et l’évaluation sont
également nécessaires. L’évaluation interne par un suivi de l’évolution
des objectifs permet de prendre du recul et d’accélérer l’évolution du
réseau. Une évaluation externe, moyens et résultats, est périodiquement
nécessaire à travers un certain nombre de critères. Cette dernière
démarche est exigible de tout réseau candidat au financement de
l’état.
commentaires : La méthode permettant cette
évaluation est actuellement mise au point par l’ANAES et sera diffusée
sous forme d’un guide.
CE QUE DOIT COMPORTER UN RÉSEAU
La circulaire, actuellement en cours de publication,
comporte une annexe 1 stipulant les conditions auxquelles un réseau pourra
prétendre à un financement de l’Etat.
Les spécifications prévues ne s’imposent pas toutes
simultanément, mais elles permettent de situer le stade de développement
du réseau et le minimum de garanties qu’il se donne pour répondre avec
efficacité à ses objectifs.
1. Un statut juridique
2. Des objectifs communs à ses membres
- Concourir à une prise en charge globale des
personnes
- Articuler les prises en charge médicales, sociales,
voire psychologiques
- Améliorer l’efficience de ces prises en charge et la
prévention des situations
à risque
- Améliorer la qualité de ces prises en charge par les
intervenants, en s’appuyant sur quelques indicateurs de résultats
soigneusement choisis
3. Champ du réseau
- Un seul thème fédérateur, plusieurs applications
possibles
- Territoire géographique fonction des moyens que le
réseau s’est donné pour communiquer (maximum actuel : un département
entier, après sept ans d’évolution)
- Analyser la concurrence éventuelle entre réseaux
voisins, travaillant dans le même champ, et ses conséquences favorables ou
défavorables sur la qualité des soins
4. Composition actuelle — Organisation interne
- Pluriprofessionnalité obligatoire (au moins trois
professions [médicale, paramédicale, sociale])
- Nombre de professionnels minimum à évaluer selon les
conditions locales, suffisant pour qu’ils ne constituent pas un alibi de
pluriprofessionnalité
- Engagement de qualité par la signature d’une charte
précisant les droits et devoirs des adhérents vis-à-vis des usagers et de
leurs partenaires, notamment en matière de lutte contre la douleur
5. Moyens que se donne le réseau
- Coordination structurée (au moins une personne à temps
partiel)
- Formation continue transprofessionnelle
- Sécurité des communications
interprofessionnelles
6. Cadre de communication (conventions,
participation, financement…) avec les institutions extérieures
(collectivités territoriales, assurance maladie, associations) : il
faut le support d’au moins une institution de poids local
important.
7. Financement
La sécurité du fonctionnement du réseau comme de son
insertion dans le tissu local exige un pluri-financement.
Si ce n’est pas le cas, il faut le susciter.
8. Place des usagers
Ils doivent être au centre des préoccupations du réseau,
sous des formes évolutives avec le temps :
- en tant que patients au début
- en tant qu’usagers sujets de droit ensuite
- en tant que partenaires enfin, dans la détermination
des besoins à combler et des stratégies pour y parvenir
9. Moyens mis en place pour le suivi et l’évaluation de
l’action du réseau
Sauf exception, l’évaluation est condition du financement
de l’Etat. Il est possible qu’il n’y en ait pas. Dans ce cas, il faut
mettre le réseau en rapport avec une structure de santé publique qui
puisse l’y aider (ORS, chaire de santé publique universitaire, DIM
hospitalier, CDES ou CRES, échelon régional du contrôle médical de la
Sécurité Sociale).
LES RÉSEAUX DE SOINS EN PSYCHIATRIE AUJOURD’HUI
1. L’émergence de nouveaux phénomènes
Depuis plusieurs années déjà, on constate l’émergence de
nouvelles questions :
â augmentation des
phénomènes d’exclusion d’une partie de la population confrontée à de
graves difficultés sociales, aussi bien en milieu urbain que dans le monde
rural,
â augmentation de la
population présentant des problèmes de souffrance psychique liés à des
situations de précarité ou d’exclusion,
â obligation, pour les
personnes qui travaillent, de développer leurs performances pour pouvoir
conserver leur emploi et éviter d’être écrasées par la " lutte des
places ",
â vieillissement d’une
partie de la population,
â augmentation du
nombre de mères gravement perturbées, élevant seules leurs jeunes enfants,
â augmentation des
phénomènes de violence chez les adolescents et les enfants de plus en plus
jeunes,
â augmentation des
problèmes de toxicomanie et d’autres conduites addictives,
â augmentation du
nombre des " cas limites ", les personnes présentant une
problématique à la frontière du sanitaire, du social et du judiciaire,
â importance du
phénomène du suicide,
â problème de
l’enfermement de certaines personnes dans les filières du champ du
handicap.
Ce sont les changements qui imposent aujourd’hui un
travail en réseau qui doit permettre le développement de partenariats et
créer les articulations entre le champ sanitaire et le champ
social.
commentaires : il est vrai que les équipes de
psychiatrie affirment souvent travailler en réseau depuis que le secteur
de psychiatrie existe. Malgré les pratiques développées, le plus souvent
par des assistants sociaux et d’autres professionnels comme les infirmiers
et les éducateurs en extra-hospitalier, les communications entre le
sanitaire et le social, restent, dans ce cadre, aléatoires.
2. Les deux modes d’intervention des réseaux en
psychiatrie
A - Le réseau autour du patient : il s’agit
d’un réseau de soins clinique, interpersonnel (s’organisant autour de la
relation soignant-soigné). Il s’inscrit le plus souvent dans une logique
de territoire. Cette intervention mobilise un engagement relationnel
personnalisé.
Cette pratique du réseau de soins autour du patient est à
la base de la psychiatrie infanto-juvénile de secteur, en lien étroit avec
les PMI, les écoles, les services d’éducation surveillée, la sauvegarde de
l’enfance, les établissements médico-sociaux, les parents, etc.
Elle est aussi à la base de l’activité des secteurs de
psychiatrie adulte, en lien avec les familles, les services sociaux des
Conseils généraux et des mairies, d’autres travailleurs sociaux de
services spécialisés, des secteurs du champ de l’hébergement, du logement,
du travail, des généralistes, etc.
B - Le réseau entre les acteurs et les
institutions : il s’agit ici de développer des stratégies, des
complémentarités, une concertation, une collaboration, une coordination,
la conception d’outils nouveaux, l’information, le partenariat. Ce travail
concerne tous les domaines : prévention, accès aux soins,
réadaptation, insertion… Ce travail est plus interinstitutionnel
qu’interprofessionnel. Il s’applique à une population cible, une
pathologie ou une technique d’intervention.
Le dispositif public de psychiatrie devrait jouer un rôle
de promoteur dans ce domaine, et la circulaire en voie de publication
devrait contribuer à cet effet.
Jusqu’à présent, ce travail s’est plutôt centré sur des
populations " captives " de la psychiatrie : enfants ou
adultes psychotiques. Plus rares sont les expériences concrètes de réseaux
construits autour de thématiques : souffrance psychique en situation
de précarité ou d’exclusion, conduites addictives, suicide, délinquance
avec troubles du comportement, etc.
commentaires :
â Ces différentes
formes d’intervention en réseau dépassent souvent rapidement les
frontières du secteur et ne peuvent prendre une dimension pertinente qu’en
devenant un travail intersectoriel, voire départemental.
â Les initiatives
débouchant sur un réel travail de réseau sont plutôt le fruit de l’action
militante de professionnels de la psychiatrie conjuguée à celle d’autres
intervenants du champ sanitaire et du champ social.
Dans cette perspective, il serait utile de développer la
formation initiale de tous les professionnels, dans ce domaine.
â La mise en œuvre
du réseau est souvent la conséquence de la conjonction des difficultés
rencontrées : gravité du problème, faiblesse des moyens de chacun,
augmentation de la demande, contraintes financières, opérations de
restructuration.
â L’investissement
en temps est toujours considérable et s’opère au détriment de l’action
individuelle ou traditionnelle. L’effet concret n’est pas immédiat.
â Le travail
nécessite que l’articulation des compétences se fasse dans le respect de
chacun des acteurs quelles que soient soit sa taille et son
importance.
â La circulaire
annoncée concernant les conditions d’agrément des réseaux (cf. ci-dessus)
permet un financement qui devrait apporter les éléments facilitant leur
pérennisation.
J. HOUVER
LE RÉSEAU : EXPOSÉ DES MOTIFS
1. L’évolution des besoins
Les besoins en matière de Santé Mentale se sont
considérablement modifiés ces dernières années :
- dans le champ des troubles mentaux proprement dits, par
la prise en charge de pathologies dites " légères " dont on
connaît aujourd’hui la fréquence (1 sujet sur 3 environ présentera un
trouble psychique), le coût direct (consommation de psychotropes,
consultations médicales et psychiatriques) et indirect (handicap
socioprofessionnel, absentéisme), les risques évolutifs, au premier rang
desquels la co-morbidité (principalement alcoolisme) et la chronicisation
des troubles.
- Dans la diversification de la demande liée à une
revendication sociale de bien-être psychique, fait de tous les pays
industrialisés. La psychiatrie est sollicitée pour répondre à des
situations qui, dans le champ médical ou le champ social, impliquent un
trouble psychique qui ne relève pas, à proprement parler, de la maladie
mentale mais davantage de la souffrance psychologique. La prise en charge
de cette souffrance psychologique, psychosomatique ou psycho-sociale est
fondamentale dans l’idée d’une prévention des troubles mentaux, cette
souffrance constituant un facteur de risque à l’émergence de tels
troubles.
L’augmentation des demandes et leur nature imposent
d’envisager une implication plus importante d’autres partenaires de santé
ou l’intervention d’autres acteurs de santé que les seuls psychiatres dans
la prise en charge des troubles psychiques, ce d’autant que le nombre de
psychiatres diminuera dans les années futures.
2. Des offres de soins cloisonnées
Or, l’offre de soins a répondu à cette demande par une
augmentation désordonnée de systèmes de soins coexistant sans réellement
collaborer autrement que par des " réseaux " fragmentés et
personnalisés entre partenaires de santé (médecins généralistes,
psychiatres libéraux, psychologues, travailleurs sociaux, psychiatres de
secteur, psychiatres hospitalo-universitaires, unités intersectorielles…).
Ainsi, les champs d’intervention se sont multipliés en se juxtaposant sans
s’associer dans une réelle politique de soins.
De multiples raisons expliquent cet état de fait. Nous ne
ferons que rappeler l’un des constats les plus souvent avancés en guise
d’explication : la fracture entre les acteurs de santé due à la
diversité des modèles théoriques et des pratiques de soins en découlant.
Ces oppositions ont pu induire des utilisations exclusives de certains
outils thérapeutiques au détriment d’autres, ayant pourtant fait la preuve
de leur efficacité, ainsi qu’au détriment de la nécessaire complémentarité
des approches dans la prise en charge des troubles psychiques.
Ces oppositions ont conduit à des insuffisances dans
l’acquisition des connaissances avec un repli sur des pratiques, trop
souvent érigées en dogme, et ont alimenté un manque de confiance entre les
professionnels de santé munis de compétences distinctes. Une meilleure
connaissance des données acquises pourrait seule permettre d’établir un
consensus pragmatique sur les " bonnes pratiques " en matière de
Santé Mentale.
En outre, l’existence de systèmes cloisonnés de soins a
conduit les différents professionnels de santé à penser qu’ils suivaient
des malades différents. En réalité, l’idée que les divers lieux de soins
correspondent à des malades différents qui définissent et légitiment ces
lieux de soins, paraît erronée. Au contraire, les données acquises sont
compatibles avec l’idée que l’ensemble des acteurs de santé voient les
mêmes malades mais à des temps différents de leur évolution. Les systèmes
de santé doivent donc être définis par le moment évolutif où ils prennent
en charge ces pathologies et les moyens spécifiques d’intervention qu’ils
ont ou qu’ils devraient avoir à leur disposition. Cette idée rejoint celle
de " parcours évolutif des malades " qui seule permettrait
d’établir leur " parcours thérapeutique " sous la forme
d’intervention de soins gradués.
3. Lever les obstacles
Les conséquences de cette multiplication de systèmes de
réponse cloisonnés sont considérables :
En matière de qualité de soins : les intervenants
ont été conduits, dans une attitude non pas de complémentarité mais de
compétition, à pratiquer une " psychiatrie généraliste " peu
spécialisée, sans compétence spécifique, organisée en réseaux de soins
limités et eux-mêmes cloisonnés, excluant une partie des partenaires de
santé.
En matière d’accès aux soins : la disparité des
systèmes et des pratiques rend l’accès aux soins incertain et même
inquiétant pour la population. Elle alimente les réserves à l’égard de la
discipline psychiatrique et contribue à la mauvaise image de cette
discipline. Cette difficulté d’accès aux soins s’exprime par un recours de
plus en plus important aux services d’urgence qui voient leur mission
s’orienter vers une mission de consultations. Elle engendre également un
retard à l’accès aux soins les plus appropriés.
Une simple information de la population ne suffira pas à
améliorer l’accès aux soins. Seule une réorganisation des systèmes de
soins permettra d’offrir une plus grande lisibilité du système à la
population.
En matière budgétaire, l’opposition entre une psychiatrie
de secteur dont l’objectif (de prévention, de diagnostic, de traitement et
de suivi de l’ensemble des patients atteints de troubles psychiques) ne
peut être rempli, et une psychiatrie davantage centrée sur les partenaires
libéraux, conduit les pouvoirs publics à financer deux systèmes de soins
antinomiques. En outre, les économies réalisées essentiellement du fait
des réductions de lits d’hospitalisation complète, au profit de structures
dites " alternatives à l’hospitalisation ", ne se sont pas
accompagnées des économies attendues ni de la réorganisation et de
l’ouverture nécessaire à une plus grande qualité des soins.
Seul un projet médical cohérent, fondé sur des pratiques
pragmatiques et consensuelles, est susceptible de légitimer les
restrictions budgétaires et de permettre une telle réorganisation de la
politique des soins. Le réseau devrait donc poursuivre un tel objectif.
Dans le secteur libéral, une réduction du nomadisme médical peut
légitimement être attendue dans un réseau ainsi organisé.
Enfin, l’évaluation des coûts et des besoins est quasi
exclusivement centrée sur l’activité hospitalière. Si cette évaluation des
coûts " hospitalo-centrée " peut être légitime (coût direct plus
important des structures par rapport aux consultations ou à la
consommation des psychotropes), elle sous-estime l’importance des coûts
indirects et surtout, elle s’accompagne d’une évaluation en miroir des
moyens qui en découlent. Cette équivalence induit des effets pervers
considérables. En effet, elle tend à privilégier, pour les moyens alloués,
l’activité développée dans les structures au détriment de l’activité
orientée vers un suivi ambulatoire, seul pourtant susceptible de réduire
efficacement le nombre et la durée des hospitalisations. Or, la méthode
" hospitalo-centrée " d’évaluation conduit les praticiens
hospitaliers à préférer des hospitalisations qui pourraient être évitées
ou raccourcies à d’autres réponses, plus coûteuses en activité
(consultations rapprochées, travail avec la famille, prise en compte de
l’environnement socio-professionnel…) mais peu valorisées en termes
d’évaluation des moyens.
Le réseau devrait donc recentrer résolument les prises en
charge vers l’ambulatoire. Les besoins, pour assurer des soins de qualité,
semblent en effet nécessiter essentiellement des moyens en personnel aux
compétences diversifiées, plutôt qu’une multiplication des
structures.
En matière d’évaluation : une évaluation très
rigoureuse des pratiques de soins est aujourd’hui indispensable pour
valider le système de soins proposé. Le réseau doit réfléchir aux
indicateurs les plus pertinents, permettant d’évaluer l’efficacité et la
qualité des soins offerts aux usagers.
Une des règles importantes des " bonnes
pratiques " en matière de prise en charge de patients atteints de
troubles psychiques se résume dans la réponse à la question " quelle
amélioration peut-on légitimement attendre pour ce patient donné, à ce
moment donné de son évolution et quels sont les moyens à mettre en œuvre
pour y parvenir ? " Cette règle qui implique de fixer des
objectifs de soins est la première étape, nécessaire de l’évaluation des
pratiques. Ainsi, cette évaluation ne correspond pas seulement à une règle
d’économie de moyens, mais sous-tend de s’interroger sur nos pratiques et
d’en permettre la validation. L’évaluation des soins comprend une attitude
de validation de nos pratiques, c’est-à-dire de mise en question de
celles-ci. Ainsi, une hospitalisation de longue durée peut être nécessaire
pour un patient donné, à un moment donné de son parcours évolutif.
L’indicateur " Durée Moyenne de Séjour " ne rend pas compte de
cette nécessité. D’autres indicateurs devraient permettre de témoigner de
la pertinence d’une telle pratique. Un autre exemple introduit le problème
des rapports entre le sanitaire et le social. L’hôpital constitue trop
souvent une " mauvaise " solution d’hébergement pour des
patients ne nécessitant plus une hospitalisation en psychiatrie. Des
moyens devraient être mis à la disposition du réseau pour innover en
matière de solutions de maintien à domicile ou de lieux d’hébergement.
L’ensemble de nos pratiques devrait reposer sur des
objectifs de soins clairement argumentés et explicites, et de ce fait
évaluables. Cette évaluation permettrait seule de les légitimer.
M.-C. HARDY-BAYLÉ
(Centre Hospitalier de Versailles
Service Hospitalier Universitaire de Psychiatrie)
26èmes Journées TNH — 8 et 9 juin 1999
Colloque sur le thème
mieux articuler le sanitaire et le médico-social
en
psychiatrie :
pourquoi et comment ?
NOVOTEL
Paris Porte de Bagnolet
1, avenue de la République — 93177 bagnolet
Métro Galliéni
Ces journées, élaborées en partenariat avec la Mission Nationale
d’Appui en Santé Mentale ont pour objectif de :
• poser clairement la problématique des patients hospitalisés et
stabilisés qui demeurent dépendants d’une réponse institutionnelle,
• proposer des " solutions " à travers une articulation
indispensable entre le sanitaire et le médico-social,
• offrir des outils adaptés et gradués aux handicaps dans les réponses
proposées aux usagers,
• proposer une trajectoire individualisée d’insertion aux usagers et
transmettre un savoir-faire nouveau aux professionnels, malgré les
résistances au changement.
PROGRAMME
Mardi 8 Juin 1999
- Conférence inaugurale par Monsieur le Professeur A. Lazarus
Le matin : LES ENJEUX
- La place du médico-social
dans le dispositif de Santé Mentale
Jean-François Bauduret, Chargé de Mission auprès du Directeur de
l’Action Sociale
- La recherche des inadéquations et ses conséquences en termes
d’organisation dans la filière de soins
Dr Gérard Massé, Responsable Mission Nationale d’Appui en Santé
Mentale, CH Sainte-Anne
- Les résistances respectives du secteur sanitaire et du secteur du
médico-social
Marcel Jaeger, Directeur de l’Ecole d’éducateurs spécialisés de
Buc
- La place de l’usager dans le dispositif de Santé Mentale
Henri Lachaussée, Président UNAFAM, Union Nationale des Amis et des
Familles des Malades Mentaux
- Les structures médico-sociales en psychiatrie : le choix entre
structures et besoins et ses conséquences sur la politique de
secteur.
P. Mordelet, Directeur de l’EPS de Maison Blanche.
- Déjeuner sur place
Après-midi : LES EXPÉRIENCES
- Restitution de l’enquête sur les maisons d’accueil spécialisées (MAS)
et les foyers à double tarification (FDT) menées par le CHS de
Rouffach ; exposé des résultats du questionnaire transmis aux CH sur
l’articulation sanitaire et médico-sociale, par la Mission Nationale
d’Appui en Santé Mentale.
Pierre Wessner, Directeur CHS Rouffach
Claudine Rousset, Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale
- La place des MAS et FDT en France : historique, culture,
projets
René Clouet, Directeur CREAI, Centre Régional de l’Enfance et de
l’Adolescence inadaptées Pays-de-Loire
- La composante soignante dans les structures médico-sociales
Dr Patrice Perrin, Médecin Généraliste, MAS de Bassens
Dr Jean-Marc Ponsin, Médecin psychiatre, MAS de Lommelet
- Cas concret de redéploiement de structure sanitaire vers le
médico-social : le cas d’une MAS
Daniel Brandého, Directeur Maison d’Accueil Spécialisée de Saint-Jean
de Bonnefonds
Jean-Paul Segade, Directeur CHS Le Vinatier
- Cas concret de redéploiement de structure sanitaire vers le
médico-social : le cas d’un CAT
Patrick Rodriguez, Directeur Général Association Audoise Sociale et
Médicale de Limoux
Serge Adam, Directeur Etablissement départemental de Santé Mentale de
la Mayenne
- Questions et débat
Mercredi 9 juin 1999
ATELIERS PRATIQUES
Matin :
Atelier A : Analyse d’un processus de redéploiement
Daniel Brandého, Directeur Maison d’Accueil Spécialisée de Saint-Jean
de Bonnefonds
Atelier B : Les nouveaux métiers du social et du
médico-social
Marcel Jaeger, Directeur de l’Ecole d’éducateurs spécialisés de Buc, B.
Garro, Sous-Directeur de la Direction de l’Action Sociale, Michel Simart,
Directeur Département Stratégies Hospitalières et Ressources Humaines,
CNEH
Atelier C : Inadéquation des structures ou des
patients ?
Jean-François Bauduret, Chargé de Mission auprès du Directeur de
l’Action Sociale
Dr Eric Chomette, Médecin en Santé Publique, consultant
CNEH
Atelier D : Quels financements pour les structures
médico-sociales ? Assurance-Maladie, Aide sociale de l’Etat, aide
sociale du Conseil Général
Michel Massat, Directeur de l’Action Sociale du département des
Yvelines
Jean-Luc Chassaniol, Directeur Général du CNEH
Atelier E : La formation dans les structures
médico-sociales : pour un projet innovant
Francis Latil, Infirmier Général, CH Valvert à Marseille
Martine Gautier, Responsable du Département Formation, CNEH
Déjeuner sur place
LES PERSPECTIVES
Après-midi :
- Restitution des ateliers
Daniel Brandého, Jean-François Bauduret, Marcel Jaeger, Francis Latil,
Michel Massat, B. Garro
- Débat avec la salle
- Le partenariat du CHS Charles Perrens de Bordeaux et d’une
ADAPEI :
une collaboration originale
Chantal Savin, Directeur de la Stratégie, CHS Charles Perrens
Christian Tablasco, Directeur ADAPEI Gironde
- Une expérience de mutation d’un établissement de soins
généraux : l’expérience du CH de Plaisir Grignon
Mme Morin, Directeur CH Beaumont-sur-Oise
- L’évolution de la prise en charge des personnes handicapées
mentales
Gérard Zribi, Directeur Général AFASER
Clôture des journées : le concept de soins de la réadaptation
a-t-il un sens ?
Dr Clément Bonnet, Psychiatre, Président de la Fédération Croix
Marine
Frais d’inscription pour les deux journées
Membre adhérent CNEH 2 750 F (restauration comprise)
Non-adhérent 2 950 F (restauration comprise)
Inscriptions : Véronique DOUVILLE
CNEH : 9, rue Antoine Chantin — 75014 PARIS
Tél. 01 40 44 15 15 — Fax : 01 40 44 82 34
Règlement par chèque bancaire ou par virement à l’ordre du CNEH
(Organisme dispensateur de formation n° 11752625175)
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