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SOINS DE QUALITÉ
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MAÎTRISE DES DÉPENSES ?
Un principe sous-tend l'ensemble des textes
des ordonnances : l'amélioration continue du dispositif et des prestations
de soins apportées aux malades est non seulement compatible mais découle
d'une meilleure maîtrise des dépenses de santé.
Les textes touchent l'ensemble du monde hospitalier même s'ils ne
visent pas directement la santé mentale. Ainsi en est-il des passages
concernant la maîtrise médicalisée des dépenses de soins pour tous les
médecins et tous les assurés sociaux. Ainsi en est-il de la notion de
"juste soin" et de l'obligation faite aux médecins de mieux connaître et
de mieux évaluer leur pratique à travers entre autres des références
médicales couvrant plus largement ces mêmes pratiques appliquées à terme à
toutes les prestations offertes qui doivent faire évoluer la vie
quotidienne des services. Ainsi en est-il de la mise à disposition
d'outils nouveaux aux généralistes comme les carnets de santé,
l'informatisation avec ses banques de données et ses logiciels d'aide à la
prescription, la formation médicale continue qui doit faciliter l'accès
aux connaissances nouvelles et aux évolutions techniques; tous ces outils
ouvrant sur une mobilisation accrue des professionnels de la santé. Ainsi
en est-il enfin de l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation de
la Santé (ANAES), agence indépendante qui élaborera les références
médicales opposables et accréditera les services ou les établissements
hospitaliers.
Ces dispositions s'appuient sur quelques grands principes :
Ces principes expliquent les deux grands soucis qui animent les
ordonnances :
Un souci de responsabilisation des acteurs
Il s'exprime notamment par des contrats d'objectifs externes aux
établissements et internes entre les principaux partenaires
institutionnels. Les contrats d'objectifs externes seront conclus dans une
perspective pluriannuelle permettant une meilleure adaptation aux
évolutions nécessaires. C'est l'ensemble de l'établissement qui est amené
à se mobiliser autour du directeur et du président de la commission
médicale d'établissement en s'appuyant sur le projet médical, le projet de
soins infirmiers, les projets de services et le projet d'établissement.
Un souci d'insertion des établissements dans leur environnement. Ce
qui doit conduire tous les établissements à développer des actions de
coopération.
La psychiatrie aura alors à faire preuve de son caractère
multipartenarial, d'une grande capacité d'intervention, ceci à chaque
sollicitation, mais également à fin de s'organiser elle-même de manière
globale, dépassant les barrières et les clivages traditionnels (ex :
généralistes/hospitaliers) pour permettre d'assurer des prises en charge
plus globales, en relais dans la continuité thérapeutique, tout en évitant
les redondances des actes entre les professionnels.
Cette coopération sera intégrée dans les contrats d'objectifs des
établissements qui prendront en compte dans les financements ce type
d'actions nouvelles.
Ch. Bonal *
EDITORIAL
S'APPROPRIER LES ORDONNANCES
L'adoption des ordonnances et la mise en œuvre de
la réforme hospitalière suscitent des inquiétudes qui s'expriment
fréquemment par un discours sur les moyens (revendication de moyens
supplémentaires, crainte de perdre ses moyens...). Ces inquiétudes
traduisent une attitude défensive à l'égard des évolutions qu'impriment
ces textes dans le domaine de la psychiatrie publique.
En fait, les ordonnances confortent les
orientations de la psychiatrie publique. D'une part, la psychiatrie
publique dispose d'une politique claire et constamment réaffirmée : les
principes du secteur, tant dans ses missions que dans ses modalités
d'organisation demeurent pertinents. Les ordonnances consacrent, d'autre
part, les principales avancées conceptuelles du secteur : les notions de
réseau et de complémentarité de l'offre de soins sont bien les objectifs
vers lesquels tend, en principe, la politique du secteur.
Ces nouveaux textes n'amènent donc pas une remise
en cause des orientations existantes, mais en revanche, ils enrichissent
le système de soins de modalités inédites de régulation. La nécessité de
poursuivre l'aménagement de l'offre de soins étant acquise, l'introduction
de nouveaux modes de régulation permettra d'en accélérer les
évolutions.
Ainsi, à côté du processus de planification, qui
fut jusqu'à présent l'unique mode de régulation, sont introduits
l'accréditation et la contractualisation qui sont deux outils de
régulation dynamiques laissant la place à la concertation et à la
négociation. On voit, en outre, émerger dans les ordonnances, aux côtés
des responsabilités médicales, paramédicales et administratives, une
participation des usagers. Leurs interrogations sur l'application du
principe du libre choix du médecin, sur les conditions de
l'hospitalisation, sur la qualité des soins tendront à l'institution dans
son ensemble un miroir qui pourra contribuer à promouvoir le
changement.
Périlleuse pour les uns, timide pour les autres,
cette réforme dresse pour l'ensemble des acteurs du système de soins un
cadre d'arbitrages au sein duquel tous les intérêts pourront être entendus
et valorisés. Il est donc urgent que les ordonnances fassent l'objet d'une
appropriation par chaque protagoniste du système de soins. C'est à cette
seule condition que se produira l'accélération du changement en
psychiatrie, et l'évolution dans chaque établissement.
Laurence Lefèvre
AGENCES RÉGIONALES ET SERVICES DÉCONCENTRÉS
La création dans chaque région d'une agence
régionale de l'hospitalisation apporte un changement significatif des
missions des services déconcentrés de l'état et permettra de constituer
une autorité de décision unique compétente tant pour l'hospitalisation
publique que pour l'hospitalisation privée.
L'agence reprend à son compte des missions confiées aux DRASS et aux
CRAM, en matière de planification (pour arrêter la carte sanitaire et les
schémas régionaux désormais opposables dans leur intégralité),
d'allocation de ressources (pour fixer les budgets) pour conclure des
contrats d'objectifs (très liés à l'allocation de moyens) et pour intégrer
les établissements dans des actions de coopération (réseaux,
communauté...).
L'esprit des ordonnances voulant installer une rationalisation et une
clarification du dispositif existant, les dispositifs de la loi
hospitalière du 31 juillet 1991 ne sont pas abrogés. L'article L 712-5 du
Code de Santé Publique définissant le rôle des schémas départementaux, des
conseils départementaux de santé mentale est maintenu. Les deux niveaux de
planification auront à collaborer très étroitement, les schémas
départementaux semblant devoir plus particulièrement s'orienter et
approfondir leur articulation avec les secteurs sociaux et médico-sociaux.
Les structures, non planifiées, devront à ce niveau être particulièrement
bien répertoriées et leur rôle bien défini.
Les missions de santé publique, concertées par les services
déconcentrés auront
également à mieux intégrer la santé mentale,
discipline assez mal cernée en termes
surtout de prévention, mais
aussi de réadaptation et de réinsertion.
Enfin, il semble utile de rappeler que cette réforme d'une manière très
générale prend place dans une logique de recomposition de l'Etat. Des
projets de recomposition de plusieurs services déconcentrés de différents
ministères verront-ils le jour, amenant différentes cultures à se féconder
mutuellement tout en évitant doublons et contradictions ? L'avenir semble,
à ce niveau, militer pour un abord global des populations très proche de
l'esprit de la santé mentale.
Christian Bonal *
LIBRE OPINION
POUR UN "SOMMET STRATÉGIQUE"
En ce début d'année, dans un contexte marqué par de plus fortes
contraintes budgétaires et la mise en œuvre de l'ordonnance portant
réforme de l'hospitalisation, l'amélioration du management des
établissements et notamment de son "sommet stratégique" devient
indispensable.
Ce thème de réflexion n'est pas nouveau, il a été initié par M.
Cremadez dès 1992 mais son application concrète est restée à un niveau
embryonnaire.
La mise en place d'un "comité stratégique" ou "directoire" est
aujourd'hui une ardente obligation afin d'impliquer au plus haut niveau
les différents acteurs dans un processus de changement.
L'enjeu est d'importance si l'on se réfère aux orientations
gouvernementales :
Il s'agirait de mettre en place une dynamique globale et collective
faisant appel à la compétence et à l'expertise des trois groupes d'acteurs
qui composent l'organisation des EPS : la direction, les praticiens
hospitaliers et le service de soins infirmiers.
Leur positionnement institutionnel les place au premier rang des
acteurs du changement en psychiatrie.
Cette dynamique interprofessionnelle a fait ses preuves d'efficacité
notamment dans la production des travaux de la Mission nationale d'appui
en santé mentale.
Elle sera à l'œuvre dans l'avenir par la constitution de groupes de
visiteurs lors de la procédure d'accréditation.
Le comité stratégique institué et présidé par le directeur de l'EPS
regrouperait outre celui-ci le président de la CME, le responsable du DIM
et le directeur du SSI.
Proposition utopique ? Gérard Masse, dans l'introduction de son
rapport, notait que "la psychiatrie avait autant à craindre d'elle-même
que des autres...".
Travailler ensemble dans une responsabilité différenciée et partagée ?
Relevons le défi !
J.J. Moitié *
CHG-CHS
Les relations avec l'hôpital général
La Mission nationale d'appui anime un groupe
de travail dont l'objet est de proposer aux établissements à la recherche
de complémentarité quelques idées à explorer avant la signature de l'acte
de mariage. Ce viatique n'a pas l'ambition de produire des systèmes
méthodologiques directement applicables. Chaque situation est originale et
les solutions à lui apporter doivent être du même tonneau. En revanche, il
est apparu utile, à la lumière des cas rencontrés, de proposer aux
tutelles et aux établissements une liste de situations qui pourraient
entraîner des difficultés faute de n'avoir pas été analysées, sinon
traitées, a priori, avant de sceller l'accord de coopération.
Les orientations nationales en santé mentale incitent à réaliser des
articulations fonctionnelles entre les hôpitaux généraux et les
établissements spécialisés. Elles peuvent prendre des formes directes
allant de la mise à disposition de personnels psychiatriques dans les
services d'urgence, jusqu'à l'hypothèse la plus lourde, un projet de
fusion d'établissements. Les concrétisations parfois s'avèrent difficiles.
Ces difficultés tiennent pour l'essentiel au cloisonnement des deux
domaines qui ont évolué dans une culture et des modes de fonctionnement
différents.
Les CHG, pour la majorité, ont pris conscience du poids de la
psychiatrie et des prises en charge psychologiques qui, faute d'être
organisées, embolisent le flux de leur clientèle. Aussi, souvent sont-ils
demandeurs de façon empirique de prestations à la carte :
Coopération économique oucomplé-mentarité médicale ?
Pour plus de commodité, on peut séparer les deux définitions. La
première répond à une logique d'optimisation de moyens non médicaux
(blanchisserie, cuisine, garage, achats...) mais aussi par exemple
formation. La seconde toujours par convention, s'appliquera alors à
l'organisation des soins. Elle est donc articulée autour du malade dans
une recherche d'optimisation, cette fois, de la réponse médicale. Elle
n'exclut d'ailleurs pas l'économie des moyens, la dichotomie n'est pas
réelle : elle permet simplement de préciser les enjeux. Par ailleurs,
certaines activités sont communes aux deux, comme le partage d'une
pharmacie hospitalière, la collaboration des DIM ou des CLIN qui se
situent entre coopération et complémentarité.
Quelles peuvent être les formes de partenariat ?
On se contentera ici de les citer :
1. La convention
La convention générale qui est l'affichage d'une politique générale
commune des deux établissements dans le cadre du partenariat.
Les conventions particulières - plus évolutives - définies pour chaque
domaine d'application avec, cette fois, les modalités pratiques.
2. Les GIE et GIP, mais ils ne peuvent
recevoir une autorisation d'activité de soins.
3. Les groupements de coopération qui ne
peuvent non plus recevoir cette autorisation et qui sont exclusivement
réservés aux articulations avec les structures privées.
4. L'association, mais elle suppose un
transfert du secteur public vers le privé.
5. Le syndicat hospitalier qui par une
dérive de sa destination originale a été surtout utilisé pour des
solutions logistiques. Cette formule considérée à tort ou à raison, comme
étant lourde est destinée à des opérations d'envergure.
6. Enfin la fusion, forme ultime de
coopération, mais qui gagne souvent à passer par des stades intermédiaires
(convention, syndicat).
Deux exemples de convention
Deux exemples de convention sont ici proposés par le groupe de travail
(1) :
Partant d'hypothèses d'école, elles supposent des choix qui restent
affaire d'appréciation en fonction des paramètres locaux.
Ainsi le mode intersectoriel a été préféré pour "l'armement"
psychiatrique des
urgences. De même, le principe d'une prestation
réciproque entre le CHG et le CHS est admis : l'un a une obligation
d'accueil, y compris au plan psychiatrique; l'autre une obligation
territoriale qui inclut l'hôpital général du domaine. Il ne s'agit donc
pas d'une mission nouvelle mais d'une adaptation du mode opératoire qui se
déplace vers une porte d'entrée et un site insuffisamment couverts.
Dans cette optique, on admet que le principe du cofinancement d'une
mission commune est la règle, les niveaux respectifs de contribution étant
en revanche affaire d'appréciation et fonction des situations locales.
Quel que soit le dispositif retenu et les textes qui l'encadrent, ils
resteront un
artifice si la volonté de coopération n'est pas réelle.
Elle peut ne pas être spontanée, aussi convient-il de la développer par le
truchement d'un mécanisme de concertation et d'analyse qui devra faire
évoluer les applications. Les propositions qui suivent sont amplement
basées sur ce postulat.
(1) Marie-José Cabanel, Jacques Collet, René Drivet,
Laurence Nart, Françoise Petoin, Laurent Tesson, Gilles Vidon.
PROJET DE CONVENTION GÉNÉRALE
1. CADRE GÉNÉRAL
Conformément aux orientations nationales telles que les a définies la
circulaire du 14 mars 1990, les deux établissements sont convenus de
rechercher une réponse commune aux demandes de la santé mentale qui
ressortissent aux activités de leurs secteurs de compétence dans le souci
d'une amélioration de l'accès aux soins et d'une meilleure offre. Cette
complémentarité médicale n'est pas exclusive d'une coopération plus large
touchant aux domaines de services logistiques, techniques, administratifs,
financiers ou relevant d'une gestion du personnel.
2. LE MODE D'ÉLABORATION
Les formes et les limites de cette coopération qui évolueront dans le
respect des projets d'établissements respectifs, ne sont pas définies a
priori. Elles seront proposées par une commission paritaire de
complémentarité qui aura pour mission :
* de détecter les domaines souhaitables de la coopération
* d'évaluer leur pertinence et leur faisabilité à travers un travail de
consultations
* de proposer aux chefs d'établissements des projets à soumettre aux
instances respectives.
La composition des membres permanents de cette commission, par
établissement, sera la suivante (1) :
* un membre de l'équipe de direction chargé plus particulièrement des
projets d'établissement,
* un ou deux praticiens hospitaliers désignés par la CME,
* un cadre infirmier désigné par la commission des soins infirmiers,
* un responsable des services techniques ou logistiques.
Elle pourra, être élargie de façon ponctuelle, on fonction des dossiers
traités, à des compétences spécifiques.
3. LES MODALITÉS D'EXÉCUTION
La montée en charge de cette coopération, par principe évolutive,
pourra faire l'objet de conventions particulières techniques par domaine
d'activité.
Dans la phase d'application provisoire ou définitive, d'une ou de
plusieurs conventions particulières, la commission de complémentarité
pourra être saisie, de façon permanente pour tout ajustement ou
l'instruction d'une demande d'arbitrage.
(1) Il s'agit là, bien entendu, d'une proposition que chaque
établissement évaluera en fonction de sa propre démarche. Toutefois, il ne
serait peut-être pas pertinent d'introduire dans ce groupe permanent de
travail, des éléments qui pourraient induire des rapports de force : chefs
d'établissements, présidents de CME, ces derniers n'intervenant que dans
les étapes de validation a priori et a posteriori.
Dans ce cadre, les travaux de la commission seront transmis aux chefs
d'établissements pour la saisine éventuelle des instances. Les projets de
coopération d'une certaine ampleur pourront servir de base à la
proposition de contrats d'objectifs multipartites tels qu'ils sont
inscrits dans la loi hospitalière du 31 juillet 1991.
GUIDE POUR UN PROJET DE CONVENTION PARTICULIERE
- Vu les projets d'établissement
- du centre hospitalier X
- du centre hospitalier Y
approuvés respectivement
le ...
le ...
par le préfet du département Z
Vu les délibérations des conseils d'administration
- du centre hospitalier spécialisé X en date du
- du centre hospitalier Y en date du
Vu le cadre de coopération définie par la convention générale signée
entre les deux établissements en date du
La convention particulière provisoire
suivante a pour objet d'en
préciser les modalités d'application pour une période d'ajustement d'un
an.
1. CADRE GÉNÉRAL
La présente convention doit permettre de définir et d'adapter les
modalités d'une
activité médicale commune entre les deux
établissements :
* la prise en charge psychiatrique et l'orientation des patients
accueillis au service d'urgence de l'hôpital général ;
* la psychiatrie de liaison.
La mise en place de cette coopération est fondée sur l'organisation
commune du
recueil, de l'analyse, du suivi de l'activité psychiatrique
au sein de l'hôpital général.
2. DURÉE ET ÉVOLUTION
Cette première convention est dite provisoire afin d'en permettre
l'adaptation et ainsi d'aboutir, dans un an, à l'élaboration d'une ou
plusieurs conventions définissant les conditions de fonctionnement des
activités complémentaires renouvelables et modifiables suivant des cycles
et des modalités qui seront alors précisés.
Durant cette période d'ajustement le principe de l'évolution en continu
est admis et sa procédure simplifiée :
* saisine, par les utilisateurs, de la commission de complémentarité
dont la composition et le rôle ont été définis par la convention générale,
* proposition d'aménagement du fonctionnement soumise à l'aval des deux
directions,
* comptes rendus d'évolution faits aux instances des deux
établissements.
3. LES MODALITÉS D'EXÉCUTION
3.1. Description du dispositif
3.1.1. Le SAU (service d'Accueil des Urgences)
a. L'accueil psychiatrique
La présence médicale :
- un PH psychiatre de secteur présent sur place du lundi au vendredi de
17 à 21 heures,
- un PH psychiatre en astreinte opérationnelle en dehors des créneaux
précédents.
La présence infirmière :
- un infirmier spécialisé de secteur en permanence.
b. L'orientation psychiatrique
A l'entrée, elle est assurée par l'infirmière d'accueil des urgences
qui effectue la préorientation pour les arrivées spontanées.
A la sortie, il s'agit d'une responsabilité médicale concertée entre
l'urgentiste et le psychiatre, et qui dépend de l'état du malade et de la
pathologie dominante.
c. L'hospitalisation de porte en psychiatrie
Une capacité supplémentaire de trois lits est attribuée en service
porte des urgences (6 + 3) (1). Il n'y aura pas dans cette phase
provisoire d'affectation spécifique de lits de psychiatrie qui sont
banalisés et utilisés suivant un mode opératoire proposé par le conseil de
service.
En revanche, un bureau d'entretien est mis à la disposition de l'équipe
psychiatrique.
d. Le SMUR
Le psychiatre ou l'infirmier psychiatrique participe à l'intervention
du SMUR chaque fois que nécessaire et possible.
3.1.2. La psychiatrie de liaison
a. Les consultations de pédo-psychiatrie (pris en exemple)
Intervention d'urgence : elle est renvoyée au SAU qui décide de la
réponse adaptée (déplacement du psychiatre, de l'infirmier ou transfert du
patient au service d'urgence).
Suivi psychiatrique de la population hébergée : cette fonction de
liaison est organisée entre le coordonnateur et le chef du service des
personnes âgées. Le principe d'un psychiatre référent unique est a priori
privilégié. Rien ne s'oppose à ce que ce dernier soit un médecin libéral
exerçant son activité sous couvert du CHS.
d. Hématologie clinique et oncologie (pris en exemple)
c. Service de réanimation
Ce service étant situé à proximité immédiate des urgences, il est fait
appel au personnel psychiatrique du SAU.
Cette fonction de liaison est organisée entre le coordinateur et les
chefs des deux services. Le principe d'un psychiatre référent unique est a
priori privilégié. Rien ne s'oppose à ce que ce dernier soit un médecin
libéral, exerçant sous couvert du CHS.
3.1.3. Recueil et analyse de l'activité psychiatrique
Le psychiatre coordonnateur en liaison avec :
* l'administration de l'hôpital général,
* les départements d'information médicale des deux établissements,
met en place un système d'observation et d'analyse de l'activité
psychiatrique de l'hôpital général, notamment :
* aux urgences : le flux entrant (provenance - adressage)
- les actes et soins dispensés
- l'adressage à la sortie (mode de prise en charge)
* dans les services : les actes et soins fournis (relevés par un
psychiatre).
3.2. L'organisation et la charge par établissement
3.2.1. L'organisation médicale
Les quatre secteurs de psychiatrie générale et infantile participent à
la mission sur l'hôpital général.
Un psychiatre coordonnateur, non chef de service, est désigné par la
CME du CHS. Ses fonctions :
* établir le tableau de service des psychiatres qui est intégré dans le
tableau
général des urgences proposé par le chef de ce service,
* coordonner la mise en place de la psychiatrie de liaison,
* participer aux travaux de la commission de complémentarité (membre
permanent),
* participer aux CME de l'hôpital général et aux commissions médicales
intéressant la psychiatrie (1),
* mettre en place un système d'observation de l'activité psychiatrique
à l'hôpital général, en collaboration avec les deux départements
d'information médicale,
* participer aux conseils de service du SAU,
* participer aux plans de formation des deux établissements.
Le partage des responsabilités
Le SAU est un service de l'hôpital général. Son organisation relève
donc du directeur de cet hôpital sur proposition du chef de service en
collaboration avec le conseil de service auquel participe le médecin
coordonnateur de psychiatrie.
L'acte médical relève du praticien qui le produit (ou des praticiens,
lorsqu'il est partagé entre somaticien et psychiatre).
3.2.2. L'organisation paramédicale
La permanence infirmière, au sein des urgences de l'hôpital est
organisée par le service infirmier du CHS à partir des personnels
infirmiers des quatre secteurs pour cette période transitoire.
Un cadre infirmier est désigné par le CHS pour être le coordonnateur de
cette activité.
Ses fonctions :
* établir le tableau de service des infirmiers permanents au SAU qui
sera intégré au tableau général des urgences établi par le surveillant de
ce service et en collaboration avec ce dernier,
* participer avec le coordinateur médical à la mise en place de la
psychiatrie de liaison,
* participer aux travaux de la commission de complémentarité (membre
permanent),
* participer aux réunions de la commission des soins infirmiers de
l'hôpital général,
* participer aux réunions du conseil de service des urgences,
* participer aux plans de formation des deux établissements.
Le partage des responsabilités
L'infirmier spécialisé aux urgences fait partie intégrante de ce
service pendant sa permanence et relève du surveillant de l'unité pour
toute question relevant de son organisation. Pour son activité technique
en revanche il s'articule avec le psychiatre de permanence ou d'astreinte
et éventuellement avec le médecin coordonnateur.
3.2.3. Les médicaments
La fourniture des médicaments prescrits par le psychiatre pour le
patient hospitalisé est fait par la pharmacie centrale de l'hôpital
général suivant le mode de dispensation en vigueur. L'approvisionnement de
cette pharmacie centrale est assuré périodiquement par le CHS durant la
phase transitoire.
3.2.4. Le fonctionnement logistique
Le fonctionnement hôtelier, la servitude technique, le transport
éventuel y compris les transferts de patients sont à la charge de
l'hôpital général pour leur organisation et leur fonctionnement.
3.2.5. Le fonctionnement administratif
Le suivi administratif des agents est assuré par chaque établissement
d'origine. Toutefois, les deux partenaires, dans le cadre de la
complémentarité, s'attachent à rapprocher leurs modes de fonctionnement.
Un centre de responsabilité est créé dans chaque établissement afin
d'isoler en comptabilité analytique l'activité psychiatrique au profit de
l'hôpital général et d'analyser les dépenses et recettes réciproques. Les
deux établissements s'accordent, afin de préciser la grille d'analyse
commune et les échanges d'informations.
3.2.6. Formation
Les deux établissements s'attachent à
développer la formation des
équipes psychiatriques afin de les adapter au fonctionnement d'un service
d'urgence. De même, l'hôpital général développe la complémentarité
psychiatrique dans son plan de formation.
La commission de complémentarité établit un rapport d'étape à
mi-parcours de fonctionnement et proposera une ou plusieurs conventions
définitives à l'expiration de cette convention provisoire. Elle se
prononce, en particulier sur l'opportunité d'organiser cette activité en
unité fonctionnelle.
LA CONVENTION PARTICULIERE PROVISOIRE
LES
EXPLICATIONS
Les orientations nationales inscrites dans la circulaire du 14 mars
1990, relative à la politique de santé mentale, incitent à une
articulation forte entre le secteur psychiatrique et l'hôpital général.
L'un des leviers susceptibles de rapprocher les compétences et les modes
de fonctionnement, est l'intégration de la discipline psychiatrique dans
les services d'urgence. Des textes récents confortent et encadrent ce
choix. Aussi, le traitement de l'exemple choisi s'inspire d'abord de cette
logique qui vise davantage des objectifs à moyen terme, qu'une réponse
immédiate à la demande. Il s'agit donc d'imaginer un dispositif inscrit
dans une perspective d'évolution.
Aussi le cas d'école posé sera-t-il traité en fonction de choix
orientés dans cette voie. Toutes les options ne sont pas pertinentes et
surtout ne s'adapteront pas aux multiples situations locales. Cela n'est
pas essentiel, le but recherché est surtout de proposer une méthode parmi
d'autres et de susciter la réflexion. Ce qui suit a pour objet
d'expliciter les choix de l'exemple donné.
1.2. Cadre général. Durée et évolution
Le choix d'une convention provisoire d'ajustement est inspiré du bon
sens. Une articulation relativement complexe, mais qui vise à modifier des
pratiques, ne peut être régie par un texte a priori. Poser le principe
d'une liberté d'évolution et proposer une procédure simple et
opérationnelle de cette évolution sont de nature à limiter les
inquiétudes. Quant à la durée - un an - elle est indicative et variable
suivant les situations. On peut y introduire une notion de flexibilité (6
mois, un an renouvelables).
3. LES MODALITÉS D'EXÉCUTION
3.1. Description du dispositif
3.1.1. Le SAU
a. Accueil psychiatrique
La présence médicale
Peu de psychiatres participent à l'urgence et sont préparés à une
articulation opérationnelle avec un SAU, voire même avec des services
spécialisés de l'hôpital général. Inversement l'hôpital général connaît
mal le dispositif de soins et le réseau de la santé mentale et de ses
prolongements.
La préférence a été donnée dans cet exemple à la participation des
psychiatres exerçant en secteur psychiatrique, plutôt qu'à l'affectation
d'un psychiatre à l'hôpital général.
Inconvénients :
- réticence des psychiatres de secteur,
- multiplicité des intervenants,
- difficulté de gestion,
- nécessité d'une formation.
Avantages :
- un psychiatre affecté est une solution
figée ; qui de plus ne
permet pas l'interface avec les équipes de secteur,
- le CHS est ainsi davantage impliqué,
- la nécessité d'une formation s'imposera sans doute,
- un plus grand nombre de médecins s'adapteront à l'évolution,
- la pluralité des approches peut être enrichissante dans un objectif
d'évolution réciproque.
Quant au temps de présence effectué par le médecin au SAU, le choix a
porté sur une recherche de l'économie du temps médical en privilégiant la
période statistiquement la plus pertinente. Bien entendu, ce choix devra
être analysé et corrigé au cours de la phase provisoire dans la
perspective d'un compromis coût/efficacité.
La présence infirmière
Les mêmes raisons ont orienté ce choix. Il sera vraisemblablement
davantage discuté. L'idée qui a prévalu est d'éviter de créer une cellule
psychiatrique qui, progressivement, glisserait vers l'hôpital général,
pour privilégier un brassage plus large, davantage porteur d'évolution.
b. L'orientation psychiatrique
Nombre de services d'urgences ont mis en place un accueil infirmier de
tri primaire. L'orientation finale reste de la responsabilité du médecin.
c. L'hospitalisation de porte en psychiatrie
La banalisation des lits, facteur d'intégration, permet aussi de
moduler en fonction des besoins. Il s'agit d'éviter de créer dans ce
service un domaine réservé, ce qui irait à l'encontre d'un des buts
poursuivis. Cette disposition n'exclut pas l'aménagement particulier d'une
ou deux chambres pour les cas difficiles, mais en admettant le principe
qu'elles peuvent être utilisées pour d'autres patients que ceux de la
psychiatrie.
En revanche, la consultation du psychiatre ou de l'infirmier
psychiatrique nécessite l'attribution d'une pièce à cet effet. Mais rien
ne doit exclure la possibilité de l'utiliser à d'autres fins, par exemple
l'entretien d'un urgentiste avec une famille.
d. Le SMUR
La participation du psychiatre ou de l'infirmier à une intervention du
SMUR qui nécessite leur présence et chaque fois que cela est possible,
permet de répondre à une carence du système d'urgence.
3.1.2. La psychiatrie de liaison
a. Les consultations de pédo-psychiatrie
Un seul secteur infanto-juvénile couvre la population du secteur
sanitaire de l'hôpital. Le nombre de pédopsychiatres hospitaliers est donc
réduit. Dans ce cas, il n'est pas paru souhaitable d'opter pour la
solution d'un référent unique.
b. Autres services
En revanche, s'agissant de trois secteurs de psychiatrie adultes, la
population médicale est ici trop nombreuse pour un travail nécessitant une
articulation davantage basée sur le relationnel avec les équipes des
services de l'hôpital général. Un médecin (ou deux pour assurer la
continuité) choisi parmi les psychiatres du secteur ou recruté par le CHS
s'il s'agit d'un médecin libéral, paraît être une meilleure solution.
3.1.3. Recueil et analyse de l'activité
psychiatrique
Ils ont un double objectif :
* mesurer les demandes directes et indirectes afin d'adapter les
réponses médicales et son organisation;
* analyser les parts réciproques des participations financières du CHG
et du CHS au fonctionnement médical de cette activité.
Ce travail sera sans doute la base de la convention finale du
cofinancement de l'opération, voire de la demande de financement extérieur
dans le cadre ou non d'un contrat d'objectif.
3.2. L'organisation et la charge par établissement
3.2.1. L'organisation médicale
Le coordonnateur est la clé de voûte du dispositif. Désigné par la CME
du CHS, il est ainsi légitimé par ses pairs. Le choix, fait ici, de
prendre un praticien, non chef de service donc de secteur, répond aux
soucis suivants :
* ne pas choisir entre les chefs de secteurs, et ainsi ne pas placer
certains d'entre eux sur la défensive,
* promouvoir un praticien non chef à un poste de responsabilité,
* ne pas introduire, a priori, une personnalité médicale qui risquerait
de placer la
négociation dans un rapport de force.
Faire participer ce coordonnateur à la CME de l'hôpital général est
admis comme un principe : l'activité psychiatrique au CHG est une activité
médicale qui doit être portée au projet médical. Faire de la réciprocité
une nécessité ou un usage, conduit à proposer une place de médecin non
psychiatre au CHG pour participer aux travaux de la CME du CHS. La réalité
de cette présence est une autre affaire.
Pour participer au conseil du SAU, le coordonnateur est préféré aux
psychiatres participant à ce service dans un souci de cohérence
(interlocuteur unique).
Enfin, une place toute particulière est donnée à ce coordinateur afin
de faire évoluer, par le département d'information médicale, la prise en
compte de la santé mentale (diagnostic principal ou diagnostic associé).
Aussi, on admettra que le travail confié à ce coordinateur est
important et que son activité
médicale sera fort réduite, au moins
durant la phase transitoire.
3.2.2. L'organisation paramédicale
Pour les même raisons, le choix s'est porté sur un coordinateur cadre
infirmier. Bien qu'il n'ait pas été proposé, à titre de réciprocité qu'un
cadre infirmier de l'hôpital général puisse participer aux travaux de la
commission des soins infirmiers du CHS, rien ne l'exclut, bien au
contraire.
3.2.3. Les médicaments
Le code de la santé (L. 595-1) limite l'activité des pharmacies à usage
intérieur aux malades des établissements où elles ont été constituées.
L'article L. 595-7 assouplit cette règle générale.
Que recherche-t-on dans le montage proposé ?
De se donner le temps de l'analyse et
d'organiser une double
observation à partir du CHG et du CHS.
De ne pas modifier le système de distribution des médicaments du CHG
(toujours en vue d'éviter, autant que faire se peut, de créer une activité
différenciée).
De respecter le code de la santé.
3.2.4. Le fonctionnement logistique
La préférence a été donnée à l'unité
d'action et de lieu en se
réservant l'analyse des coûts et la répartition des charges a posteriori.
3.2.5. Le fonctionnement administratif
L'idée de créer un centre de responsabilité dans chaque établissement
est sans doute une solution lourde à mettre en place. Il convient
peut-être de ne la retenir que dans sa finalité : réaliser, en miroir,
dans les deux établissements, une observation des éléments administratifs
et financiers de cette activité.
3.2.6. Formation
La formation reste l'un des meilleurs moyens de faire évoluer les
projets et ceux qui les servent. Peut-être serait-il pertinent de faire
participer les deux coordinateurs aux commissions de formation des deux
établissements.
Enfin, imposer un rapport d'étape est une façon de marquer la volonté
d'aboutir. Lui donner quelques points à traiter obligatoirement, ici
l'unité fonctionnelle, mais il y en a d'autres, est une façon de
l'orienter sur des propositions utiles.
J. Collet *
(1) Dans l'exemple étudié, le CHG dispose déjà de 6 lits
porte et d'un service de consultations externes proche des urgences.
(1)A titre de réciprocité, la CME de l'hôpital général désigne un de
ses membres pour participer aux réunions de la CME du CHS.
LES RELATIONS AVEC L'HOPITAL GÉNÉRAL
LE POINT DE VUE D'UN
PRÉSIDENT DE CME
L'initiative de réunir un groupe de travail
autour d'un thème portant sur les relations entre l'hôpital général et les
structures de santé mentale s'est imposée à travers les sollicitations
venant tant des établissements que des tutelles. La lecture de nombre de
conventions existantes qui ont le mérite d'ouvrir la voie conforte en
effet l'intérêt d'une réflexion sur le sujet. Il apparaît bien qu'il
s'agisse de complémentarité impliquant un projet médical comme support
essentiel, que la réalité s'articule davantage sur des logiques
administratives, fiancières et logistiques. Aussi les propositions de la
mission (cf. ci-contre) retiennent deux principes.
* Insister sur l'articulation médicale étayée par un projet fort dans
les limites des faisabilités administratives et financières.
* Préconiser une période d'ajustement évolutive en mettant en place un
dispositif provisoire et un système d'observations médicale, mais aussi
administrative.
Le coordinateur médical est donc un acteur essentiel de l'articulation.
C'est d'ailleurs cette fonction et le choix du titulaire qui sont au
centre des négociations actuellement en cours entre l'AP.HP et les
établissements publics de santé mentale périphériques pour la prise en
charge psychiatrique des SAU parisiens.
G. Vidon*
PSYCHIATRIE ET VIH :
UN NOUVEAU RENDEZ-VOUS ?
Quinze ans après le début de l'épidémie,
l'actualité montre que la dimension psychiatrique de l'infection à VIH
semble négligée en regard des aspects strictement médicaux, virologiques
ou immunologiques de la maladie. En dehors de quelques allusions à la
nécessité d'un "soutien psychologique" des patients séropositifs ou
sidéens (et dont il conviendrait de préciser les objectifs et d'exposer la
méthode) la psychiatrie fut, par exemple, totalement absente d'un moment
médiatique tel que le Sidaction 96 !
Pour l'ensemble du public comme pour un grand nombre de soignants, il
n'est donc pas nécessaire d'appeler la psychiatrie en renfort, pour une
pathologie à expression somatique si franche, qui nécessite une réelle
technicité et dont la prise en charge fait déjà intervenir un si grand
nombre de spécialistes ! Et pourtant...
Pourtant la situation sur le terrain apparaît bien différente :
Ces besoins cliniques ainsi posés, la question de l'absence de
référence à la clinique psychiatrique dans le dernier Sidaction devient
alors la question du positionnement du psychiatre face à cette urgence
humaine et de santé publique.
Mais où sont donc passés les psychiatres ?
En fait, de la crainte de la "psychiatrisation" du Sida à une
dangereuse banalisation du travail d'écoute et de soutien psychologique,
en passant par une possible instrumentalisation du rôle du psychiatre,
médecine et psychiatrie vivent un nouveau face à face. L'infection VIH
vient éclairer ces obstacles théoriques et structurels à leur
collaboration, difficultés qui procèdent moins d'une rupture historique
entre suivi médical et psychologique, que d'un évanouissement des
politiques de santé derrière le parti pris d'un exercice médical de plus
en plus technicisé.
"Appuyés sur la méconnaissance réciproque de leurs mondes respectifs,
le médical et le psychiatrique se sont éloignés. Soutenues par les
malentendus, leurs rencontres ne se font que trop souvent à propos de
dysfonctionnements entretenant des attitudes de défiance, variant de la
condescendance au mépris". Le constat est sévère pour Christiane
Charmasson* , psychiatre, qui rend en décembre 1995 son rapport de
"Mission d'étude pour améliorer les liaisons entre les services de
médecine et les services et établissements psychiatriques".
Ce rapport très argumenté contient une évaluation des besoins de prise
en charge psychiatrique des patients infectés par le VIH, tant au niveau
clinique qu'organisationnel ou politique. Les points suivants peuvent en
être dégagés :
Dans ce sens, une récente étude faite par la DDASS des Bouches-du-Rhône
montre à quel point les patients nécessitant des soins psychiatriques les
obtiennent : toujours en moyen séjour, parfois seulement en court séjour
et presque jamais en extra-hospitalier.
Il est donc grand temps que la psychiatrie publique s'interroge sur sa
place dans la prise en charge des patients séropositifs ou sidéens, son
rôle face aux aspects psychologiques et psychiatriques de la maladie tout
en prenant en compte les difficultés rencontrées par les soignants face
aux patients infectés par le VIH.
Du point de vue de l'organisation des soins et au moment de la mise en
route très concrète des réseaux ville-hôpital, l'expérience du secteur
psychiatrique (since 1960 !) doit pouvoir nous inspirer :
pluridisciplinarité, travail de proximité et continuité des soins en lien
étroit avec les médecins libéraux, les acteurs sociaux et les familles. La
psychiatrie publique ne fait-elle pas depuis bien longtemps du "réseau"
sans le savoir ?
Voilà comment, quinze ans après le début de l'infection, le psychiatre
est (à nouveau) attendu au rendez-vous du VIH la dernière circulaire
DGS/DH n° 96-494 du 5 août 1996 l'y invite instamment et lui en donne les
moyens ! Ce texte ministériel qui fait écho aux recommandations des
experts définit très clairement ces objectifs :
Trois grands axes sont ainsi susceptibles d'être mis en œuvre,
véritables programmes d'action devant être non seulement intégrés au
projet d'établissement des EPS, mais pris en compte également dans les
schémas régionaux et départementaux d'organisation des soins en
psychiatrie.
1° - La création d'une commission "psy" dans chaque CISIH.
2° - L'implication du secteur psychiatrique dans les services de
médecine ainsi qu'au domicile des malades. De petites équipes mobiles
pluridisciplinaires "Psy/VIH" pourront ainsi être créées à partir des
structures psychiatriques, afin de mieux répondre aux besoins de soins des
patients, tant en intra qu'en extrahospitalier, "dans la continuité et la
concertation avec l'équipe somatique".
Voilà donc posée, à partir du VIH, la délicate question de la présence
régulière des "psy" dans les services de médecine. "L'esprit" de la
circulaire dépasse cependant le cadre du VIH lorsqu'il est souhaité que
cette double approche psy/somatique soit possible pour l'ensemble des
pathologies graves.
* La création de "Comité Sida" au sein des établissements
psychiatriques. Outre l'aspect pluridisciplinaire de leur composition et
le caractère transversal de leur travail, ces "comités Sida" doivent
veiller à l'élaboration et à la mise en place de véritables programmes de
formation des soignants et de prévention de la transmission du VIH parmi
les patients. Pour la prévention chez les professionnels de santé, nous
renvoyons le lecteur à la note d'information DGS/DH/DRT n° 666 du 28
octobre 1996 relative à "la conduite à tenir, pour la prophylaxie d'une
contamination par le VIH, en cas d'accident avec exposition au sang ou à
un autre liquide biologique chez les professionnels de santé".
Plusieurs rapports d'experts ont ainsi été réalisés ces dernières
années au niveau national :
* le rapport Masse (1992) qui consacrait une place importante au thème
"Psychiatrie et Sida" en dénonçant les carences majeures dans
l'organisation des soins ;
* le rapport Montagnier (1993) pour lequel les aspects psychologiques
de la prise en charge hospitalière et extrahospitalières devaient être
travaillés ;
* le rapport Charmasson (1995) qui, après une analyse préoccupante de
l'existant, ouvre la voie à des perspectives très concrètes au niveau des
patients, des soignants et des institutions ;
* le rapport Dormont (1996) dans lequel plusieurs pages sont consacrées
à l'aide psychologique et aux soins psychiatriques des patients.
La dernière circulaire vient donc affirmer la détermination des
pouvoirs publics quant à la mise en œuvre rapide des recommandations de
ces groupes d'experts : la psychiatrie est attendue au rendez-vous du VIH
!
Docteur François Arnaud** *
* Chargée de Mission, Mission Sida, Direction des Hôpitaux.
** Psychiatre-praticien hospitalier, Secteur 13G16, coordonnateur du
Comité Sida du CH Montperrin, décembre 1996.
LIBRE OPINION
LE FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER DANS LES CLINIQUES DE
NEUROPSYCHIATRIE PRIVÉES
Instauré par la Loi du 19 janvier 1983,
article 4, le forfait journalier a été fixé à 20 Francs en 1983 et a
progressé de 1 à 2 Francs jusqu'en juillet 1991, date à laquelle il est
passé de 33 Frs à 50 Frs. En passant à 70 Francs au 1er janvier 1996, il
aura été multiplié par trois en dix ans.
L'hospitalisation privée a alerté les pouvoirs publics sur les
conséquences du forfait journalier pour les malades hospitalisés en santé
mentale en raison des séjours relativement longs. Un séjour en clinique
psychiatrique étant en moyenne de 40 jours, la charge directe qui en
résulte pour le malade est supérieure à 2000 Frs par mois.
De nombreux patients ne peuvent payer ce forfait jusqu'à présent, les
établissements répugnaient à en poursuivre le recouvrement par la voie de
contentieux, méthodes incompatibles avec leur vocation première, mais
aussi, de plus en plus, avec la prise en charge du volet social de leurs
malades, concomitant à la pathologie. Au-delà de 10 % du prix d'une
journée d'un établissement, le non recouvrement du forfait reviendrait à
pénaliser directement les établissements et probablement réduirait peu à
peu le niveau de qualité offert par les cliniques notamment en ressources
humaines.
Dans le secteur public, la part du forfait rapporté au prix de journée
de référence est très souvent inférieur à 3 %. Le concours du Trésor
Public ou l'imputation dans la masse du budget global n'ont pas les mêmes
conséquences. S'ajoute le fait que le recours à l'aide médicale,
théoriquement ouvert aux patients du secteur privé, est dans les faits
très insuffisant, long, sans aucune garantie et nécessite des procédures
administratives finalement plus coûteuses que le résultat attendu.
L'hospitalisation privée doit faire face à deux catégories de patients.
* Les patients qui ont des ressources suffisantes pour payer le forfait
journalier ou qui bénéficient de mutuelles et quoique celles-ci limitent
leur prise en charge pour les malades mentaux, ce qui, en soit, est
inadmissible. Ces patients représentent les deux tiers de malades
hospitalisés dans les cliniques privées même si, la fracture sociale
aidant, leur importance est en très nette diminution et leur difficulté à
payer de plus en plus grande pour la majorité d'entre eux.
* Les patients hospitalisés ayant de très faibles ressources, n'ayant
pas de mutuelles ou étant à la limite de la marginalité sociale, ils
représentent, selon les établissements, entre 10 et 30 % des malades
hospitalisés en cliniques privées.C'est pour cette partie déshéritée et
méconnue de la population francaise que les Cliniques de Neuropsychiatrie
Privées demandent que l'application du forfait hôtelier soit modulée en
fonction de la situation familiale et professionnelle des malades.
Déplacer leur problème immédiat vers une prise en charge éventuelle par
l'aide médicale est une
hypocrisie à leur égard et à l'égard des
contribuables. Elle est sans intérêt d'un strict point de vue économique
puisque la charge demeure.
Dans un souci de solidarité et de justice sociale, l'exonération du
forfait journalier devrait être
accordée à tous les patients en
situation précaire, tels ceux qui perçoivent le RMI, l'allocation
aux
adultes handicapés, une pension d'invalidité ou qui, du fait de la maladie
mentale, sont astreints à des séjours hospitaliers de longue durée.
Ces cas d'exonération sont toujours liés à des
situations
individuelles particulièrement pénibles sur les plans humain et
psychologique. Ce sont ces
situations qui, à la limite de l'exclusion,
entraînent souvent des hospitalisations dans une clinique
psychiatrique. Ne pas en tenir compte conduirait ces personnes à
refuser de se faire soigner.
Ph. Clery - Melin *
Dernière heure
ÉVALUATION DE LA LOI DE 1990 :
PROPOSITIONS POUR LE DROIT DES
PERSONNES
Le comité consultatif en santé mentale s'est réuni le 5 décembre 1996.
Mme Hélène Strohl, inspecteur général des Affaires sanitaires et sociales,
présidente du groupe national d'évaluation de la loi du 27 juin 1990
relative aux droits des personnes souffrant de troubles mentaux, a soumis
à l'ensemble des participants les orientations du rapport en cours
d'élaboration.
Ces propositions consistent en une redéfinition des indications de
l'hospitalisation sans consentement avec suppression de la référence à
l'ordre public en ce qui concerne l'hospitalisation d'office, et celle de
surveillance constante en ce qui concerne l'hospitalisation à la demande
d'un tiers. Les indications regroupées de danger pour autrui et pour
soi-même pourraient s'appliquer à un seul régime d'hospitalisation sans
consentement, rebaptisé hospitalisation sans l'accord du malade, l'entrée
serait matérialisée par une décision administrative du préfet et la sortie
se ferait sur
certificat du médecin traitant.
Toutes les hospitalisations sans consentement seraient précédées d'une
période d'observation de 72 heures sous la responsabilité du directeur de
l'hôpital, dont l'objectif est de limiter le recours à une mesure
stigmatisant la personne, ce dispositif implique la prise en compte de
l'urgence psychiatrique au sein des urgences générales.
Pour tenir compte des évolutions de la pratique en psychiatrie, le
groupe propose que soit mise en place une alternative ambulatoire à
l'hospitalisation sans consentement en limitant les sorties d'essai,
rebaptisées essais de sortie, à une durée de six mois.
Le principe du libre choix du praticien par le malade sera réaffirmé et
pour le faciliter il sera demandé à chaque secteur d'accueillir les
personnes hospitalisées sans leur consentement dès lors que le service
répond à des normes d'agrément prévues par les textes. L'ouverture des
services pour les personnes hospitalisées librement devrait être effectif,
avec pour conséquence pour le service de disposer de structures permettant
l'enfermement si l'état de santé de la personne le nécessite. Pour éviter
toute possibilité de recréer des structures d'exclusion asilaires, il
serait inscrit dans la loi que tout recours à l'hospitalisation en unités
fermées, en chambre d'isolement ou en contention, devrait faire l'objet
d'un projet de soins (protocoles) précisant le motif, le lieu et la durée.
Le rôle de la commission départementale des hospitalisations
psychiatriques devrait être renforcé avec l'introduction de deux personnes
supplémentaires dans sa composition : un représentant des associations
d'usagers et un médecin généraliste. Pour qu'elle exerce mieux son action
de contrôle, il sera demandé au Parlement de lui attribuer un budget
autonome.
Des dispositions particulières seront incluses dans la loi pour
garantir les droits des mineurs et des détenus.
Le régime des personnes hospitalisées sans leur consentement en
application de l'article 122-1 du code pénal serait aligné sur les règles
de levées d'hospitalisation d'office ou bien il serait proposé que la
mesure de levée soit prise par le juge qui a apprécié leur
irresponsabilité.
Enfin, la judiciarisation des mesures d'hospitalisation sans
consentement n'a pas été retenue.
M. Clémente *
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