LES INÉGALITÉS GÉOGRAPHIQUES
Les inégalités
en équipement sont considérables
Ainsi des inégalités dans le public comme
dans le privé : en psychiatrie générale, le nombre de lits varie de 1,42/1
000 h. âgés de 20 ans et plus, en Haute-Normandie à 9,6 en
Bretagne.
En psychiatrie infanto-juvénile, ce nombre
varie de 0,45/1 000 h. de moins de 20 ans dans le Nord/Pas-de-Calais, à
1,15 en Corse.
Commentaire :
ce qui fait mieux comprendre les
inégalités d'organisation des secteurs et met en lumière des différences
de pratique paradoxales : les régions les moins dotées sont parfois les
plus riches en expériences innovantes en particulier en terme de
réseau.
Les inégalités
en personnel (en 1995)
* En psychiatrie générale, la moyenne est de 52 ETP de médecins et de 83 ETP de
professionnel non médical par secteur. Mais les variations sont très
importantes : pour les médecins, on passe de 36 ETP dans le
Nord/Pas-de-Calais à 80 ETP en Ile-de-France ; pour les professionnels non
médicaux, de 61,2 ETP en Haute-Normandie à 128,7 ETP en
Franche-Comté.
Commentaire :
au sein du personnel non médical,
les infirmiers représentent 69 % du total, 7 % des secteurs ont moins de
un ETP (psychologue), et 14 % ont moins de un ETP (assistant social).
C'est dire que le poids relatif des différents métiers évolue peu, alors
que l'analyse (rapport Algoë : études sur la situation des personnels des
CHS en psychiatrie 1996), du champ de compétence, métier par métier,
montre des frontières parfois floues, parfois conflictuelles, entre ces
divers métiers.
* En psychiatrie infanto-juvénile :
la moyenne par secteur est de 49 ETP
médecins et de 42,5 ETP professionnel non médical. Mais les variations
sont fortes : dans le personnel médical, on passe de 31 ETP en Auvergne à
76 ETP en Ile-de- France, et dans le personnel non médical, de 36 ETP dans
le Languedoc-Roussillon à 75 en Picardie.
Commentaire :
il est notable que l'équipe est
composée d'autant de professionnels éducatifs-rééducatifs et psychologues
réunis que de personnel infirmier. Cette grande diversité professionnelle
permet des prises en charge adaptées avec ses possibilités d'intervention,
notamment dans le domaine de la prévention.
Commentaire
: cette augmentation des taux de
vacance ne s'explique pas par une diminution du nombre des psychiatres
mais par une augmentation des postes budgétés, qui s'explique par la forte
diminution des internes (nombre divisé par deux en dix ans) et par la
diversification des tâches demandées au psychiatre.
En France métropolitaine, on compte au 19
janvier 1997 : 11 511 psychiatres, dont 6 291 libéraux et 5 220 salariés.
Sur un total de 117 864 médecins libéraux et 52 714 médecins
salariés.
Les psychiatres représentent donc une densité
de 19,7 médecins/100 000 h., la densité médicale globale étant de 291,6.
Toujours des inégalités : 7,3 dans l'Eure contre 85,1 à Paris (en 1998).
La tranche des psychiatres de 35 à 49 ans représente 62 % de l'ensemble.
La progression de la population des psychiatres est régulière au cours des
dix dernières années.
Les psychiatres libéraux représentent
aujourd'hui 55 % de l'ensemble, mais la tendance semble s'infléchir : en
1987, ils représentaient 58 % de l'ensemble. Quant à l'augmentation des
postes budgétés, il s'explique par la forte diminution des
internes.
La psychiatrie est ainsi passée du 4°
rang au 3° rang des disciplines les plus déficitaires. Les régions les
plus touchées sont : Corse, Auvergne, Nord/Pas-de-Calais,
Champagne/Ardennes, Centre, Haute-Normandie.
Commentaire :
une diminution des effectifs des
professions médicales commencera en 2001 et sera plus forte chez les
psychiatres. Une solution pourrait être la modification du pourcentage de
répartition des spécialistes et des généralistes au concours de l'Internat
: 60 % / 40 % et non l'inverse. A plus long terme, on pourrait envisager
une augmentation du numerus clausus à l'entrée des études.
Deux hypothèses sont donc
envisageables :
* Maintenir un minimum de
psychiatres : mais comment évaluer ce minimum sinon par une évaluation des
besoins de la population assortie d'une étude sur les compétences
réciproques des divers métiers de la santé mentale ?
* Laisser baisser le nombre des
psychiatres jusqu'à 71 % de leur nombre actuel en 2025, et revoir alors la
répartition des tâches entre psychiatres et autres professionnels médicaux
: généralistes ; ou non-médicaux : psychologues, infirmiers, etc.
L'hospitalisation sans consentement
En 1950, toutes les hospitalisations se
faisaient sans consentement. Depuis 1985 et jusqu'en 1995 (derniers
chiffres connus) l'augmentation des hospitalisations est générale mais ce
sont relativement surtout les hospitalisations sur demande d'un tiers et
ces augmentations sont respectivement de : + 28 %, + 67 % et + 25
%.
Commentaire :
des variations sont importantes
(en hospitalisations d'office de 12/100 000 h. de plus de 20 ans en
Haute-Normandie, à 48 en Corse). Ces chiffres doivent tous nous
interpeller.
Les évolutions
Les prises en
charges extra-hospitalières
C'est la circulaire de mars 1990 qui soulève
la nécessité de développer les prises en charge extra-hospitalières, ce
qui signifie au premier chef un développement de l'accueil, le centre
médico-psychologique (CMP) constituant l'organe principal de cet accueil,
et faisant fonction de pivot pour permettre mieux au secteur d'organiser
un système modèle de prestations (soins ambulatoires et temps partiel sous
des formes variées).
 * En psychiatrie générale
En 1995, les secteurs ont suivi 920 000
personnes : 71 % en prise en charge extra-hospitalière, 12 % en
exclusivement hospitalière, 17 % en prise en charge complète.
De 1980 à 1995, la progression globale
des prises en charge est de 30 % dont 3 % pour l'ambulatoire, 73 % pour
les mixtes et 72 % pour les hospitalières.
Commentaire :
ces chiffres s'expliquent pour la
progression des secteurs équipés en structures de soins ambulatoires et à
temps partiels. C'est ainsi que le pourcentage des secteurs disposant
d'une CMP ouvert plus de 5 jours par semaine passe de 83 % à 91 % en 1995
et que le pourcentage de ceux qui disposent de structures de soins à temps
partiel passent entre 1989 et 1995 : pour les hôpitaux de jour, de 80 % à
82 % ; pour les CATTP, de 41 % à 61 % et pour l'ensemble de ces deux
structures de 88 % à 93 %.
* En psychiatrie
infanto-juvénile
En 1995, ces secteurs ont suivi 330 000
enfants et adolescents : 98 % en prise en charge extra-hospitalière, 2 %
en charge hospitalière.
De 1991 à 1995, la progression globale
des patients est de 30 %, 3,2 % suivis en ambulatoire, 42 % pour les temps
partiels, 8 % pour les hospitalisés.
Commentaire :
ces chiffres correspondent à une
augmentation des équipements en structures de soins ambulatoires et à
temps partiel. C'est ainsi que le pourcentage des secteurs disposant de 2
CMP ouverts plus de 5 jours par semaine, passe de 69 % en 1991 à 75 % en
1995, tandis que les pourcentages entre ces deux dates passent pour
l'hôpital de jour, de 81 % à 88 %, pour les CATTP, de 36 % à 53% ; pour le
cumul des deux structures, de 29 % à 49 %.
La prédominance des prises en charge
ambulatoires et à temps partiel permet une meilleure intégration des
enfants à l'école : en  juin 1996, 93 % des enfants suivis en
ambulatoire sont scolarisés, et pour les temps partiels, ce pourcentage
est de 82.
Commentaire
général : malgré des progrès
indubitables, il faut signaler que le dispositif extra-hospitalier ne fait
appel qu'à 15 % des moyens humains d'un secteur. Pour que le dispositif
puisse développer des actions communautaires significatives, continuer et
diversifier, il faudrait au moins affecter 35 à 40 % des moyens d'un
secteur à ce travail dans la communauté : les CMP deviendraient alors
réellement les pivots de cette architecture (cf. Circulaire de 1990). Il
s'agit plus de développer le savoir-faire des professionnels que de
multiplier les structures. Il convient que l'articulation entre les
structures extra-hospitalières et le dispositif hospitalier soit efficace,
sans omettre l'articulation avec le réseau primaire, généralistes,
familles, etc.
Les soins à
temps complet
* L'hospitalisation plein temps : si
l'équipement des secteurs en hospitalisation complète a diminué de
94 lits par secteur en 1989 à 69 lits en 1995 cette hospitalisation
a concerné en 1995, 268 000 patients, soit 7 % de plus qu'en 1989, avec un
raccourcissement de la durée moyenne de 59 jours par an en 1995 contre 86
jours en 1989.
* Les patients "chroniques " : on observe une
diminution des patients hospitalisés depuis plus d'un an, de 24 000 en
1991 (soit 10 % des patients hospitalisés dans l'année), à 16 000 en 1995
(soit 6 %).
Commentaire :
le problème principal demeure les
patients non autonomes qui ne peuvent de ce fait bénéficier de la prise en
charge par les équipements extra-hospitaliers. Certains relèveraient de
structures médico-sociales avec personnel adapté à leurs besoins, qui ne
sont que très peu développés en France.
* Les soins de réadaptation : le pourcentage
des secteurs disposant de structures de soins de réadaptation progresse,
mais faiblement : en accueil familial thérapeutique, à raison de 32 % en
1989 à 40 % en 1995 ; pour les appartements thérapeutiques, de 14 % en
1989 à 21 % en 1995.
Commentaire :
le nombre de patients concernés
reste marginal : l'accueil familial représente 1 % des patients suivis à
temps complet (3 700 en 1995), l'appartement thérapeutique, 0,5 % (1 400
en 1995) et le centre de post-cure, 0,6 % (1 800 en 1995).
Les personnes
âgées et les jeunes enfants
* Les personnes âgées
La Circulaire de 1990 insiste sur la
nécessité de mieux répondre aux besoins des personnes âgées par
l'organisation des soins sur le lieu de résidence et la coordination avec
les autres dispositifs de soins.
En 1995, les sujets de plus de 65 ans
représentent 20 % des patients suivis par les secteurs de psychiatrie
générale. Le nombre de patients suivis en maisons de retraite par les
secteurs de psychiatrie générale s'élève à 70 000 à la même date, chaque
patient bénéficiant en moyenne de 8 interventions par an. Le nombre de ces
patients progresse de 30 % depuis 1989.
* Les jeunes enfants
Les enfants âgées de moins de cinq ans
représentent 14 % du total des enfants suivis par les secteurs de
psychiatrie infanto-juvénile, en 1995. Le poids de l'effectif de ce
groupe, en valeur absolue, a augmenté de 42 % entre 1991 et 1995.
Commentaire
: cette augmentation souligne
l'intérêt croissant des pédo-psychiatres pour un travail préventif. Si la
politique de prévention en général reste un des points préoccupants du
dispositif, la psychiatrie infanto-juvénile, pour ce groupe d'âge, est un
succès grâce au développement d'un partenariat avec les maternités et les
PMI.
Tant pour les personnes âgées que
pour les jeunes enfants, les prises en charge sont en voie d'amélioration,
même si elles demandent à être encore largement développées.
Les
interventions à l'hôpital général
La Circulaire de mars 1990 demandait que « la
coopération entre secteurs de psychiatrie et hôpital général soit
développée, que les secteurs y soient implantés ou non ».
* En 1995, les interventions en psychiatrie
de liaison ont concerné 170 000 sujets en psychiatrie générale et 13 000
en infanto-juvénile, ce qui marque une progression, respectivement de 41 %
(psychiatrie générale) entre 1989 et 1995, et de 40 % (infanto-juvénile)
entre 1991 et 1995.
Commentaire :
le travail est sûrement à
poursuivre : selon une étude de 1994, la prévalence des états dépressifs
dans un service de médecine interne est de 25 à 30 %.
* Dans les services d'urgence, en 1998, un
quart des secteurs de psychiatrie générale assurent une permanence de ces
services (16 % seulement en 1991). Ceci ne tient pas compte des
interventions dans les services d'urgence organisés de manière inter ou
pluri-sectorielle.
Commentaire : ce développement
demande à être généralisé.
Les limites
La psychiatrie
dans l'hôpital général en hospitalisation complète
La Circulaire de 1990 stipule : « le
rattachement des secteurs à des hôpitaux généraux demeure l'une des
priorités de sa politique nationale ».
Où en est-on ?
Commentaire
: l'objectif est très loin d'être
atteint : or l'hôpital général offre une possibilité de soins spécialisés
à toute une population qui ne consulterait pas (toujours la prévention) ou
refuserait l'hospitalisation en CHS.
C'est dans cet hôpital général que
peut se développer une autre pratique de la psychiatrie : c'est le lieu
des urgences pour la population et les médecins traitants ; c'est le lieu
d'émergence de nombreuses demandes spécifiques : dépressions, névroses,
suicide, alcoolisme, troubles du sommeil, cognitifs et alimentaires...
C'est là aussi que peuvent prendre place les actions communes
psycho-somatiques (diabète, pathologies digestives, rhumatologie...) ou
des problèmes psycho-pathologiques en relation avec le somatique.
La psychiatrie de liaison a, en
effet, un énorme champ d'activité à développer, qui ne peut avoir lieu
qu'au prix d'un rapprochement géographique des équipes somatiques et
psychiatriques.
Ce commentaire ne contredit pas le
fait que la réponse strictement hospitalière aux besoins sera de plus en
plus souvent un recours par défaut qui ne sera utilisé que de façon
temporaire.
Le secteur en
psychiatrie infanto-juvénile
« En psychiatrie infanto-juvénile, tout
secteur ou groupe de secteurs doit pouvoir assurer aux enfants et
adolescents dont l'état le nécessite, des soins à temps complet en milieu
institutionnel ou en accueil familial » (Circulaire mars 1990 et décembre
1992).
Alors qu'en 1991, les secteurs disposaient,
en moyenne, de 23 lits par secteur, en 1995, la moyenne est de 16 lits.
Pourtant, le nombre d'enfants hospitalisés a augmenté entre ces dates de 8
%, avec une réduction de la durée moyenne d'hospitalisation de 104 à 69
jours par an. Le déficit des capacités d'hospitalisation, déjà sensible en
1992, s'est encore aggravé.
Commentaire
: des techniques propres à éviter
la désadaptation consécutive à l'hospitalisation doivent être mises en
œuvre : au 3 juin 1996, seuls 53 % des enfants et adolescents hospitalisés
étaient scolarisés dont 25 % dans l'établissement de soins.
Les
adolescents
* En 1991, 49 % des secteurs de psychiatrie
infanto-juvénile disposaient d'un accueil spécifique pour adolescents ; en
1995, ils sont 49 %.
En 1995, 50 000 adolescents de 15 ans et plus
sont suivis par les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, soit 15 % de
l'ensemble de l'effectif suivi par ces secteurs. L'effectif de ce groupe
d'âge a progressé de 44 % entre 1991 et 1995, soit plus rapidement que
pour l'ensemble (+ 30 %).
* 99 000 adolescents de 15 à 24 ans sont
suivis dans les secteurs de psychiatrie générale. Le total des adolescents
suivis (psychiatrie générale + infanto-juvénile) est donc de 149 000 dans
cette classe d'âge qui représente 8 millions dans la population générale.
Les enfants de 5 à 9 ans suivis en psychiatrie infanto-juvénile sont 139
000, dans une classe d'âge de 3,8 millions en population générale. Le taux
de suivi est donc deux fois moins élevé dans la classe d'âge 15-24
ans.
% DE
SECTEURS DE PSYCHIATRIE INFANTO-JUVÉNILE DISPOSANT DE STRUCTURES DE SOINS
À TEMPS COMPLET
|
1991 |
1993 |
1995 |
| Hospitalisation temps plein |
52 % |
50 % |
50 % |
| Accueil familial thérapeutique |
27 % |
31 % |
32 % |
Hospitalisation plein
temps et/ou
accueil familial
thérapeutique 62 % 64 % 64 %
Source : Rapports
annuels de secteur
5
Commentaire
: les besoins des adolescents
nécessitent un développement des stratégies d'approche spécifiques à leur
âge : lieux, personnels, travail en réseau avec les généralistes, la santé
scolaire, etc. même si les prises en charge s'intensifient, elles restent
très insuffisantes. Dans de nombreuses régions, les SROS ont choisi de
privilégier cette démarche.
Des admissions
trop centrées sur le type de pathologie mentale
Cette affirmation trouve sa justification
dans une étude récente (avril 1998/de V. Kovess et F. Chastang
Les déprimés et le système de
soins), en fait, une méta-analyse portant
sur la dépression considérée comme une pathologie traceuse dans notre
système de soins et pointant les secteurs ouverts à une vraie politique de
secteur et ceux centrés sur les patients présentant des pathologies
lourdes.
A partir de l'enquête nationale sur la
population prise en charge par les secteurs de psychiatrie générale
(enquêtes DGS Centre collaborateur de l'OMS-INSERM) l'étude de
Kovess-Chastang fait le constat de la clientèle prise en charge dans ce
domaine : 14,57 % des patients de la file active totale présentent un
trouble psychique et 36,5 % souffrent de pathologie psychotique aiguë ou
chronique. Parmi les patients hospitalisés, 9 % présentent un trouble
thymique (7,4 % de type dépressif, 1,71 % de type maniaque), 4 % une
pathologie névrotique, et près de 40 % une pathologie psychotique de type
schizophrénique.
Commentaire :
cette enquête ne décrit pas à
proprement parler un échantillon représentatif des files actives
nationales, elle donne néanmoins des informations importantes sur les
différentes pathologies prises en charge à temps complet, partiel et en
ambulatoire. Ces résultats sont le reflet global d'une activité
hospitalière de secteur banal. Si on compare avec les statistiques de
l'AP-HP de Paris, les psychoses maniaco-dépressives représentaient, en
1994, 18,6 % des hospitalisations auxquelles il faut ajouter une part
importante (un sur deux) des "troubles névrotiques" qui constituent 29,2 %
des hospitalisations, ce qui conduit à 33 % de dépressifs parmi les
hospitalisés sur un an. Or ce chiffre est identique (un tiers) aux
statistiques d'hospitalisation d'un secteur psychiatrique de CHU. Or les
dépressifs ne sont que 7% des hospitalisés en CHS, soit cinq fois moins
!
Il reste qu'une des difficultés
d'adaptation du dispositif psychiatrique tient à ce qu'il est trop centré
sur la prise en charge des psychotiques.
La
complémentarité psychiatrie publique, libérale et médecine générale
L'intérêt du secteur peut trouver ses limites
si son autonomie le confine dans l'isolement vis-à-vis des autres
partenaires, notamment médicaux.
La circulaire de mars 1990 stipulait : « la
circulaire psychiatrique vise actuellement trois objectifs principaux
(...) dont la coordination entre acteurs de santé et autres intervenants
de la communauté dans le champ de la santé mentale » et aussi : « les
médecins généralistes sont très fréquemment les premiers consultés sur les
problèmes de santé mentale » et encore : « les équipes de secteur
prendront contact avec tous les services de soins susceptibles de recevoir
certains de leurs patients ou de bénéficier de leurs interventions de
façon à établir (...) des liens de fonctionnement ».
Commentaire :
Les médecins généralistes
s'occupent très largement de santé mentale : une étude du CREDES (1992)
montre que 42% des dépressifs ont d'abord recours au médecin généraliste
et, en 1994, une étude de Ustun et Sartorius montre que 75% de la
pathologie mentale est vue par des généralistes, et qu'une consultation
sur cinq en médecine générale est motivée par un problème de santé
mentale. Les généralistes sont, par ailleurs, les prescripteurs essentiels
des psychotropes.
Si certains secteurs ont fait le
choix de travailler en partenariat avec les généralistes, ils sont encore
très peu nombreux. Les expériences existantes font actuellement l'objet
d'une évaluation médico-économique.
Au regard de la prévention, qui
reste un des points très faibles du dispositif, cette collaboration est
essentielle.
La
complémentarité sanitaire et sociale
La circulaire de mars 1990 stipule : « les
équipes de secteur auront pris au moins un contact avec chaque
établissement social ou médico-social, susceptible d'accueillir des
patients de leurs secteurs ou accueillant une population particulièrement
exposée aux problèmes de santé mentale afin, au minimum, de faire conaître
le dispositif du secteur et les prestations qu'il peut proposer ; et,
chaque fois que c'est possible, établir des relations de concertation ou
de service réciproques ».
Commentaire :
or une série d'enquêtes récentes
(recueillies dans le rapport du groupe de travail psychiatrie et grande
exclusion, Secrétariat à l'action humanitaire d'urgence) montrent qu'un
tiers des individus en rupture de liens sociaux et présentant des troubles
psychiatriques, ne reçoit aucun soin spécifique.
Les travailleurs sociaux témoignent
donc de l'existence d'une souffrance psychique qu'ils n'arrivent pas à
soulager.
C'est ici que le concept de réseau
trouve sans doute sa pleine nécessité non seulement au regard des soins
mais des actions de détection-prévention et de post-cure.
Le libre choix
du secteur par le patient
« Le droit du malade au libre choix de son
praticien et de son établissement de soins » est un des principes
fondamentaux de la législation sanitaire. Le premier article de
l'ordonnances d'avril 1996 réaffirme ce droit.
Commentaire :
bien qu'il n'existe aucune donnée
précise et objective sur ce point, ce libre choix n'est que rarement
laissé au patient. Or ce droit, qui est une liberté publique, en donnant
sa pleine liberté au patient, contribue à la réussite de sa prise en
charge. *
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