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Les réflexions que font les
professionnels dans ce numéro de PLURIELS témoignent
d'une large prise de conscience de la nécessité de transformer la
formation - initiale et continue. Cet éveil est largement provoqué par
l'urgence ressentie du décloisonnement du sanitaire et du social, dont
témoignent les journées TNH récentes (8 et 9 juin à Paris) : « Mieux articuler le sanitaire et le
médico-social en psychiatrie », qui a réuni
quelques trois cents de ces professionnels que la considération de la
situation conduit à s'engager dans des relations plus fréquentes et plus
étroites, afin d'éviter de faire courir à leurs usagers communs les
risques de leurs incompréhensions réciproques et de la défense de leur «
prés carrés » respectifs. L'obligation d'une plus étroite collaboration
les oblige à un plus clair dessein de leurs identités propres pour qu'ils
puissent, toutes techniques assumées, occuper dans le champ de la santé
une place qui ne sera jamais centrale - celle-ci est occupée par le sujet
qui justifie leurs existences - mais trouvera sa pleine efficacité.
Propédeutique commune ? Formation
continue unifiée ? A quel moment situer une formation qui permette une
culture partagée ? Avant d'imaginer, comme le font certains, une formation
initiale unique et totalitaire de tous les métiers de la santé mentale, en
vue d'assurer des tâches complexes, multiples et en changement rapide, il
est nécessaire que soit conduite et affirmée la spécificité des diverses
compétences : pour que le décloisonnement soit possible, il faut que
soient assurées les identités de chacun. *
(1) Organisées par la
MNASM et le CNEH
VERS UNE FORMATION REFONDATRICE DU SYSTEME DE SANTÉ MENTALEA la demande de soins des sujets-citoyens de la
santé mentale s'ajoute aujourd'hui une exigence de soutien social
qui œuvre sur chaque projet
de vie.
Une telle exigence dans le
contexte actuel de déliaison,
et de désengagement au profit
d'une attitude individualiste, si elle n'est paradoxale qu'en apparence,
peut s'avérer redoutable pour les professionnels chargés de lui répondre :
elle est lourde en effet d'un risque de dilution où chacun n'aurait plus
de rôle fixe et empiéterait sur l'autre dans la confusion générale.
Reconnaître ce danger, souvent évoqué par les partisans de l'immobilisme,
c'est affirmer l'importance cruciale de la formation aux métiers, dans la
double perspective d'obtenir pour chaque professionnel des compétences
techniques spécifiques et le pouvoir d'explorer les chemins de
collaboration efficaces.
A ce prix, mais à ce prix
seulement, on peut espérer que puissent répondre demain au projet de soin
et au projet de vie, des équipes formées par une double démarche, l'une,
déjà engagée, de médicalisation du social qui, bien repérée, peut et doit
être maîtrisée ; l'autre, à venir, de socialisation du sanitaire dont les
premières ébauches sont perceptibles, mais qui exigera sans doute la
création de nouveaux métiers pour combler les lacunes du système
actuel.
C. Bonal
Lors des Journées TNH (cf p.12) deux chantiers à
ouvrir ont souvent été évoqués en filigrane de leurs interventions par les
participants : l'un, pragmatique, faisant état des premières tentatives de
réponses concrètes au décloisonnement du sanitaire et du social ; l'autre,
plus spéculatif, constitué par un questionnement de fond sur la situation
du champ de la santé mentale.
S'agissant du second chantier,
Antoine Lazarus estimait que nous vivons aujourd'hui un moment culturel
particulier et épelait, sans vouloir en faire une énumération exhaustive,
une série de questions logiquement reliées entre elles et auxquelles ils
nous faut répondre par études et réflexions : Un handicap mental est-il un
handicap social ? Quand donc un malade mental sort-il de sa maladie ? Y
a-t-il pour lui un « extérieur » où il échappe à la psychiatrie ?
Qu'est-ce que la psychiatrie
dans cette perspective ? Et donc, quelle est sa place dans le champ de la
santé mentale ? A quel moment un sujet étiqueté, à l'occasion d'une crise
exigeant des soins, redevient-il autonome ? Jusqu'où convient-il de
l'accompagner ? Quelle est la convenance de cet accompagnement ? Est-elle
financière ? D'où le dilemme : soit une prise en charge à deux vitesses
selon la fortune ; soit la substitution obligée à des professionnels
payés, de soutiens communautaires... etc. etc.
S'agissant du premier chantier,
Marcel Jaeger décrivait trois ordres de début de
réponses aux
nécessités du décloisonnement : d'abord des réseaux regroupant les
professionnels du sanitaire et du social et les articulant entre eux, dont
il trouvait l'ébauche dans les PRAPS(2) ; ensuite, des
formations passerelles et la création d'équivalences ; enfin, les premiers
desseins des contours de nouveaux métiers à imaginer pour combler les
béances du système actuel, et auxquels former ensuite de nouvelles espèces
de professionnels. *
(2) Programmes
Régionaux d'Accès à la Prévention et aux Soins
La question de la formation
continue des infirmiers exerçant en santé mentale et de la diversité des
parcours n'est pas isolée de la place qu'ils occupent au sein de l'équipe
pluridisciplinaire.
La circulaire du 29 Octobre 1997
définissant les axes prioritaires de formation met en évidence cet aspect,
préconisant un axe relatif à l'évolution de la prise en charge des malades
et à la nécessaire adaptation du dispositif hospitalier : « Des formations en faveur d'équipes
pluridisciplinaires en psychiatrie devront aider les personnels à mieux
définir leurs fonctions dans un souci de complémentarité et d'amélioration
de la prise en charge des malades...».
Dans les lignes qui suivent, il est fait
référence au « développement de
la gestion pré-
visionnelle des compétences au sein des établissements
».
Il semble aussi important de s'attarder
sur ce dernier point, «
L'évolution des métiers en santé mentale », dont nous ne pourrons faire l'économie et qui aura certainement
une influence majeure sur la qualité des formations.
Le parcours du professionnel infirmier en
psychiatrie tend à se diversifier et nous devons bien évidemment l'étudier
au regard de la spécificité et des complémentarités vis à vis des autres
champs de compétences présents dans l'équipe pluridisciplinaire. Au moment
où les infirmiers sont sollicités pour développer un travail dans la
communauté, il paraît fondamental de placer ces questions au centre de la
politique de formation.
L'approche de la formation continue au
regard des parcours infirmiers présente l'avantage de situer le
professionnel dans une dynamique de progression nous plaçant de fait dans
une perspective d'anticipation avec les jeunes professionnels qui
intègrent notre discipline aujourd'hui.
La formation continue est le levier
permettant au professionnel infirmier de progresser et de parfaire ses
connaissances pour évoluer vers la compétence attendue. La compétence
attendue n'est pas toujours clairement annoncée lors de la prise de poste
et les nouveaux recrutés sont parfois conduits à exposer les besoins de
formation sans que l'encadrement ait pu les guider vers une vision plus
globale de la fonction. Le risque est d'aller vers le détail alors que
l'essentiel n'est pas acquis. Dans d'autres cas, ils sont inscrits
d'emblée dans des actions standards préorganisées sans qu'ils aient eu le
temps de percevoir leur domaine d'intervention. Il me parait de fait
primordial de situer à chaque fois, avec le professionnel, les pré-requis
pour cet exercice quelque soit la spécificité de l'unité de soins.
C'est au travers d'un accueil « codifié »
et d'un encadrement de proximité effectif que ce dialogue doit être
introduit. De nombreux établissements travaillent actuellement à la mise
en place de démarches qualité allant du recrutement à l'encadrement des
premiers mois. Cet encadrement adapté et modulé en fonction des besoins
s'inscrit ainsi beaucoup plus dans le transfert de compétences liées au
savoir-faire et au savoir être. Nous pouvons sans difficulté imaginer que
de telles démarches sont essentielles pour mettre en évidence des besoins
de formation cohérents pour le professionnel en harmonie avec le projet de
l'unité de soins facilitant l'ancrage nécessaire pour aborder la pratique
avec plus d'assurance. La formation pourra alors être initiatrice de plus
d'autonomie et de maturité professionnelle.
Si toutes ces conceptions ne sont pas
propres à l'activité en santé mentale ni à la profession d'infirmier,
qu'elles en seront les particularités ? En quoi la formation continue
doit-elle s'adapter face aux évolutions, qu'il s'agisse du travail en
intra-hospitalier ou au sein de la communauté au regard de l'épidémiologie
et des programmes de santé publique ?
L'apprentissage
sur le terrain : complément de la formation de base et préalable à la
formation continue
Je ne reviendrai pas sur la question de
certains manques relatifs au programme de santé mentale délivré dans la
formation de base infirmière, car ce débat pourrait toucher de la même
façon d'autres spécialités. Il faut être plus optimiste et se dire que la
polyvalence, les choix professionnels et les motivations en présence, sont
des atouts pour faciliter la progression des jeunes infirmiers. Cependant,
les premiers apprentissages doivent passer par un exercice en unité de
soins. Nos unités de psychiatrie générale sont un terrain très privilégié
offrant au professionnel la possibilité de conforter son choix, puis
d'aborder la clinique, et de se confronter à la dynamique du projet de
soins tout en s'inscrivant dans la durée et la continuité du soin.
La question de la première affectation en
pédopsychiatrie ne doit pas être écartée. Seulement, le cadre doit alors
en être fixé. Tous les intersecteurs disposent, au moins, d'hôpitaux de
jour où ce travail d'inscription dans la continuité peut être effectif.
Si l'on souhaite que l'ancrage dans la
pratique se réalise, que l'analyse des capacités soit possible, il faut
nécessairement insister sur l'affectation au sein d'une équipe intervenant
dans le cadre d'une structure et non directement dans des actions au sein
de la communauté.
L'expérience nous montre l'importance de
ces premiers mois dans la projection du projet professionnel.
C'est à ce moment là que pourront être
travaillés des objectifs de formation cohérents pour chacun. L'implication
de l'encadrement est obligatoirement très forte et nous pouvons aussi
prévoir un tutorat qui permet un échange souvent plus spontané dans la
pratique quotidienne.
Ces conditions que je qualifie de «
contexte favorable » sont nécessaires pour initier des démarches
personnelles et guider les choix de lectures, compléments indispensables
et préalables aux formations à venir.
La formation
continue inscrite dans le parcours professionnel infirmier
Il faut situer ce parcours non seulement
dans le cadre du poste occupé mais plus largement dans le positionnement
au sein du service infirmier et plus particulièrement dans la dynamique de
travail découlant du Projet de Soins Infirmiers institutionnel. Ces deux
aspects, loin de s'opposer, peuvent au contraire, être travaillés dans une
articulation harmonieuse.
La formation continue est un outil
privilégié. Je prendrai pour exemple les formations -actions qui se
développent de plus en plus dans les hôpitaux. Les démarches qualité dans
lesquelles nous nous engageons actuellement doivent impliquer l'ensemble
des personnels, sachant que certaines concernent plus particulièrement les
infirmiers L'hygiène et l'éducation sanitaire des patients, le champ de
l'observation et de la surveillance infirmière dans le cadre de la
prescription médicale, du diagnostic infirmier et du rôle propre, de la
mise en oeuvre de la démarche de soins, ...
Ces derniers aspects doivent prendre en
compte l'informatisation du dossier du patient. Nous constatons que dans
ce domaine, les formations-actions sont mieux adaptées.
Dans le même temps, l'impact du P.M.S.I.
sur la qualité des données infirmières est à envisager.
L'ensemble de ces projets ne peuvent plus
être travaillés uniquement au sein de l'unité ni du service. Ils exigent
une politique institutionnelle et l'élaboration de référentiels communs.
Les formations réalisées dans cet objectif sont autant d'occasions
facilitant l'approfondissement et l'enrichissement des réflexions sur la
pratique, l'acquisition de méthodes de travail et d'outils
nouveaux.
On ne peut pas souhaiter développer
l'évaluation si les préalables ne sont pas posés. Lorsque les infirmiers
sont confrontés à cette question de l'évaluation dans le cadre du projet
de soins du patient, ils sont parfois démunis.
J'ajouterai que les formations facilitent,
avec l'acquisition de nouvelles méthodes, le changement progressif des
cultures.
Parcours
infirmier, santé publique et objectifs de formation
Les formations permettant une meilleure
approche de la clinique et des prises en charge plus efficientes sont
actuellement très développées dans nos établissements. Souvent très en
rapport avec l'épidémiologie, elles s'inscrivent aussi dans le champ de
programmes de santé, qu'il s'agisse des problèmes l'adolescence, de la
prévention relative au suicide, de l'alcoolisme, de la violence, de la
prise en charge des personnes démunies,...
L'extension des pratiques vers la santé
publique doit attirer notre attention, du fait de l'intervention dans la
communauté. Il faut se préparer à l'inscription dans les réseaux et notre
participation à leur construction. L'accompagnement du psychotique dans la
cité, principalement réalisé par les infirmiers exige de la rigueur et
suffisamment de souplesse. Peu de formations existent. Il conviendra aussi
de prendre en compte le soutien des intervenants si l'on veut qu'ils
restent créatifs.
La formation de base des infirmiers offre
un enseignement relatif aux démarches de santé publique mais il reste à
réfléchir à la spécificité de l'intervention de santé mentale spécialisée
et complémentaire.
La pédopsychiatrie a facilité cette
approche au travers de diverses actions : interventions en P.M.I., dans le
milieu scolaire, ... Cependant, nous observons parfois des difficultés à
différencier le travail réalisé par les différents professionnels. Est-ce
l'habitude de travailler ensemble qui a gommé les compétences spécifiques
? Pourrait-on regretter, à terme, de perdre un peu de ce qui était
l'essence même de la pluridisciplinarité ?
Pourtant, certaines actions relèvent
certainement des compétences infirmières propres. Je prendrai pour exemple
les prises en charge « mère-bébé » qui, en dehors de la prise en compte
des problématiques psychiques, mettent en oeuvre des actions visant plus
globalement à l'éducation sanitaire. Il convient de souligner que ce
travail d'éducation sanitaire implique une réflexion visant non seulement
les comportements sociaux, mais intégrant surtout l'appropriation des
problèmes de santé par les populations prises en charge.
Les projets de formation développés dans
ce sens, consolideront l'existant et initieront des actions plus
pertinentes, en maintenant la complémentarité souhaitée.
Ethique et
formation
La dimension éthique est de plus en plus
présente dans le soin ou tout au moins, on en parle plus. Les
préoccupations infirmières sont en augmentation du fait des exigences
apportées par la législation sur les droits des patients. On ne peut aussi
négliger tous les problèmes de notre société autour de la maltraitance, de
l'obligation de soins pour les délinquants sexuels ou plus globalement de
l'hospitalisation sous contrainte, ...
Les différents niveaux de responsabilité
mieux identifiés par les infirmiers du fait de l'évolution législative
soulèvent aussi des questions nouvelles. Comment rendre moins complexes
les distorsions entre l'approche théorique et la réalité des pratiques
quotidiennes pour que ces dernières ne soient pas posées comme des
obstacles au changement. La nécessité du travail sur le positionnement
éthique dans les soins doit probablement passer par des formations. Ces
dernières devront cependant prendre en compte, en plus des besoins de
l'équipe pluridisciplinaire, les particularités liées aux différentes
fonctions.
En
conclusion
L'accréditation qui est à notre porte,
nous a déjà conduits à travailler sur des préalables. Les démarches
qualité mises en oeuvre ces dernières années, en font partie. Dans ce
domaine, il n'est pas possible de tatonner. Il faut insister fortement sur
la qualité des formations à proposer en priorité aux cadres qui se
trouvent « en première ligne ». Sur ce point, la formation en institut de
cadres de santé doit poser les bases indispensables. De la même façon
qu'après la formation infirmière de base, les nouveaux cadres ont à
prendre la dimension de leur fonction dans un premier temps.
Simultanément, un débat institutionnel doit être instauré au sein de
l'équipe d'encadrement pour proposer un projet conciliant besoins et
attentes spécifiques liés aux projets de services avec les impératifs liés
aux orientations du Projet de Soins Infirmiers et du Projet
d'Etablissement.
Les cadres infirmiers sont de plus en plus
engagés dans des missions transversales et les projets de formation
continue doivent intégrer les besoins de compétences spécifiques visant à
améliorer les niveaux d'expertise souhaités.
Il serait illusoire d'attendre que les
cadres se positionnent en animateurs dans les groupes de travail s'ils ne
possèdent pas les outils ou les contenus théoriques requis.
Marie-Ange Vuillermet
Mission Nationale d'Appui en
Santé Mentale
Peut-on envisager pour le début
du 2lème siècle, l'émergence d'une véritable politique de santé publique
en France avec une participation active tant au niveau de sa construction
que de sa réalisation du « corpus » infirmier ?
Tous les experts prédicateurs sont
d'accord pour affirmer qu'il semble encore un peu tôt pour voir
s'installer une organisation de tous les acteurs qui pourraient concourir
à l'atteinte d'un seul objectif : améliorer, préserver, et restaurer
l'état de santé de la population. L'absence de culture « santé », l'excès
de corporatisme, le conservatisme à la française, le manque d'audace ( ...
) sont les quelques prétextes avancés.
Cependant, parallèlement à la mise en
place d'une politique de maîtrise des dépenses de santé, s'installe, de
façon inopinée ou non, une véritable démarche de santé publique, prémisse
d'une stratégie plus globale. La logique « diagnostic-traitement » et la
relation « soignant- soigné » s'effacent progressivement au profit de
l'étude de la relation « santé-sociéte ».
Depuis le milieu des années quatre-vingts,
de nombreux exemples tendent à démontrer que le modèle biomédical,
descriptif, cloisonné et prescriptif n'est vraiment plus adapté.
En effet, la nature même des problèmes de
santé a changé. Ils sont notamment devenus chroniques, et par conséquent,
invalidants pour notre société.
En réponse à cette nouvelle donne, la
qualité, l'efficacité, le consentement, la participation des citoyens,
l'efficience, la médecine sociale, 1'adaptation organisationnelle sont
considérés comme les éléments fondateurs d'un nouveau modèle.
Ce dernier ne prendra pas aussi simplement
la place sur ce bon vieux modèle biomédical. Au moins, rééquilibrera-t-il,
dans un premier temps, le rapport de force entre le soin « médical » et
l'action de santé publique pluri et multidisciplinaire.
Cette démarche inéluctable va amener les
différents acteurs à se confronter à des défis économiques, médicaux et
sociaux complexes, construisant ainsi la politique de santé publique de
demain.
Et la
profession d'infirmière dans tout cela ?
Aujourd'hui, au regard de l'évolution de
la santé publique et de ses enjeux, cette profession se caractérise plutôt
par son absence.
Ceci contraste avec son action quotidienne
à l'interface entre le patient et son environnement, promulguant un
travail de collaboration entre les différents acteurs. Par rapport au rôle
qu'elle joue dans le système, la profession d'infirmière a de nombreuses
clefs de compréhension pour revendiquer à participer mais aussi occuper
une position centrale dans une véritable démarche de santé
publique.
Pour expliquer les raisons de ce non
engagement, il est facile d'accuser le système et son modèle dominant, de
dénoncer les pouvoirs publics, de crier au complot du corps médical,
plutôt que de s'organiser autour d'enjeux forts. Cette profession se
positionne d'une façon quasi-originelle plutôt comme suiveur et non comme
leader. Certes, il y a le poids de l'histoire mais aujourd'hui des
opportunités se présentent ou vont se présenter tant à l'hôpital que dans
des structures sanitaires et sociales, les réseaux de soins ou encore dans
le cadre de l'exercice libéral. Dans le système de demain, qui a besoin
d'audace et d'innovation, l'infirmière doit faire émerger de nouvelles
façons d'exercer sa profession.
Ces changements passeront pour les
personnes en exercice par une réelle prise de conscience individuelle et
collective sur leurs capacités d'être les acteurs mais surtout les auteurs
des réformes. Les cadres infirmiers, les syndicats professionnels, les
syndicats de salariés, la presse spécialisée, les organisateurs de salons
professionnels se doivent de mobiliser autour de ces enjeux. On ne peut
pas prétendre faire évoluer cette profession sans réellement « se mouiller
». Les discours corporatistes maintes fois rabâchés autour de l'identité
de la démarche de soin infirmier doivent s'estomper au profit d'actes
concrets. Ce n'est que dans l'action que se définiront les valeurs
communes à cette profession.
Ces évolutions peuvent aussi passer par la
formation professionnelle continue. Il serait temps de proposer de
nouvelles voies en lien avec les évolutions de l'environnement, sortant
enfin de l'apprentissage technique. Il est de la responsabilité des
différents acteurs de demander des moyens supplémentaires et une meilleure
articulation entre vie professionnelle et « apprentissage » afin de
privilégier des formations longues, diplômantes, en lien avec les
évolutions et non spécifiques à la profession.
L'action ne
peut pas être limitée qu'aux professionnels
Si la profession d'infirmière veut
s'adapter et jouer un rôle dans la mise en place d'une démarche de santé
publique, elle doit mieux recruter et mieux former initialement. Mieux
recruter, c'est avoir des exigences mais qui ne peuvent être qu'en lien
avec l'évolution projetée. Mieux former, c'est permettre d'organiser cette
évolution.
Au regard des enjeux liés à l'évolution de
notre système de santé, la forme et le contenu de la formation initiale
sont à revoir rapidement. En effet, la pédagogie, vecteur du transfert de
connaissances, doit s'adapter au changement. Il semble impensable
aujourd'hui d'avoir pour objectif de former des professionnels
responsables, compétents, critiques par des méthodes passives de transfert
de connaissances. Ne doit-on pas faciliter dans les Ifsi l'apprentissage
en groupe, avec d'autres professionnels ? Ne doit-on pas proposer un
travail sur ses propres représentations ?
Concernant le contenu, il faut arrêter le
« gavage » en connaissances médicales mais plutôt travailler sur la
recherche, sur l'analyse et la critique de l'information nécessaire à la
pratique et à la réflexion. C'est d'une méthode dont ont besoin les
professionnels. Au-delà d'une connaissance de base, ils pourront se
perfectionner au cours de sa vie professionnelle, au gré de changements de
services spécialisés, par les livres, par l'intermédiaire de ses pairs et
par l'apport d'autres professionnels.
Concernant le développement d'une logique
santé publique dans cette formation initiale, il semblerait pertinent de
supprimer ... le module santé publique, qui n'est qu'une description de
notre système de santé et de ses acteurs. La santé publique est
transversale et repose sur de multiples disciplines telle que la
sociologie, l'économie, l'éthique, mais aussi la médecine et
l'anatomie.
Affaire à suivre...
Ces quelques remarques ne sont aucunement
originales. Elles sont en effet énoncées, débattues et dénoncées
individuellement depuis de nombreuses années par un grand nombre
d'infirmières de cadre soignants, d'enseignants et même de responsables
institutionnels. Ces constats mettent surtout en évidence des capacités
d'inhibition collective de la profession d'infirmière devant des enjeux
forts. Doit-elle attendre, comme d'autres acteurs, la régulation
économique inéluctable de notre système de santé, pour commencer à sortir
de cette léthargie pathologique. On se mettrait presque à l'envier
!
Afin de ne pas attendre la deuxième
décennie du 2lème siècle pour répéter la même complainte, ne serait-il pas
temps d'envisager une réflexion globale sur l'adaptation et l'évolution de
cette profession dans ce nouveau contexte qui se dessine ?
Ne serait-il pas temps d'organiser des «
Etats généraux », dont les recommandations et leurs applications seraient
bien évidemment évaluées et rendues publiques, seuls gages de réussite
?
Affaire à suivre ...
Laurent Cenard
Les débats toujours présents entre les travailleurs
sociaux et les soignants ont des racines anciennes. Ils remontent à la
naissance de ce qu'il a été convenu d'appeler le « travail social », à
propos de la question de l'assistance sociale et éducative, complémentaire
ou antinomique des prises en charge hospitalières. La compréhension de la
nature des difficultés des personnes est également différente, selon que
l'accent est mis sur l'histoire individuelle et l'organisation de la vie
psychique, ou bien sur les effets pathogènes ou thérapeutiques du milieu
social, familial, professionnel. Mais ces débats ne doivent pas être
caricaturés.
Un
ensemble diversifié
* Aides médico-psychologiques
: formation en deux ans, pour les
personnes qui interviennent auprès d'enfants et d'adultes très
dépendants.
*Moniteurs éducateurs : formation en deux ans, pour les personnes qui
interviennent principalement dans des lieux résidentiels, dans et à
travers le quotidien.
* Éducateurs techniques spécialisés
: formation en trois ans, pour les
personnes déjà qualifiées dans une branche professionnelle et qui
acquièrent un complément d'étude dans le registre de l'éducation
spécialisée.
* Educateurs spécialisés : formation pour les personnes intervenant auprès
d'enfants ou d'adultes présentant des déficiences, des troubles du
comportement et des difficultés d'insertion. La formation se fait sur
trois années avec un statut d'étudiant ou en situation d'emploi avec, dans
ce cas, la possibilité de l'effectuer sur quatre ans.
* Éducateurs de jeunes enfants : formation en deux ans. Les EJE ont pour fonction
d'aider le développement des enfants de 18 mois à 6 ans inclus, dans le
registre de l'éducation pré-scolaire, auprès des enfants ordinaires (par
exemple en crèche, halte-garderie) et auprès des enfants privés de leur
milieu familial.
Des
qualifications séparées aux compétences croisées
Tout d'abord parce qu'ils
traversent les professions sociales et éducatives elles-mêmes : « Deux
courants assez différents se sont confrontés dans le champ éducatif et au
congrès international des éducateurs de jeunes inadaptés à Rome en 1960.
Ils étaient ainsi définis : le courant rééducatif (réinsertion par des
moyens culturels et moraux), le courant psychothérapique (orienter le
relation éducative afin d'agir profondément sur le psychisme du jeune).
Cette présentation est, avec du recul, quelque peu manichéenne. Il est
certainement possible de concilier ces deux approches La capacité de
produire certains effets n'est, on le sait, l'exclusivité de personne
»(1).
Depuis cette époque, le champ
d'intervention des éducateurs spécialisés s'est beaucoup élargi. Leur
action recouvre une multitude de formes d'aide aux personnes en
difficultés : nés dans le secteur de l'enfance inadaptée, ils sont de plus
en plus sollicités ailleurs, en milieu scolaire, en psychiatrie, et ils
s'occupent de plus en plus d'adultes, aussi bien des personnes handicapées
que des RMIstes, voire des personnes âgées. Dans ces conditions, l'acte
éducatif doit être resitué par rapport à d'autres modes d'accompagnement
et d'intervention, d'autres actes, notamment pédagogiques et
thérapeutiques.
Par ailleurs, à l'intérieur du champ de
l'éducation spécialisée, les nouvelles annexes XXIV(2)
rappellent que pour une même population, les projets institutionnels et
les projets individualisés, désormais obligatoires, s'inscrivent dans les
trois dimensions : éducative, pédagogique, thérapeutique. Ceci justifie
l'existence d'équipes pluridisciplinaires, mais ne doit pas être compris
de manière restrictive comme l'incarnation systématique par des
professionnels différents de chacune de ces dimensions.
En effet, si nous considérons que la
partie se joue ici à trois en termes d'objectifs, chacun des actes mis en
oeuvre n'est pas la propriété exclusive de telle ou telle catégorie
professionnelle. Ce que nous pourrions résumer par la formulation suivante
: trois actes pour trois acteurs souvent, mais aussi trois actes pour un
même acteur, dès lors que les identités professionnelles de chacun sont
bien définies et que les situations dans lesquelles ils agissent sont en
rapport avec ces identités. Si tel n'est pas le cas, nous nous trouvons
vite dans une situation du genre de celle décrite par Émilia M, 0.
Marty(3) à propos d'un institut médico-éducatif : les conflits
de pouvoir entre le personnel éducatif, le directeur et les psychiatres
montrent, s'il en était besoin, les méfaits des replis sur les identités
professionnelles de chacun. De tels replis ne peuvent que se solder par
l'oubli de ce qui fonde l'existence d'une institution : les personnes
accueillies.
D'autre part, par-delà les statuts
institués, les « actes » varient en fonction du degré de « plasticité »
lié à chaque catégorie professionnelle. Nous savions déjà que l'emploi
croissant des éducateurs spécialisés et des aides médico-psychologiques
(AMP) dans les services de psychiatrie était lié au souci de répondre au
mieux aux besoins des malades, de préparer les conditions de leur
autonomie sociale, d'accélérer le tournant de la psychiatrie vers une
meilleure articulation avec le secteur social et médico-social. Encore
fallait-il qu'à l'inverse, ces mêmes éducateurs spécialisés et aides
médico- psychologiques entendent les limites de leur action et acceptent
l'aide de la psychiatrie dans leur propre univers. La collaboration de
tous ces professionnels implique en effet au quotidien des enjeux de
pouvoir, dans une situation plus complexe qu'autrefois où chacun pouvait
développer sa propre culture professionnelle, sans se préoccuper
particulièrement de celle des autres. On le voit, par exemple, à propos
des rapports qui évoluent lentement entre les aides médico- psychologiques
et les aides soignantes(4).
Marcel Jeager
Directeur de BUC Ressources
(1) Guy Dréano,
Rencontre nationale, discours
d'ouverture, in « Educateurs
spécialisés et infirmiers », Soins Psychiatrie, n° 112 (numéro spécial),
février 1990, p. 6.
(2) Annexes au décret
n° 56-284 du 9 mars 1956 qui régit les conditions d'autorisation des
établissements privés, financés par la Sécurité sociale et recevant des
enfants et adolescents. Elles ont été réformées par les décrets du 22
avril 1988 et du 27 octobre 1989.
(3) Émilia M.-O. Marty,
Les enfants de l'oubli, Dunod, 1997.
(4) Voir Philippe
Chavaroche, Équipes éducatives et
soignantes en maison d'accueil spécialisée, Matrice, 1996.
En septembre 1998, la Direction des Hôpitaux, en
partenariat avec l'ANFH, a mis en œuvre une action de formation nationale
destinée aux équipes pluriprofessionnelles des centres hospitaliers et
centres hospitaliers spécialisés intitulée « rôle et fonction de chacun au
sein d'une équipe pluridisciplinaire en psychiatrie ».
Cette formation doit permettre
d'appréhender le contexte et l'organisation de la psychiatrie en France
ainsi que les différentes démarches et pratiques professionnelles propres
à ce domaine. De plus, elle doit contribuer à améliorer la prise en charge
globale de la personne malade, tant en intra qu'en extra-hospitalier, dans
le cadre de la mise en œuvre de synergies pluriprofessionnelles et de
l'utilisation optimisée des outils institutionnels du travail en équipe.
Cette formation, innovante quant à son contenu et à son caractère
pluriprofessionnel, a déjà été développée dans trois régions où elle a
donné lieu à un bilan d'évaluation positif qui souligne l'intérêt des
professionnels pour s'impliquer dans de telles démarches et l'utilité de
la poursuite d'une telle action.
Comment les nouveaux médecins
inspecteurs, les inspecteurs des affaires sanitaires et sociales et les
directeurs sont-ils formés aux questions de santé mentale ? Pour les deux
premiers, leur initiation à cette discipline a lieu au moment de la
découverte des politiques publiques, en début de cursus. Après une
introduction aux politiques sanitaires et sociales qui porte sur le sens
donné à l'action sociale, aux nouveaux modes d'intervention de l'Etat, et
aux changements économiques qui s'opèrent sous nos yeux, les principes
fondamentaux de santé mentale sont présentés systématiquement au cours
d'un atelier qui se déroule sur une semaine, animé par des
intervenants-praticiens recrutés aussi bien dans le secteur des services
déconcentrés que dans le monde des soignants.
Munis de ces principes directeurs, les
élèves partent en exploration pour un stage d'observation des filières de
prise en charge des malades. Au cours de cette séquence, chaque stagiaire
de l'ENSP observe les trajectoires de quelques patients, à partir
d'informations fournies par les médecins, travailleurs sociaux et
directeurs, mais aussi par rencontre avec les usagers des services. Ils
analysent ces informations à la lumière des projets des services, en
tenant compte de la prise en charge dont les malades ont bénéficié, des
différentes phases du traitement apporté, des réussites et des échecs
rencontrés. Cette observation est un révélateur du rôle des établissements
de soins et de leur apport dans la prise en charge de la maladie, de sa
prévention et de la réinsertion du malade. Une monographie, sur un cas
jugé exemplaire, est rédigée par le stagiaire. Au retour du stage, une
semaine de travail en petits groupes est consacrée à l'analyse comparée
des situations locales décrites dans les monographies, mettant en relief
les disparités entre régions et la valeur propre à chaque approche
observée. Ces différents éléments sont ensuite mis sous forme de synthèse
par le groupe d'élèves, qui présentent un rapport synthétique du
dispositif légal, des institutions existantes, de l'analyse critique des
faits observés, celui-ci fait l'objet d'un débat général en présence d'un
« grand nom » de la psychiatrie publique.
C'est donc un mois complet pour les IASS
et deux semaines pour les MISP, plus un stage de deux mois, qui sont
consacrés aux politiques publiques, dont fait partie la santé
mentale.
Pour les élèves directeurs d'hôpital,
l'approche est différente. C'est pendant l'enseignement de planification
sanitaire que la santé mentale est traitée, sous forme de cas pratique à
options. En effet, il s'agit d'un des trois thèmes qui sont proposés. Cet
atelier qui se déroule sur deux jours, est animé par deux membre de la
Mission d'Appui : un psychiatre et un directeur d'hôpital.
Alain Jourdain
Actuellement, plus de 2 200
assistants de service social travaillent au sein des équipes de secteur
psychiatrique. Un tiers d'entre eux interviennent en psychiatrie
infanto-juvénile. La grande majorité des autres travaillent en psychiatrie
générale, quelques uns en psychiatrie pénitentiaire ou en unité pour
malades difficiles.
Leurs missions s'inscrivent dans celles du
corps des assistants socio-éducatifs de la fonction publique hospitalière
définies par le décret du 26 Mars 1993 :
Aider les personnes, les familles
ou les groupes qui connaissent des difficultés sociales à retrouver leur
autonomie et faciliter leur insertion. Dans le respect des personnes, les
assistants socio-éducatifs recherchent les causes qui compromettent leur
équilibre psychologique économique ou social. Ils participent à
l'élaboration et à la mise en œuvre du projet de l'établissement dont ils
relèvent ainsi que les projets sociaux et éducatifs. Ils participent à
l'élaboration du rapport d'activité du service socio-éducatif.
Les assistants de service
social ont pour mission de conseiller, d'orienter et de soutenir les
personnes accueillies et leurs familles, de les aider dans leurs démarches
et d'informer les services dont ils relèvent pour l'instruction d'une
mesure d'action sociale. Ils apportent leur concours à toute action
susceptible de prévenir les difficultés sociales ou médico- sociales
rencontrées par la population ou d'y remédier. Ils assurent dans l'intérêt
de ces personnes, la coordination avec d'autres institutions ou services
sociaux et médico-sociaux.
Il faut souligner que lorsqu'il n'existe pas de cadre
socio-éducatif assurant l'encadrement des personnels socio-éducatifs
d'établissement, les assistants socio-éducatifs (assistants de service social et éducateurs spécialisés)
sont placés directement sous
l'autorité du directeur.
La circulaire du 20 Décembre 1993 précise
que dans les secteurs
psychiatriques, les personnels socio-éducatifs font partie intégrante de
l'équipe pluridisciplinaire et contribuent, dans le respect de la
déontologie de chacun, au projet thérapeutique.
L'assistant de service social en
psychiatrie développe donc une activité de travail social en milieu
sanitaire. Son action s'inscrit dans le cadre général des missions du
dispositif public de psychiatrie : prévention, diagnostic, soin,
réadaptation, insertion et réinsertion.
Le métier d'assistant de service social en
psychiatrie s'inscrit dans deux principaux régistres d'intervention, celui
du métier de la santé et celui du métier du territoire tels qu'ils ont été
décrits dans une étude conduite par le CEREQ* en 1994.
Le premier registre d'intervention est
celui auprès des individus et
des familles confrontées à des ruptures ou des crises. Il donne lieu à
différentes démarches : diagnostic, conception et construction d'une
réponse réparatrice, négociation de cette réponse avec le sujet et
d'autres professionnels, suite et évaluation.
On retrouve là, par exemple, le diagnostic
social de la situation du patient, complémentaire du diagnostic médical et
du diagnostic de besoin de soin infirmier. La place particulière de
l'action du service social se situe à l'articulation de quatre pôles : le
patient, sa famille ou son entourage, l'équipe pluridisciplinaire et la
communauté au sens large, regroupant tous les acteurs institutionnels,
tous les professionnels, toutes les ressources à mobiliser au sein de la
communauté.
Un deuxième registre d'intervention est
celui sur des milieux de vie,
des organisations ou des territoires dans une perspective de changement ou
de développement, donnant lieu à d'autres démarches : analyse d'une
organisation ou d'un territoire, conception et construction d'actions de
prévention, d'insertion, de réadaptation, d'accompagnement, de
développement, négociation avec des partenaires institutionnels ou
politiques, mise en œuvre, évaluation.
On retrouve là l'action du service social
en psychiatrie contribuant à l'évaluation des besoins de la population en
matière de santé mentale au sein d'un secteur psychiatrique ou d'un
département. Il s'agit également du rôle joué par des assistants sociaux
dans la conception et la mise en œuvre d'actions répondant à ces besoins,
par exemple en matière de prévention, d'accès aux soins, de réadaptation
sociale ou professionnelle ou d'insertion, ou dans les domaines de
l'éducation, de la formation, du travail, de l'hébergement, de l'accès au
logement, etc..., le plus souvent dans le cadre d'un travail de
réseau.
Certains assistants de service social en
psychiatrie sont les promoteurs de tels projets ou s'en voient confier
leur mise en œuvre.
Enfin, pour terminer, il faut noter que
des assistants de service social accèdent à des fonctions d'encadrement.
D'autres participent ou contribuent à des travaux de recherche, dans le
domaine de l'épidémiologie, ou dans celui concernant les systèmes de santé
et l'évaluation de la qualité des soins, et bien sûr dans le domaine du
travail social.
Le métier
d'assistant de service social en psychiatrie requiert des compétences
variées
La formation initiale permet d'acquérir de
bonnes bases en matière d'action sociale, d'économie sociale,
d'environnement social, de relations humaines, de santé, de théorie et de
pratique de l'intervention en service social. Mais le service social en
psychiatrie correspond à un certain degré de spécialisation qui nécessite
des compétences et des connaissances qui dépassent celles acquises lors de
la formation initiale.
En effet, de nombreux domaines méritent
d'être approfondis par l'assistant de service social qui commence à
travailler en psychiatrie. Il s'agit notamment des mécanismes de la
psychopathologie, de l'organisation et de la réglementation hospitalière,
et de celles du dispositif public de psychiatrie, de l'évolution et de
l'utilisation des différents outils et techniques thérapeutiques.
Le travail en équipe pluridisciplinaire
nécessite aussi de développer ses capacités à articuler, coordonner son
action avec celle des autres professionnels composant cette équipe. Ce
point est en constante évolution et mérite de réguliers repositionnements
ou réajustements. Par exemple, la collaboration avec les infirmiers a subi
une mutation importante, notamment dans l'extra-hospitalier depuis la fin
des années quatre-vingt. Ce point est encore amené à changer dans
l'avenir, compte tenu des effets de l'évolution récente de la formation
initiale de ce corps professionnel.
A tout cela s'ajoute bien entendu un
besoin de développement continuel des compétences en matière d'action
sociale, de travail social, domaines qui connaissent aussi de profondes
mutations dans le contexte actuel.
Ces besoins de formation complémentaire,
qu'il s'agisse de favoriser une adaptation à la fonction ou de conférer un
certain degré de spécialisation, doivent impérativement être
satisfaits.
La question est de savoir qui doit
déterminer les composantes de cette formation. De même, comment permettre
aux assistants de service social d'accéder régulièrement aux différentes
étapes, en fonction de leurs trajectoires personnelles, des impératifs du
service, des priorités du secteur psychiatrique ou de l'établissement
hospitalier dans lequel ils exercent leur fonction et de l'évolution des
orientations de la politique en matière de santé mentale et d'action
sociale.
A ce stade, il faut souligner la rareté
des formations qualifiantes permettant d'accéder à de nouvelles fonctions
au sein du dispositif de psychiatrie ou de la fonction publique
hospitalière. Dans ce domaine il serait déjà tout à fait urgent de
permettre aux cadres socio- éducatifs d'accéder à une formation à
l'encadrement, à la méthodologie de projet, à des notions de gestion
financière et de droit hospitalier, à la maîtrise des outils
informatiques, etc.
Les besoins de formation varient beaucoup
d'un assistant de service social à l'autre. Ils dépendent d'une série de
variables : histoire personnelle, expériences professionnelles antérieures
aux études de service social, expériences d'exercice du travail social
dans d'autres domaines que la psychiatrie (Justice, Conseil Général,
Sécurité Sociale, protection de l'enfance, autres domaines de la santé,
etc ... ), ancienneté dans le travail en psychiatrie.
Différents
canaux sont utilisés pour acquérir de nouvelles compétences ou les
consolider
L'exercice du métier est lui-même
source de formation. Il s'agit de
l'auto- formation générée par l'exercice professionnel du service social,
la formation acquise par le travail pluridisciplinaire au sein de l'équipe
de psychiatrie (réunions de synthèse, réunions cliniques, supervision,
réunions institutionnelles), la formation par les pairs et les partenaires
au sein de l'établissement hospitalier, la formation acquise par le
travail dans la communauté à l'extérieur du dispositif de
psychiatrie.
La formation personnelle hors
formation continue : il s'agit de
différents cursus universitaires suivis par un nombre non négligeable
d'assistants de service social, de la psychanalyse, de la participation à
des séminaires, des colloques, qui sont une source précieuse d'ouverture
et d'enrichissement, de la participation à l'action syndicale, associative
ou politique.
La formation continue joue un rôle
capital. Malheureusement, dans la
plupart des établissements hospitaliers de psychiatrie, la faiblesse des
effectifs du service social réduit le budget disponible pour cette
catégorie professionnelle, rendant difficile l'accès aux formations
longues. D'autre part, l'absence d'encadrement spécifique dans beaucoup
d'établissement hospitaliers spécialisés, influe négativement sur cette
question, personne n'étant en mesure de consacrer sérieusement du temps à
une évaluation globale de l'ensemble des besoins de formation des agents
du service social, et à la prise en compte de ces besoins par les services
concernés ou compétents. Dans ce domaine, on peut regretter l'absence trop
fréquente du service social dans les débats et les concertations visant à
définir les priorités en matière de formation, à l'échelon de
l'établissement ou du secteur psychiatrique.
Une politique d'amélioration continue de
la prévention et de la prise en charge des troubles de santé mentale, doit
prendre en compte ces données.
La formation initiale des assistants de
service social est une formation généraliste qui nécessite des compléments
pour l'exercice d'un service social de qualité en psychiatrie.
Or, comme le souligne en Juillet 1997 le
Conseil Economique et Social : le rôle du personnel socio-éducatif va croissant avec la
précarisation toujours plus grande des malades dans un environnement qui
n'est pas favorable à leur insertion ni à leur réinsertion. (...)
Ce personnel, à la
charnière entre le sanitaire et le social, joue et jouera plus encore dans
l'avenir, un rôle essentiel.
Jacques Houver
Cadre Socio-éducatif
* CEREQ, Centre d'Etude
et de Recherche sur les Qualifications - Université de ROUEN
Le contrat d'objectif et
de moyens signé par l'Ecole Nationale de Santé Publique avec l'Etat en
1998 définit de nouvelles priorités pour
l'école : 14 programmes précisant les objectifs. Ils concernent plus
particulièrement la rénovation pédagogique centrée sur les stagiaires, une
meilleure articulation entre recherche expertise et enseignement, la
coopération internationale et notamment européenne, le développement du
centre de ressources multimédia, la modernisation de la gestion, mais
aussi le développement de la formation continue, « cœur du développement
stratégique de l'école » en diversifiant la production pédagogique
afin de s'ouvrir à des publics
nouveaux.
L'effort de renouvellement est déjà bien
engagé : plus de 200 actions de formation proposées (dont 40% sont
nouvelles).
A cette volonté d'ouverture et de
renouvellement s'ajoute une volonté de réactivité : induites par les
réformes, les conséquences des réformes en cours, intégrer les mutations
économiques et sociales et les problématiques nouvelles que fait parfois
surgir l'actualité. Etre réactif ne veut pas dire, pour nous, sacrifier
aux modes, mais accompagner les professionnels dans des processus de
changement en puisant dans l'expérience, la réflexion et le savoir faire
des départements, enseignants, chercheurs et réseaux de professionnels
constitués au sein et autour de l'école.
Quelle place
peut trouver la santé mentale dans ces orientations ?
Si on regarde aujourd'hui l'offre de
formation continue de l'ENSP, on ne trouve qu'un seul module spécifique
concernant la formation au management des politiques régionales et
départementales en santé mentale.
C'est peu ! Pour autant les cadres de
santé publique qui œuvrent dans le champ de la santé mentale peuvent
trouver des réponses à certains de leurs besoins de formation dans des
modules ouverts à un public diversifié, qu'il s'agisse de formation
concernant le management des organisations sanitaires et sociales, le
management des politiques sanitaires et sociales, l'inspection,
l'évaluation, l'action sociale, ou la démarche qualité et
accréditation.
Le débat qui a pu avoir lieu autour
de deux alternatives : faut-il développer des formations spécifiques à
destination d'une catégorie de professionnels travaillant dans un champ
particulier, ou faut-il proposer à ces professionnels de rencontrer
d'autres professionnels sur des problématiques plus transversales, doit
être dépassé. On ne peut décloisonner les formations et mixer les
professionnels de santé, qui constituent le public de l'école que si l'on
connaît et reconnaît la spécificité de leur champ professionnel.
Cela veut dire que l'offre de l'école en
santé mentale doit aller vers le développement d'actions de formations à
destination des professionnels de ce secteur d'activité dans une
perspective de santé publique et dans le domaine du management qui sont
des pôles de compétence de l'ENSP mais aussi et surtout vers une meilleure
prise en compte des spécificités de la santé mentale, dans les formations
accueillant un public plus large. Ainsi, dans les formations que l'ENSP
construit actuellement sur la démarche qualité et accréditation, à
destination des cadres hospitaliers en partenariat avec l'Association des
Anciens Elèves de l'Ecole, l'Agence Nationale d'Accréditation et
d'Evaluation en Santé (ANAES) et la Direction des Hôpitaux, formations qui
se déroulent dans une quinzaine de régions depuis le début 99, nous
n'envisageons pas l'organisation de sessions spécifiques en psychiatrie,
mais par contre nous souhaitons pouvoir nous appuyer sur des
expérimentations qui ont eu lieu aussi, dans le domaine de la santé
mentale, lors du 4ème trimestre 1998.
De la même façon, les formations
concernant la thématique des réseaux doivent être ouvertes, les
expériences acquises en santé mentale peuvent être partagées de façon
enrichissante avec des professionnels d'autres secteurs de la santé, car
le champ de la santé mentale n'est pas clos.
De par la diversité des cadres qu'elle
forme, l'ENSP peut être un lieu privilégié de formation pour aborder les
enjeux de l'articulation entre le psychiatrie et d'autres secteurs
d'intervention tels que le médico-social.
Comment aller
plus loin ?
Aujourd'hui l'impact de l'ENSP dans le
champ de la santé mentale concerne principalement les cadres de directions
des hôpitaux et les cadres des services déconcentrés de l'Etat
(DDASS-DRASS). L'ENSP entend s'ouvrir aux autres acteurs de santé publique
: praticiens hospitaliers, praticiens libéraux, cadres de santé, cadres
associatifs. Cette démarche d'ouverture nécessite au préalable une analyse
affinée des besoins spécifiques de formations concernant les thématiques,
l'approche pédagogique, les conditions d'organisation de la formation pour
qu'elle soit adaptée aux attentes et aux contraintes de ces
professionnels. L'ENSP accepte d'être partie prenante d'une réflexion avec
les professionnels et leurs organisations sur l'identification des besoins
spécifiques et sur la construction d'action de formation permettant d'y
répondre. *
Contacts : * Jean-Marie
Tortuyaux, Responsable de formation continue. Tél. : 02 99 02 27 40. Fax :
02 99 02 26 26.
E-mail :
jdtortuy@ensp.fr * Maryvonne Chevalier, Adjointe au responsable de
formation continue. Tél. : 02 99 02 27 46. Fax : 02 99 02 26 26. E-mail :
mchevali@ensp.fr
La formation
des psychologues appelés à travailler dans le champ de la santé mentale
est une question à la fois délicate et difficile qui pourrait donner lieu
à de larges développements pour certains,
à de vives
polémiques pour d'autres.
Nous tenterons
donc ici d'être le plus clair et le plus concis possible en nous
positionnant dans une perspective progressiste, au risque d'être
abrupte.
Que de chemin parcouru depuis la
conférence sur « la psychologie
clinique et la méthode clinique »
que prononça Daniel Lagache en 1949 devant les membres de 1' «
Evolution psychiatrique » !
A ce jour, les propos du Professeur Loïc
Villerbu(1), directeur du Laboratoire de Cliniques
Psychologiques de l'Université de Rennes 2 nous semble bien établir la
réalité : « La démarche
clinique en psychologie a contribué à entretenir une évolution silencieuse
des types et des modes d'action des psychologues. Les concepts, les
méthodes, les dispositifs, y ont acquis une telle spécificité qu'il est
possible de parler des Sciences et Techniques des cliniciens psychologues,
se différenciant des modèles issus des pensées expérimentalistes et
génétiques ou psychanalytiques ».
Les choses ainsi posées, le terme de
psychologue clinicien, à peu près absent de la littérature psychologique
française avant la seconde guerre mondiale est devenu d'un usage courant
depuis une quinzaine d'années. Cependant, il serait illusoire de penser
que tous ceux qui l'utilisent sont d'accord sur sa signification et il
n'est peut-être pas d'expression plus facilement génératrice de
malentendus aux lourdes répercussions.
Aussi la définition suivante nous semble
précieuse.
Psychologie
clinique
Méthode particulière de
compréhension des conduites humaines qui vise à déterminer, à la fois, ce
qu'il y a d'individuel chez un sujet, considéré comme un être aux prises
avec une situation déterminée.
S'efforçant de comprendre le sens
des conduites, elle analyse les conflits de la personne (ou du groupe) et
ses essais de résolution.
La psychologie clinique utilise
les renseignements fournis par l'enquête sociale (témoignages recueillis
dans l'entourage du sujet), les techniques expérimentales (tests
d'intelligence, de caractère, etc.), l'observation du comportement,
l'entretien en tête à tête, les données de la biotypologie et celles de la
psychanalyse. Ensuite, elle s'efforce d'intégrer tous les éléments
recueillis dans une représentation d'ensemble suffisamment cohérente du
comportement du sujet, dont elle veut faire apparaître les motivations et
la signification profondes(2).
Ainsi, qui pourrait exercer dans cette
branche de la psychologie, si ce n'est un professionnel formé dans ce
champ de connaissances spécifiques ?
Le titre de psychologue s'obtient suite à
un cursus universitaire BAC+ 5, il est validé par l'obtention d'un Diplôme
d'Etudes Supérieures Spécialisées (D.E.S.S.). Ce diplôme, lorsqu'il porte
sur la psychopathologie, donne accès à l'exercice de cette discipline dans
le milieu psychiatrique et plus favorablement dans la fonction publique
hospitalière. L'usage du titre est défini par la loi n° 85772 du 27
Juillet 1985 qui stipule que toute forme d'usurpation du titre est
passible de poursuites.
Les psychologues en fonction dans le
secteur hospitalier public, et de façon plus élective, dans les
intersecteurs psychiatriques publics, sont des professionnels spécialisés,
non médecins. « Non médecin », c'est certainement là où, pour la
profession, se situe la pierre d'achoppement. Imaginez ! Une profession
qui se définirait par rapport à des prérogatives qu'elle n'a pas,
c'est-à-dire celles de « non médecin », correspondrait dans les faits à un
exercice clinique par défaut mais en référence à celui de la faculté
médicale. C'est un lourd tribut car la méthode clinique est issue de la
pratique médicale.
Malgré tout, la psychologie clinique s'est
affirmée ces 20 dernières années et a, en quelque sorte, acquis un certain
nombre de ses lettres de noblesse, que certaines tendances ou idéologies
souhaiteraient s'approprier dans une perspective de « paternité ».
Il s'appelle psychologue clinicien et son
histoire, non pas personnelle mais historique, est courte. Anecdote, le
premier psychologue est arrivé dans notre hôpital en septembre 1960, au
jour d'aujourd'hui, nous sommes 27 dans le même établissement répartis de
façon non uniforme dans les différents services adultes et
infantiles.
Il s'agît d'abord et avant tout d'une
profession jeune qui s'attache au « respect de la personne humaine dans sa
dimension psychique »(3). Une profession qui donc, ne veut de
mal à personne, mais qui s'attache au respect du « mal » de la personne :
le fameux « respect de la place du sujet ». Il se trouve qu'en psychologie
clinique on retrouve tous les problèmes délicats de la psychologie en
général, dans la mesure où elle porte un regard global sur
l'individu.
Alors se pose donc la question de la
formation de ces soignants, en déclinant que les soins peuvent être
médicaux certes, mais pas exclusivement, qu'ils peuvent être infirmiers, «
maternels primaires » pour reprendre Winnicott, psychologiques enfin.
« Mens sana in corpore sano »
et « primum non nocere », des
formules sans cesse à repenser en fonction des cas, et surtout à
reconsidérer dans une dynamique évolutive.
Pour ce qui concerne la formation, il est
important de préciser qu'à l'heure de l'Europe, il faut distinguer la
France et les autres pays, en particulier anglo-saxons. Ceci pour une
raison fort simple, c'est que « chez nous » la psychologie clinique s'est
surtout référée à la psychanalyse. A tel point, qu'à certains moments et
dans certains lieux, le terme de psychologie clinique a disparu.
Volontaire ou pas, inconsciente ou pas, l'idée selon laquelle les
psychologues cliniciens devaient nécessairement être des psychanalystes a
germé et perdure encore dans certaines tendances. A noter que cette dérive
témoigne d'une réelle reconnaissance à la psychanalyse et il est vrai que
nous la lui devons bien.
L'appétence pour la psychanalyse
s'explique dans la mesure où dans l'humanisation progressive qu'a connu la
prise en charge des « malades psychiques » depuis Pinel et la loi de 1838,
les deux événements marquants de cette histoire singulière sont
l'avènement de la psychanalyse sous l'impulsion de Freud et la découverte
des neuroleptiques en 1952.
Si la médication des neuroleptiques relève
de la prescription médicale, la prépondérance plus ou moins affirmée de la
psychanalyse pose problème en psychologie clinique. A notre sens, les
approches éthologiques, béhavioristes entre autres ne sont pas à
exclure.
La discipline analytique présente
aujourd'hui, ce fait est indéniable, c'est un analyste de formation
complémentaire qui vous parle, de nombreux intérêts à la fois théoriques
et pratiques. Mais il se trouve que dans la perspective du « regard global
» sur le sujet, le clinicien qui ne se référerait qu'à, et exclusivement à
ce modèle, serait largement démuni, voire inadapté dans sa réponse, face à
des phénomènes qu'il ne peut reporter et référer à des processus
inconscients ou fantasmatiques.
Il n'est pas outrecuidant d'intégrer, même
si cela choque certain, dans les conceptions cliniques, ni les approches
cognitives qui se réfèrent aux modes de raisonnement du sujet, ni les
conceptions systémiques, mal du « système » en complément du mal de père
ou du mal de mère... La question posée est celle de la complémentarité des
approches et non celle de l'hégémonie d'une théorie sur les autres.
Au rang des théories évoquées, il nous
semble difficile d'oublier la phénoménologie qui, dans nombre de
situations cliniques constitue une théorie du sujet des plus
intéressantes, et en tout cas souvent moins mécaniste que certains aspects
de la psychanalyse dans ses développements.
Un vaste chantier pour une discipline très
jeune historiquement est ouvert, mais comme « le bébé est une personne »,
tous les espoirs sont permis. Le sujet n'est plus à considérer comme une
somme de « rondelles » séparées correspondant à l'approche arbitraire de
différentes disciplines de sciences humaines. Le sujet est à reconsidérer
dans sa totalité, dans sa globalité, comme un individu, terme qui
étymologiquement signifie indivisible. Le sujet est à repenser dans son
intégrité qui ne peut être atteinte que par une approche
pluridisciplinaire.
Pour ce qui concerne l'état des lieux de
la formation, il ne saurait être question d'un passage obligé sous « les
fourches Caudines » d'une idéologie analytique quelconque. Les « non
endoctrinés », pourtant issus d'horizons différents, s'accordent à dire
que la nécessité d'une formation à la pratique psychologique qui cherche à
se libérer de l'acquisition du savoir, de l'accumulation de connaissances,
est impérative. La formation est en question sous l'éclairage de
l'expérience singulière d'une relation à autrui. Dans ce débat les
universitaires disent : « c'est
fait », certains : « certes il faut améliorer », de leur côté les étudiants répondent : « ça manque ». Et n'en déplaise aux gens de la faculté c'est un « dialogue de
sourds », car les deux positions enseignants/enseignés ne sont pas
antithétiques, elles ne sont tout simplement pas sur le même
registre.
L'expérience de la relation à autrui,
c'est bien « nommer » le manque de la formation prodiguée. Mais il se
trouve que c'est effectivement cette relation à l'autre qui demande
nécessairement une participation affective, qui fait autant
problème.
Ce qui est en question c'est cette «
participation affective », qu'il faut analyser, dont il faut prendre
conscience, pour finalement tenir compte dans sa propre conduite tant au
niveau des carences que des excès qu'elle peut comporter.
C'est sûrement là que la formation du
psychologue clinicien en devenir demande le plus d'attention et du coup,
pose le plus de problèmes pour des questions largement idéologiques et
doctrinales qui relèguent le sujet à une place d'objet.
Une réponse à l'impasse universitaire
réside dans le fait simple que cette formation est appelée à se
diversifier, et ce, autant que faire se peut, en relation avec la demande
professionnelle. Pourquoi former des professionnels qui n'auraient pas de
débouchés professionnels ? Est-il bien nécessaire de persévérer dans une
logique kafkaienne ?
Quelle que soit la force conservatrice de
la faculté, inhérente d'ailleurs à toute institution, il est certain que
les études ne ressembleront pas dans quinze ans à ce qu'elles sont
actuellement. Mais la question est ouverte : évolueront-elles passivement
sous l'influence et les pressions externes, ou si, au contraire, et tel
est notre désir intime, les acteurs de la formation seront capables de
s'adapter, en d'autres termes, seront capables d'avoir prise active sur
les événements et la réalité socio politique, économique et
sociale...
La diversification de la demande induit
une diversification et une spécificité de la réponse. Pourquoi faudrait-il
rester immuable sur des positions dogmatiques qui cherchent à figer le
sujet comme un « papillon épinglé », alors que tout dans la vie n'est que
mutation, transformation, passage... ?
Il est donc indispensable de diversifier
les formations, mais ceci passe par l'indispensable augmentation de la
professionnalisation des études. Finalement, c'est la question du
partenariat qui est posée mais à un autre niveau.
Aujourd'hui, dans le champ du soin, ce
sont les question complexes de l'interdisciplinarité, de la
pluridisciplinarité, mais surtout de l'inter et de la pluri
institutionnalité qui sont posées. Le clivage des approches est un temps
révolu. Il est de plus en plus nécessaire d'échanger et mieux encore de
confronter.
Finalement tout cela se résume à une
simple question : ce que nous n'apprenons pas par le savoir et les
connaissances, faut-il absolument l'apprendre par la souffrance ?
Oui, sans doute - mais il n'empêche que le
travail clinique peut ne pas se consacrer exclusivement aux grandes
morbidités de la nosographie psychiatrique classique, il a toute sa place
auprès d'adolescents en crise, de jeunes enfants en souffrance,
d'accidentés de la route, de victimes de catastrophes...
Il est évident que nous sommes confrontés
au constat de l'humanisation progressive de l'homme. Depuis le meurtre du
père de la horde primitive, un long chemin a été parcouru. La prohibition
de l'inceste, l'abus sexuel sur les enfants, ont connu des avancées
notoires tant dans les traitements que dans le rapport à la loi. Bien
entendu beaucoup reste à faire.
Aujourd'hui, se posent les questions de la
victimologie, de la criminologie, d'une psychologie clinique de la
catastrophe qui, pour ce qui la concerne est peut-être l'apanage de notre
culture de fin de millénaire. Mais, médecine, psychiatrie, psychologie,
s'inscrivent dans un moment historique donné.
Ceci étant, le prochain millénaire ne
pourra naître que des affres du premier, même si apparemment il prend à
contre-pied son prédécesseur.
« Il est venu le temps des »...
psychologues cliniciens qui ne sont plus simplement des « généralistes »
de la psyché, car tout le monde ne peut pas tout faire, et les spécialités
et les spécialisations n'ont qu'une solution : apprendre à cohabiter et à
unir leurs efforts respectifs à seule fin de répondre au mieux à
l'interrogation que pose le sujet, à la question qu'il nous pose.
Patrice Richebœuf
Psychologue
Clinicien(4)
(1) L. Villerbu,
Psychologues et
psychothérapeutes, L'Harmattan.
1993.
(2) Dictionnaire de la Psychologie, Références Larousse, Sciences de l'homme,
Norbert Sillanny.
(3) Code de
déontologie.
(4) C.P.E.A. de
Beaupré, 53 rue Blaise Pascal, 56000 VANNES.
La formation continue suppose
l'imagination des formes d'apprentissage adaptées pour donner à chacun les
capacités nécessaires à l'exercice de son métier. Le contexte de la
psychiatrie colore certainement un emploi de direction d'un besoin
particulier de savoir, de savoir-faire et de savoir-être.
Pour m'être penché sur l'ingéniérie
pédagogique de la formation initiale à l'ENSP, les objectifs
professionnels d'un directeur exerçant à temps partiel dans le domaine de
la santé mentale, correspondent non seulement à des capacités stratégiques
et organisatrices générales introduites dès la formation initiale telles
que le savoir-identifier les situations, la résolution de problèmes, le
savoir négocier et concerter, planifier et manager par projet, organiser
et doter en ressources, évaluer les hommes et les activités... mais aussi
des capacités plus particulières au domaine de la santé mentale qui
pourraient largement donner matière à quelques semaines de formation en
cours d'emploi, avec éventuellement stage et rencontre avec les acteurs du
terrain.
Un
stage de formation continue d'adaptation à la santé mentale pour insuffler
le tonus managérial et maintenir l'imagination du pouvoir
Une dynamique managériale est plus que
jamais nécessaire dans une domaine où inertie entraîne fatalement la
chronicisation des patients et par voie de conséquence, la culpabilité, le
malaise et le risque de « burn-out » des soignants. L'apport du management
à la psychiatrie a débuté dès l'individualisation de la fonction
directoriale, succédant à celle des anciens médecins-directeurs dans les
années 70.
Le management stratégique en psychiatrie
doit permettre de :
* susciter les innovations : le
traitement statistique des fiches patients envisagé comme étude de
clientèle préalable à toute demande de projet d'établissement, l'éducation
sanitaire comme organe de communication pour positiver l'image de la
psychiatrie et créer la compliance des populations, le changement des
représentations sociales du trouble mental souvent propagées par les
professionnels eux-mêmes à travers des plans de formation les plus
audacieux... ;
* la croissance de
l'extra-hospitalier ou de l'inter-sectorialité : avec notamment des unités
d'interfaçage pour préparer le milieu familial simultanément aux soins
prodigués individuellement à l'un de ses membres, et aussi les unités
travaillant sur l'employabilité et l'orientation professionnelle ainsi que
la prospection des employeurs pour favoriser le maintien de l'insertion
sociale ;
* les différenciations des
structures psychiatriques sociales ou médico-sociales, et le développement
de leur complémentarité par un partenariat spécifique pour la mise en
adéquation des prises en charge ;
* le souci de la maîtrise des
coûts et la réorientation des ressources humaines, principales en
psychiatrie, grâce à une gestion prévisionnelle des emplois et compétences
associée aux finalités du projet d'établissement. L'adaptation du système
d'information à la desserte du PMSI psychiatrique lorsqu'il sera devenu
opérationnel.
Des
apports contenus
Dresser la liste des thèmes spécifiques ou
livrer un catalogue des connaissances professionnelles incontournables en
santé mentale, serait fastidieux si on ne les range en ordre
d'élargissement et d'ouverture croissant :
* autour et depuis l'usager : le
statut du malade hospitalisé avec ou sans consentement, les procédures
d'admission, les visites légales et la commission des hospitalisations
psychiatriques, la protection des droits, le statut des incapables majeurs
et la gestion des biens, le handicap et les conséquences du classement
COTOREP, l'irresponsabilité pénale et l'hospitalisation des prévenus, les
soins psychiatriques aux détenus, les sorties d'essai, les gîtes
extérieurs, la représentation des usagers au conseil
d'administration...
* autour des pratiques et des
soignants : la nosographie et l'épidémiologie des troubles mentaux, les
différents types de psychothérapies, le dossier du patient et la démarche
de soin d'une équipe de secteur, les protocoles de mise sous contention,
la démarche d'assurance qualité avec les référentiels psychiatriques. Les
particularités du statut des psychiatres, leurs actes et expertises
propres, celles de psychologues...
* autour des unités : le
règlement intérieur, les centres médico-psychologiques « pivot de secteur
», les CATTP, Hôpitaux de jour, l'Accueil Familial Thérapeutique, les
structures de la psychiatrie de liaison et de la présence aux urgences,
avec lits d'observation, les lits de crise et l'accréditation en
psychiatrie ;
* autour des établissements : la
sectorisation psychiatrique, son découpage et ses diverses modalités de
rattachement, les modalités de coopération, l'entrouverture des cultures
des établissements de santé généraux ou spécialisés ;
* autour du système sanitaire et
social : les objectifs de santé publique proches de la psychiatrie comme
la prévention du suicide, de l'alcoolisme et de la toxicomanie, le travail
social en psychiatrie et le travail en réseau avec les structures de
travail protégé (CAT) et les Centres d'Hébergement et de Réinsertion
Sociale, le Service d'Accompagnement et de Réinsertion Social, la
différenciation et l'individualisation de prise en charge socio-éducative
en Maison d'Accueil Spécialisé.
Le
développement de l'attitude « réseau »
Les objectifs de la formation continue
sont au moins doubles puisqu'ils devraient répondre à la fois au souci
minimum de donner les bases à celui qui découvre ce domaine, par les
apports de contenu, et intégrer ces contenus sous des formes appropriées,
à des exercices pédagogiques visant à préparer selon sa personnalité aux
nouveaux savoir-être et savoir-faire exigés de la période que traverse
actuellement l'organisation du dispositif psychiatrique. La discipline
psychiatrique devient de plus en plus transversale, et est de ce fait,
particulièrement sensible au développement de la coopération et de la
communauté entre établissements.
* Préparer les directeurs à des
modifications des attitudes ou des comportements différents de ceux
hérités de l'ancienne vision managériale. L'ouverture de la psychiatrie
sur le champ hospitalier et sur le champ social amène le besoin de
participer, mais aussi de structurer et de gérer tout ou partie de
nombreux réseaux. La stratégie plutôt concurrentielle doit se faire
davantage stratégie d'alliance, ou plus exactement « éco-stratégie »,
préservant les besoins d'identité et d'appartenance tout en intégrant la
connaissance des projets et la conjonction de l'action avec ses
partenaires.
* Savoir rédiger collectivement,
et agir par la communication et la contractualisation revient à savoir «
co-écrire » les nouveaux supports de la coopération et de la mise en
synergie : article concernant la santé mentale et le recours au dispositif
dans la charte constitutive de communauté, charte de filière de soin,
charte constitutive de réseau, règlement intérieur des unités d'un
syndicat inter-hospitalier principalement dédié à la santé mentale et
remplaçant éventuellement le CHS...
Trente ans après 68, année des
révoltes estudiantines mais aussi de la séparation de la neurologie et de
la psychiatrie, la formation continue n'est-elle pas l'occasion de
maintenir la créativité juridique et l'imagination au pouvoir ?
Serge Adam
Si la question de
la fonction des aides-soignantes dans les unités de psychiatrie générale
n'est pas élucidée partout, il apparaît souvent que les affectations ont
été trop partielles, n'assurant pas une continuité réelle de présence, et
certainement aussi trop peu accompagnée sur le terrain.
Lorsque ces deux conditions ont fait
l'objet d'un positionnement institutionnel et plus particulièrement dans
les objectifs du Service de Soins Infirmiers, la coordination du travail
infirmiers/aides-soignants présente un intérêt pour la prise en charge des
patients dans les actes de la vie quotidienne et dans l'amélioration du
confort du patient et de l'hygiène.
Deux niveaux sont à envisager pour les
projets de formation.
* Le travail de l'aide-soignant inscrit dans le projet de soins du
patient et décliné dans des actions
précises qui seront programmées, évaluées et réajustées au sein de
l'équipe (grille d'autonomie-dépendance, plan de soins, guide,
etc...).
La notion de « binôme » professionnel est
un potentiel à exploiter. Dans ce cadre, les aides-soignantes acquièrent
des connaissances spécifiques pour la prise en charge des patients
psychotiques. En effet, c'est plus souvent
auprès de ces patients
qu'un accompagnement dans les actes de la vie quotidienne peut être
programmé autour d'objectifs centrés sur la recherche d'autonomie.
* Le travail relatif à l'amélioration du confort du patient et de
l'hygiène de l'environnement proche s'inscrit tout à fait dans le cadre des démarches qualité prenant
appui sur des protocoles.
Le traitement des besoins de formation
doit faire l'objet d'une démarche intégrée en prenant en compte les
contenus théoriques nécessaires et les savoir-
faire :
- l'apport de connaissances
théoriques spécifiques à l'exercice en psychiatrie : l'objectif est de faciliter l'approche des
comportements difficiles par des apports sur la psycho-pathologie, de
comprendre le sens des actions mises en œuvre dans le cadre des projets de
soins et d'adapter les attitudes ;
- le développement des
formations-actions avec un accompagnement sur le terrain : ces dernières visent à l'amélioration des pratiques
relatives à l'hygiène plus particulièrement et au respect des procédures
liées aux circuits, qu'il s'agisse de l'alimentation, du linge ou des
déchets. De telles démarches facilitent aussi l'élaboration des
référenciels institutionnels qui sont des outils précieux pour améliorer
l'accueil des nouveau agents et plus couramment, l'encadrement des
stagiaires.
La formation continue des aides-soignantes
envisagée selon ces approches est sans doute un moyen qui permettra de
clarifier les rôles de chacun, de façon plus pertinente pour développer
l'opérationnalité des aides-soignantes au sein de l'équipe
infirmière. M.A.V.
METTRE EN ŒUVRE LES POLITIQUES ET ACTIONS EN SANTÉ
MENTALE
Ces journées de formation organisées par
l'ENSP avec la collaboration de la MNASM, se tiendront du 28 au 30
septembre 1999, au siège de l'ENSP, avenue du Professeur Léon Bernard,
34043 Rennes Cedex.
Tél. : 02 99 02 28 50 ou 53, où les inscriptions
sont ouvertes.
*
Mardi 28 septembre *
10h : Accueil des participants,
présentation du programme, Christian Bonal, Alain Jourdain.
Evolution des idées et des approches
thérapeutiques et psychiatriques
10h-11h15 : Evaluation des idées en santé mentale et
conséquences sur l'organisation des dispositifs de prise en charge,
Dr Bernard Odier, Chef de service, Centre Philippe Paumelle,
Paris.
11h15-12h30 : Santé mentale et santé publique,
Pr Parquet, Haut Comité de la Santé Publique.
Les
populations et les usagers des services de la santé mentale
14h-16h : Table ronde.
La santé mentale et
l'exclusion sociale, Dr
Piel, Psychiatre, Centre hospitalier
Paul Giraud, Villejuif.
Les adolescents : un
public qui demande des réponses spécifiques, Dr Bourcier,
Psychiatre, Hôpital Esquirol, Saint-Maurice.
L'urgence psychiatrique
: conditions d'une réponse adaptée, Dr S. Kannas, Psychiatre, Mission
Nationale d'Appui en Santé Mentale.
La place du secteur
médico-social dans la prise en charge des maladies mentales, D. Brandéo,
Directeur d'Etablissement.
16h15-17h30 : Point de vue des usagers et débat général.
Nouveaux besoins, nouvelles approches en santé mentale.
*
Mercredi 29 septembre *
La
politique régionale de santé mentale : les SROS et les Agences.
9h-10h : La SROS psychiatrique en Aquitaine,
Dr Bernard, MIR, Drass d'Aquitaine.
10h15-11h15 : Politique régionale de santé mentale et
projets d'établissements, Mme E.
Beau, Chargée de Mission, ARH
d'Ile-de-France.
11h15-12h15 : Débat. Intérêts et limites d'une politique
régionale de santé mentale.
Outils
de connaissance des soins et de la population : le PMSI et les études
transversales
14h-15h30 : Le point sur le PMSI en santé mentale,
Magali Rineau, Mission PMSI, Direction des Hôpitaux.
15h30-17h30 : Méthode d'analyse de l'offre de soins,
l'expérience de la Mission d'Appui en Santé Mentale, Dr G. Massé,
Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale.
L'évaluation et l'accréditation, outils du management des
services
9h-10h15 : L'accréditation : état des lieux,
ANAES.
10h30-11h45 : L'évaluation en santé mentale, Dr Terra,
ANAES.
11h45-12h30 : Débat sur
les pratiques des
participants.
La
mise en œuvre du changement : contrats d'objectifs et de moyens, projets
d'établissement
12h30-14h45 : Les principes des contrats d'objectifs et de
moyens, Mr M. Maas, ARH Pays de la Loire.
15h-16h30 : Conduite du projet d'établissement en
psychiatrie, Mr J.M.
Lasserre, Directeur de l'Hôpital de
Basseins.
16h30-17h : Evaluation de la
session.
DERNIERE
HEURE
Colloque des 8 et 9
juin organisé conjointement par la MNASM et par le CNEH
Une œuvre en
devenir
Le colloque des 8 et 9 juin 1999,
organisé conjointement par la MNASM et par le CNEH, a réuni au NOVOTEL -
Porte de Bagnolet à Paris, environ 300 personnes (directeurs
d'établissements hospitaliers, d'établissements sociaux et médico-
sociaux, médecins, infirmiers et cadres infirmiers, travailleurs sociaux,
cadres administratifs des services centraux et déconcentrés du Ministère,
ARH et organismes de sécurité sociale, associations...).
Les ordonnances d'avril 1996 comme les
premières orientations de la réforme de la Loi de 1975 relative aux
institutions sociales et médico-sociales, insistent sur la nécessité du
décloisonnement des champs sanitaire et médico-social et l'adaptation de
l'offre aux besoins des hospitalisés au long cours en milieu
psychiatrique.
20 à 40 % des hospitalisés le seraient
sans nécessité et, en bonne logique, relèvent de structures d'encadrement
et d'accompagnement qui additionnent aux soins un projet de vie. Comment
créer ces structures ? Comment faire passer ces personnes d'une situation
figée de chronicisation à un renouveau dynamique de leur individualité
?
Les deux journées du colloque ont proposé
une série de réponses à ces questions.
Une prise en charge mieux
adaptée pour ces malades mentaux
s'inscrit dans une stratégie qui vise de nouvelles pratiques et exige une
démarche méthodologique.
a) Les nouvelles
pratiques
Elles sont la condition sine qua non
au décloisonnement ; elles passent d'abord par la psychiatrie de liaison
et par un élargissement des actions du sanitaire, ce qui ne peut être mis
en œuvre que par une dynamique constante et souple, entretenue par les
personnels. A ce prix, la transformation des capacités, en lits et la
création de structures alternatives à l'hospitalisation ne répondront plus
à une seule logique financière mais à des besoins. Dans le même esprit,
les établissements médico-sociaux cessent d'ignorer - par principe comme
il arrive parfois - le besoin de soins psychiatriques de leurs résidents,
sans lesquels bien des actions éducatives restent lettre morte. Pour les
personnels, il s'agit d'apprendre à vivre ensemble pour un objectif commun
qui raccorde le sanitaire axé sur le soin et le médico-social sur un
projet de vie et conduit à une prise en charge globale de la personne. Cet
apprentissage passe par une diversification des formations, en vue
d'assurer les compétences de chacun par l'émergence de nouveaux métiers et
par une articulation des savoir-faire.
b) Une démarche
méthodologique
Les nouvelles pratiques ne vont pas de soi
et engendrent des résistances. La démarche essentielle qui consiste à
décider quelles sont les personnes qui relèvent du sanitaire, du
médico-social et du social, nécessite un travail en réseau diversifié
(privé, public, associatif) dont chacun des spécialistes partage avec les
autres son savoir et contribue à l'élaboration d'une culture
commune.
La mise en œuvre du projet
d'établissement médico-social
Les dispositifs réglementaires et
juridiques permettent la mise en œuvre de telles structures répondant au
nécessaire décloisonnement. Les projets et leurs réalisations passent par
plusieurs phases :
* l'élaboration de projets médicaux, de
soins et de vie portée par une équipe motivée autour du sujet-citoyen dont
elle prend la charge, une dynamique de ces projets attentive à l'évolution
de la personne, ce qui oblige à une adaptation permanente ;
* un dispositif intersectoriel et de
réseau ;
* une remise en question des savoir-faire
et des compétences, ce qui ne va pas sans la création d'outils de
formation (initiale et continue) ni, sans un appel à la
pluridisciplinarité ;
* une organisation de l'administration
elle-même, qui conjugue la connaissance des textes administratifs, l'étude
des besoins des personnes et des personnels, l'élaboration des dossiers
CROSS, l'organisation du cadre de vie, etc.
Un questionnaire
Les réponses à ce questionnaire, adressées
par la MNASM à 330 établissements, indiquent que plus de 60 projets de
création de MAS, FDT, CAT et Foyers de vie sont actuellement programmés
pour la période 2000-2001. Ce chiffre peut s'additionner à la cinquantaine
de structures déjà existantes.
C. Rousset
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