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L'objectif des travaux menés actuellement par la Direction des Hôpitaux
est d'étendre le dispositif de mesure de l'activité et des coûts
hospitaliers à l'ensemble des secteurs d'activité de l'hôpital
(ambulatoire, psychiatrie...). La
difficulté de cette extension réside dans le fait qu'elle ne passe pas par
une simple adaptation du dispositif mis en place pour décrire l'activité
de «court séjour» ou de «moyen séjour». Elle exige la création d'outils
spécifiques à chaque nouveau champ d'activité concerné. L'absence de
support technique à la base du soin, une des spécificités de la
psychiatrie, représente une réelle difficulté dans ce type d'approche : le
PMSI en MCO est d'ailleurs confronté au même problème, s'agissant des
activités purement médicales par opposition à la chirurgie. De plus,
contrairement au MCO, secteur pour lequel un modèle américain de
classification (les DRGs) a pu être importé et adapté aux spécificités
françaises, il n'existe en psychiatrie aucun modèle de description
médico-économique de l'activité auquel les professionnels en France
pourraient se référer.
Par ailleurs, l'analyse
médico-économique à travers le PMSI et l'appréciation de la qualité sont
deux objectifs complémentaires mais distincts poursuivis par le Ministère
: les outils développés dans le cadre du PMSI sont à différencier de ceux
requis pour la mise en œuvre de l'accréditation qui constitue l'autre
volet tout à fait fondamental du dispositif de contrôle et de gestion des
établissements de santé. *
UNE HISTOIRE DE 10 ANS
En décembre 1990, un groupe de
travail (dit : «Groupe des Treize») fut chargé par le Ministère de
réfléchir à la gestion de l'information médicale en psychiatrie. Composé
de psychiatres d'exercice public, ce groupe fut constitué de membres
sélectionnés sur la base d'un projet de gestion de l'information médicale
de psychiatrie, présentés au nom de leurs établissements respectifs, suite
à une circulaire ministérielle faisant appel à candidature. Le 9 mars
1994, en remettant à la Direction des hôpitaux (mission PMSI) son rapport
d'orientation(1) sur les modalités possibles d'extension du
PMSI aux activités de psychiatrie, le «Groupe des 13» achevait un travail
engagé début 1991. En 1995, les travaux ont repris à la mission PMSI,
toujours en collaboration étroite avec les membres du «Groupe des 13»,
auxquels se sont progressivement associés d'autres professionnels du soin
en psychiatrie et des gestionnaires d'établissements concernés par cette
activité. Les trois années qui viennent de s'écouler ont été consacrées à
la constitution de banques de données issues d'établissements et services
de psychiatrie, dans le but, notamment, de permettre de vérifier les
propositions contenues dans le rapport de 1994. *
(1) Un mode de rémunération adapté
au secteur, Rapport du Groupe des Treize du 24 avril 1994.
Editorial
CONNAITRE LE COUT DES SOINS
Le PMSI, Programme de Médicalisation des
Systèmes d'Information permet déjà en MCO et en soins de suite et
de réadaptation (SSR) de décrire la
production soignante avec les mêmes règles partout en France. Il met en
regard des coûts de santé et les informations cliniques minimales
permettant de comprendre à quel type de maladie s'appliquent ces dépenses.
Ce PMSI concerne toutes les branches du
soin et va donc s'appliquer en Psychiatrie dans un peu plus d'un
an.
L'Objectif National des Dépenses
d'Assurance Maladie fixe une enveloppe santé à répartir entre toutes les
disciplines et les outils tels que le PMSI sont des clés de répartition.
Qu'il s'agisse de répartir des moyens
nécessairement finis entre régions,
ou départements ou établissements de
santé, la transparence des décisions repose sur des outils d'objectivation
dans lesquels l'expression de la nature des maladies traitées puisse être
retrouvée.
Cette introduction de la connaissance sur
la pathologie dans les outils de «gestion» (on ne se contente plus de
savoir combien on dépense, il faut aussi savoir pourquoi on dépense) est
un premier palier nécessaire pour une amélioration de la qualité du
dispositif de soin avec, on l'espère, une amélioration de la qualité du
soin chaque fois que nécessaire.
Le PMSI fait largement appel à ceux qui
dispensent les soins pour rendre compte de ce qu'ils rencontrent sur le
terrain. Il est donc important que les professionnels de la santé arrivent
à une maîtrise de ces outils d'information s'ils ne veulent pas que
ceux-ci trahissent leur pratique. Le PMSI est une chance à saisir pour la
Psychiatrie afin quelle exprime avec plus d'objectivité, sa place dans le
concert des disciplines médicales.
Gaëtan Wagenaar
Les méthodes
Le PMSI en France se décline, pour l'instant,
en deux grandes catégories de concepts très différents :
1/ dans le cas du «court séjour» (MCO), il a
comme fondement la mise en évidence d'un nombre limité de groupes de
séjours - intitulés improprement : groupes homogènes de malades (GHM),
correspondant à une forme de transposition de DRG américains. Chaque GHM
doit avoir à la fois une cohérence médicale et économique, c'est-à-dire un
coût standard. Cette analyse «au séjour» n'est efficiente que dans le
cadre d'activités homogènes, où les prises en charge sont protocolisées et
où des facteurs extérieurs au champ considéré n'interfèrent pas avec la
durée des séjours.
2/ pour le «moyen séjour» (SSR), le principe
a été de déterminer un nombre limité de séquences courtes de prise en
charge, cliniquement homogènes et présentant un niveau identique de
consommantion de ressources. La semaine ayant été retenue comme période
pertinente, chaque semaine d'hospitalisation d'un patient est ainsi
classée dans un groupe homogène de journées (ou GHJ). Cette classification
correspond à une forme de transposition des resources utilization groups (RUG),
système de classification des patients en long séjour aux
Etats-Unis.
Dans le cadre de l'extension du PMSI à la
psychiatrie, si l'on considère que les hospitalisations psychiatriques de
courte durée, la littérature montre que les DRG psychiatriques américains
(au nombre de 15 - dont 6 sont réservés à la description des problèmes de
dépendance aux substances toxiques ou à l'alcool) sont inadéquats pour
prédire les durées des séjours (seulement 2 à 14 % de la variation des
durées de séjour est expliquée par les DRG). La majorité des hôpitaux et
unités psychiatriques aux USA ont été de ce fait exemptés du système
prospectif de paiement fondé sur les DRG. Ce système de classification
s'avère, de surcroît, non adapté à la description des longs séjours
d'hospitalisation psychiatrique et à celle des soins développés dans le
cadre des alternatives à l'hospitalisation, modalités de soins
particulièrement développées en psychiatrie - la spécificité de la prise
en charge psychiatrique est souvent d'associer pour un même patient, sur
des périodes longues, plusieurs modalités de soins (prise en charge
ambulatoire aux hospitalisations complètes et/ou partielles).
LA CLASSIFICATION RUG
Fabrice BOULAY(3)
présente l'approche RUG mise au point en long séjour : «Aux Etats-Unis, l'intérêt suscité par le paiement
prospectif par les DRG tel que l'a adopté l'assurance fédérale Medicare
pour les hospitalisations en soins aigus, a gagné le secteur du long
séjour : les chercheurs envisagent une approche similaire pour le
financement de ces institutions. Cependant, il existe des différences
notables entre le court et le long séjour, en particulier quant aux durées
de séjour, quant aux objectifs de soins, aux coûts et aux
caractéristiques, qui pourraient servir à définir les groupes de patients.
Ainsi, les DRG ont pu être élaborés en prenant comme indicateur économique
les durées de séjour qui, pour le long séjour, ne peuvent plus être
considérées comme une bonne approximation des coûts. Par ailleurs, les
échelles de dépendance sont de meilleurs indicateurs de consommation de
ressources en long séjour que les diagnostics et les actes qui définissent
les DRG. Compte tenu de ces différences, il est nécessaire de mettre au
point une méthode de description de l'activité de long séjour où les
patients classés selon l'état clinique, le type de soins et le niveau de
dépendance, consommeraient dans un même groupe et sur une même période de
temps, des ressources similaires».
La classification en RUG ou groupes
iso-ressources résulte de travaux effectués dans les Etats du Connecticut
et de New-York. Les premiers travaux sont ceux de Fries et Cooney, qui
étudièrent en 1985 les caractéristiques et les consommations de 1469
malades hospitalisés dans 76 institutions de long séjour du Connecticut.
La variable de consommation de ressources fut une cotation de la charge en
soins réalisée par les infirmiers sur une échelle de 1 à 5. Cette
recherche aboutit à l'individualisation de 9 groupes RUG basés sur 3
variables de dépendance à l'habillage, l'alimentation et la mobilité. Le
modèle n'utilise pas de caractéristiques médicales exceptées certaines
techniques spécialisées d'alimentation qui permettent d'isoler les cas les
plus «lourds».
*
(3) Boulay F., Extraits d'un
article du n°286 de Gestions
Hospitalières, mai 1989.
LE PMSI, EN TANT QUE DÉBUT D'UN SYSTEME D'INFORMATION MÉDICALISÉ
Il est probable que les éléments de
pondérations économiques établis à partir des travaux résultant du premier
axe de recherche (groupes de journées pondérées, grille des actes)
interviendront sur les résultats obtenus en explorant le deuxième axe.
Ainsi, les deux pistes de réflexion dans lesquelles la Direction des
Hôpitaux s'est engagée s'articuleront autour d'éléments complémentaires de
description des patients souffrant de troubles mentaux et d'appréciation
des activités proposées par un établissement disposant de services de
psychiatrie. Afin d'obtenir un consensus autour du système d'information
médico-économique à mettre en place et de maintenir une cohésion entre ces
deux approches, la Direction des Hôpitaux a organisé plusieurs niveaux de
consultation des experts. Un comité de suivi a notamment été constitué en
1995, regroupant différents représentants institutionnels afin d'assurer
le suivi général des travaux dans ses deux principales orientations. Les
membres de ce comité représentent ainsi les différentes fédérations
d'établissements (publics et privés), les conférences des directeurs et
présidents de CME des établissements, universitaires ou non, les caisses
d'assurance maladie, la conférence des médecins inspecteurs régionaux
ainsi que les différents services concernés de l'Etat.
La démarche d'amélioration du système
d'information en psychiatrie devra inclure des révisions des outils
proposés dans le cadre du PMSI, ceci afin de prendre en compte les
évolutions des pratiques, les créations de nouvelles nomenclatures, les
spécificités de telle ou telle population de patients ou de prises en
charge dont la description pourrait être affinée. Cependant, au-delà du déploiement du dispositif
PMSI, l'enrichissement du système d'information doit pouvoir se
poursuivre, en concertation avec les professionnels, afin que des données
dont la pertinence n'est pas seulement de nature médico-économique
puissent y être incluses.
Enfin, il est utile de mettre en perspective
ce projet avec les expériences
étrangères les plus significatives en
matière de développement de méthodes de classification des patients et des
séjours psychiatriques.
A partir du constat, aux USA, que les DRG
psychiatriques s'avéraient inadéquats dans un système prospectif de
paiement des soins en santé mentale, de nombreuses tentatives d'affinement
de cette classification et d'amélioration du pouvoir prédictif des groupes
ont été réalisées. Une littérature importante fait état de
caractéristiques des patients en relation directement avec la consommation
de ressources. Ainsi est décrit le caractère prédictif :
- du diagnostic, combiné à d'autres
indicateurs,
- de la sévérité des symptômes répondant,
selon les auteurs, à des définitions différentes (du niveau de
fonctionnement jusqu'à l'ancienneté de l'hospitalisation),
- du danger d'auto et
d'hétéro-agression,
- du niveau de fonctionnement (social,
physique, occupationnel, matériel),
- de la comorbidité appliquée à 3 registres :
physique, dépendance aux substances, psychiatrique,
- des caractéristiques socio-démographiques
telles qu'âge, sexe, statut socio-économique, statut matrimonial, origine
ethnique,
- du stade de la maladie (premières
manifestations, état chronicisé).
Mais peu de descriptions de la manière dont
ces caractéristiques pourraient interagir pour former des groupes
iso-consommateurs sont donnés. Actuellement, seuls trois pays, la Belgique, la Suède et
l'Australie, ont été identifiés comme étant en mesure d'apporter une
contribution significative dans le développement d'un système de paiement
des soins en psychiatrie, basé sur la description des patients. En dépit
de l'intérêt que présentent leurs travaux, le recul par rapport à chacune
de ces expériences est insuffisant pour en tirer des conclusions, dégager
ce qui pourrait constituer des enseignements, voire reprendre un modèle
achevé de classification médico-économique adapté à la santé
mentale.
Magali RINEAU
HUIT QUESTIONS SUR LE PMSI
Entretien avec Magali RINEAU (Mission
PMSI)
1/ L'intérêt d'une base de données à
caractère épidémiologique est multiple. S'agit-il dans votre esprit d'une
mise à jour permanente qui permette une vision de l'état des lieux ? D'une
analyse de caractère critique des études disponibles ? Ou même de la
création d'un site interactif où les professionnels pourraient confronter
expériences et points de vue ?
* La définition de l'épidémiologie met
l'accent sur les rapports existant entre les maladies et divers facteurs
(modes de vie, milieu ambiant ou social, particularités individuelles)
susceptibles d'exercer une influence sur leur fréquence et leur
distribution, leur évolution. Les banques de données PMSI sont construites
afin de pouvoir relier des informations relatives aux patients à celles
concernant les coûts, pour aboutir à des coûts par patient ou plus
exactement en psychiatrie, à des coûts par séquence de prise en charge des
patients. Ces banques ont certainement un intérêt épidémiologique
puisqu'il s'agit de banques comportant des données précises sur les
maladies, les variables socio-démographiques des patients et les zones
géographiques. Des réserves doivent malgré tout être émises, dont l'une a
trait au contexte très particulier dans lequel ces banques sont
constituées, à savoir le financement des soins. En effet, si on considère
par exemple la seule information définissant la maladie, il importe aux
utilisateurs du PMSI de connaître «l'affectation principale en rapport
avec la mobilisation de ressources durant la période écoulée (séjour ou
semaine)» : or, ce n'est sans doute pas strictement cette même information
qui intéresse les épidémiologistes. En conclusion, ces photographies sur
des périodes, soit courtes (quelques semaines), soit plus longues (3 ans)
de la population prise en charge par les services de lutte contre les
maladies mentales et de leur consommation comportent certes des éléments
utiles dans une perspective épidémiologique, à condition de bien en
connaître les réserves d'utilisation.
2/ Les craintes des
médecins-psychiatres se concentrent souvent sur le fait que le PMSI
constitue très vite le seul outil de décision en matière d'allocations
budgétaires de la psychiatrie publique. Que leur répondez-vous ?
* Cette crainte n'a aucun fondement quand on
considère la logique retenue jusqu'à présent pour procéder aux allocations
budgétaires en MCO. Il faut savoir que la péréquation des dotations régionales(1) en MCO ne
repose pas uniquement sur la base du seul critère d'efficience
économique(2). En effet, le PMSI
ne traduit que les soins effectivement dispensés, sans référence aux
besoins non satisfaits. Or, les besoins de soins ne peuvent être
complètement ignorés dans l'allocation de ressources au système de soins.
La solution retenue est d'employer de manière complémentaire le critère du
PMSI et le critère démographique, considéré comme représentatif des
besoins de soins. Afin d'être exhaustif, s'agissant de cette question,
pour la dernière campagne budgétaire (1999), 4 critères ont été employés :
la valeur du point ISA, deux critères sur les besoins de soins
hospitaliers (dépenses hospitalières par habitant hospitalisable dans le
secteur public d'une part, indice comparatif de mortalité d'autre part),
un quatrième critère mesurant les flux des patients entre régions. Il est
très probable qu'en psychiatrie, la même démarche associant critère
d'efficience et critère de besoins de soins sera appliquée.
3/Comme vous le soulignez,
au-delà du déploiement du dispositif PMSI, dont la nature est
essentiellement médico-économique, l'établissement d'un véritable système
d'information reste indispensable, qui ne pourra être conduit sans la
collaboration des différents professionnels. Comment envisagez-vous la
mise en œuvre d'un tel projet ?
* Grâce à l'intégration de l'information
médicale, le système d'information
hospitalier, jusqu'alors essentiellement
constitué d'applications à fins de gestion, aborde des domaines nouveaux
tels que la gestion du dossier médical, les applications à caractère
médico-technique, les études relatives à la charge en soins. Cet
enrichissement des applications hospitalières proposées par le système
d'information nécessite la mise en œuvre de mesures pratiques
d'organisation : unification et normalisation du dossier, fusion des
dossiers, passerelles entre dossier médical et dossiers de soins.
4/Les actions de soins,
comme la typologie des patients sont évolutives. Comment envisager - et à
quel rythme - le recueil «up to date» des données ?
* Si on se réfère à nouveau au PMSI MCO et à
la chronologie des actualisations de la classification des
GHMs(3), on enregistre 7 versions entre 1990 (date de parution
du premier manuel des GHMs) et 2000. Parmi les actualisations, qui visent
à décrire au mieux l'activité afin de générer une valorisation la plus
satisfaisante, certaines modifications ont un caractère mineur (par
exemple suppression de groupes en raison de l'absence d'observations) ;
d'autres représentent des ruptures importantes avec les versions
précédentes (ainsi par exemple la création de nouvelles catégories
majeures diagnostiques pour tenir compte des maladies dues à une infection
par le VIH). Quoiqu'il en soit, les outils propres à la psychiatrie feront
comme pour le MCO, l'objet d'une «maintenance» régulière par le
PERNNS(4) qui est la structure spécifiquement chargée de ce
travail.
5/Qu'en est-il du
retraitement comptable qui doit être fait en parallèle, à partir du compte
administratif, pour arriver à une pondération de type point ISA ? Des
travaux sont-ils en cours ? Quelles sont les orientations ? Ce traitement
pose-t-il des problèmes spécifiques pour la psychiatrie ?
* Au-delà de l'élaboration de la
classification, qui, pour l'instant, ne s'applique qu'à une partie des
activités de psychiatrie (les prises en charge en hospitalisation temps
plein), l'étape suivante consiste à établir une échelle de pondération (unités d'œuvre équivalentes au
point ISA(5) en MCO). S'agissant
de cette échelle, nous n'envisageons pas, pour la psychiatrie, de réitérer
le schéma classique de l'étude de coûts telle qu'elle a été réalisée pour
le MCO (appel à candidatures d'établissements en mesure de faire
correspondre leurs données d'activité et leurs données budgétaires à
partir d'un retraitement comptable). En revanche, nous envisageons
d'entreprendre des simulations, notamment sur la base des données
disponibles, issues de la collecte de décembre 1997 et janvier 1998 : ces
simulations sont indispensables, afin de tirer les conséquences de la
prise en compte d'une partie de ces coûts qui n'avaient pas été encore
analysés au premier stade de l'élaboration de la classification. Elles
permettront de bâtir une échelle de cotation relative, en «approchant» le
schéma de construction d'une échelle de coûts, mais en gagnant en temps...
et en faisabilité.
6/Pourquoi y a-t-il
nécessité de modéliser l'effet de structure exclusivement en psychiatrie,
alors que cet effet existe en MCO où on n'a jamais essayé de le modéliser
? Même question pour l'environnement en MCO : soins de suite ou non, par
exemple, qui jouent sur la DMS, principal facteur de coût en MCO ?
* En MCO, la question ne s'est pas posée dans
la mesure où c'est à partir d'un référentiel préexistant (la
classification des DRG) qu'a été élaborée la classification des GHM. Même
s'il est, en effet, probable que l'existence ou l'absence d'exutoires de
type moyen ou long séjour influent sur les durées moyennes de séjour des
établissements MCO, ceci a un impact sur le résultat (en valeur de point
ISA) obtenu par chaque établissement. Or, la réflexion sur la nécessité de
prendre en compte un éventuel effet-structure a été menée dans le cadre
des travaux de conception de la classification, i.e. très en amont de
toute perspective de «mesure d'efficience économique».
7/Si la journée pondérée
bénéficie, dès à présent, d'une véritable assise grâce au travaux déjà
conduits, l'analyse des trajectoires de soins ne semble pas capable,
aujourd'hui, à travers les premiers constats, de conforter à brève
échéance, les résultats obtenus pour la journée pondérée. Dans quel délai
de temps pensez-vous que les mises en œuvre, nouvellement proposées,
d'exploitation de données et de techniques statistiques, pourront-elles
déboucher sur l'existence, ou l'absence, de structures-type dans la
population étudiée ?
* Concernant les travaux relatifs aux trajectoires de soins, les analyses en cours portent sur des données mises à
disposition par les établissements et agrégées pour reconstituer une
période d'observation de 3 années. Ces données (qui alimentent la fiche
patient) présentent l'inconvénient de ne pas avoir été collectées
initialement par rapport à un objectif d'évaluation médico-économique.
Elles sont malgré tout utilisées afin de chercher à dégager des pistes
d'exploration. Cette exploration sera reprise à partir des données qui
seront collectées à compter de 2001 dans la perspective de la mise en
œuvre d'une classification à la journée pondérée et à l'acte. En effet, la
production de résumés standardisés d'informations à la semaine pour les
séjours et à l'acte en dehors de l'hospitalisation, assortie du chaînage
de ces résumés d'informations relativement à un même patient, constituera,
à terme, une banque de données propice aux travaux sur des trajectoires de
soins.
8/Ce défaut actuel de
prise en compte possible des filières de soins, ou, encore des motifs
d'hospitalisation, ne risque-t-il pas, s'il n'est pas pallié, de distendre
les liens des équipes de psychiatrie avec leur population ?
* Le PMSI n'est certainement pas l'outil
permettant de juger du bien fondé de telle ou telle organisation des soins
: en revanche, ayant pour vocation l'ajustement des ressources aux soins
dispensés, il doit être élaboré à partir des indicateurs qui rendent
compte le mieux possible de la réalité de la prise en charge médicale et
soignante. En psychiatrie, cette prise en charge est constituée
d'interventions complémentaires d'une équipe dans différentes structures,
et s'organise sur des durées conséquentes : aussi les indicateurs du PMSI
auront, sans doute, à prendre en compte cette notion de filières de soins,
le chaînage des séjours et des soins extra-hospitaliers étant un préalable
obligatoire.
*
(1) Compte tenu de l'objectif
national de dépenses d'assurance maladie fixé chaque année, chaque région
se voit attribuer une dotation régionale de dépenses hospitalières
calculée de façon à répondre aux objectifs de réduire les inégalités
interrégionales et de mieux répondre aux besoins de la population.
(2) C'est au cours de la
préparation de la campagne budgétaire pour 1997 que la première base
nationale PMSI MCO relative à l'année 1995 a été constituée.
TRAJECTOIRE DE SOINS
LA MISE EN ŒUVRE D'UN OUTIL OPÉRATIONNEL
1) La
journée pondérée
Les quatre années qui se sont écoulées depuis
la reprise du projet de 1995 ont permis :
- de parachever en 1995 et 1996 les
questionnaires et guides de consignes pour le relevé des
informations,
- de procéder fin 1996 à un test de
faisabilité de l'enquête, auprès d'une douzaine de services
volontaires,
- de sélectionner et former, en 1997, les
établissements représentatifs de l'activité psychiatrique en France qui
allaient participer à la constitution de cette base de données,
- de procéder, en 1998, à la saisie
informatique et au contrôle des données issues des établissements enquêtés
en décembre 1997 et janvier 1998.
La poursuite des travaux en 1999 consiste à
:
- exploiter les données relatives à
l'hospitalisation partielle et l'ambulatoire afin de compléter les
résultats obtenus pour l'hospitalisation complète,
- préparer le contenu et les modalités
d'un recueil d'informations standard (RIS), qui concernera, dès 2001,
l'ensemble des
établissements ayant une activité de
psychiatrie. Ce recueil ne constituera
nullement un panorama exhaustif des informations décrivant le malade, sa
pathologie, sa prise en charge, les soins reçus. En revanche, il sera
constitué de quelques items, facilement renseignables en routine.
Le RIS sera testé au cours de l'année 2000,
afin d'être opérationnel et généralisé à l'ensemble des établissements
ayant une activité de psychiatrie courant 2001. Dans un premier temps,
cette généralisation concernera probablement les seuls établissements sous
dotation globale.
Des travaux complémentaires devront
parallèlement être engagés afin d'élaborer une échelle de coûts relatifs
permettant de valoriser la classification médico-économique réalisée. Il
s'agira d'attribuer à chaque GHJ un certain nombre de points ISA - Indice
Synthétique d'Activité - afin d'évaluer, avec la même unité «étalon»,
l'activité produite dans le cadre de la prise en charge psychiatrique. En
fonction du nombre de points ISA, chaque GHJ se positionnera par rapport
aux autres sur une échelle de coûts relatifs.
2) Les
trajectoires de soins
A partir des premiers constats effectués,
aucune conclusion ne peut être énoncée quant à l'existence ou à
l'absence de structures-types dans la population. Les principales limites
de ce travail tiennent au fait que la base n'a pas été construite pour
l'objectif fixé et que les données émanant des différents sites présentent
des défauts d'homogénéité.
Ce travail initial de «débroussaillage» aura
toutefois permis d'ouvrir des perspectives d'analyses pour 1999 :
- Sur la base des données déjà exploitées,
quelques scénarios complémentaires sont envisageables : d'une part, en
procédant à d'autres informations, à d'autres regroupements de prises en
charge, à des formalisations différentes des trajectoires ou à d'autres
scénarios de conversion en volume global de «consommation» ; d'autre part,
en mettant en œuvre différemment les techniques statistiques.
- A partir de données non encore exploitées,
dans le but de vérifier la stabilité des résultats.
- Et, au-delà de l'exploitation des données
disponibles, la mise en place d'un recueil prospectif de données dans
différents sites, sur une durée suffisante et selon des règles précises
incluant un contrôle de qualité. *
DEUX ORIENTATIONS : LA JOURNÉE PONDÉRÉE ET LA TRAJECTOIRE DE
SOINS
1/ Afin de résoudre la
question de la description des hospitalisations psychiatriques, une
adaptation du second concept (RUG ou GHJ dans sa forme française) semble,
a priori, mieux convenir à la discipline psychiatrique que les GHM ou les
DRG, notamment parce que ce concept n'est pas fondé sur la durée de séjour
comme reflet de la consommation de ressources, mais sur le temps
journalier d'intervention des différents soignants auprès des patients, et
parce qu'il introduit d'autres indicateurs que le diagnostic pour évaluer
la consommation de ressources.
La mise en place d'une prédiction
médico-économique calquée sur le modèle PMSI «moyen séjour» déjà existant
en France a ainsi constitué l'une des orientations retenues pour la
discipline psychiatrique. Parallèlement à cette classification
médico-économique dite «à la journée pondérée» (cf. ci-après), destinée à
la description des séquences de prises en charge se déroulant dans le
cadre de «l'hospitalisation», a été mis en place un système
«d'enregistrement des actes» pour la prise en compte des multiples
activités relevant des alternatives à l'hospitalisation, en voie de
développement en psychiatrie.
2/ Par ailleurs, s'est
posée la question de la prise en compte du chaînage des différentes
actions de soins exercées auprès d'un même patient. La pratique
psychiatrique se construit en effet autour de la notion de soins
complémentaires dans le temps, non pris en compte dans les systèmes de
classification envisagés jusqu'à présent.
Dans le cadre des activités ambulatoires -
qui posent particulièrement le problème de leur chaînage - des instruments
ont été utilisés aux Etats-Unis. La plupart (classifications AVG et PAG)
se limitent à tarifer la rencontre sans préjuger de l'ensemble des actions
de soins fait sur une période donnée. Ces classifications des soins
ambulatoires par unité de contact reposent sur le diagnostic, la
réalisation ou non d'un acte, du temps passé (au-delà d'un seuil), du type
de thérapie (individuelle versus collective). D'autres (classifications
ACG ou ASI) partent, en revanche, de l'état clinique du patient sur une
période donnée (diagnostic, sexe, âge, statut de nouveau patient,
sévérité...) dans une véritable perspective incluant des futurs contacts
potentiels - et non ainsi dans une logique du «coup par coup».
Ce concept de classification globalisante a
été à l'origine, à la Direction des Hôpitaux, d'une autre orientation des
travaux menés en psychiatrie dans le but de proposer un modèle de PMSI qui
représenterait une réelle alternative à ceux existants. L'hypothèse qui
sous-tend ces travaux s'appuie sur les notions, sans doute approximatives,
de «trajectoire» ou de «parcours» de soin en psychiatrie. Elle est la
suivante : le poids économique d'une prise en charge thérapeutique,
considérée dans sa globalité sur un an, voire sur plusieurs années, est
«conditionné» par les caractéristiques sociales, médicales du patient - y
compris les consommations de soins antérieures - et par les
caractéristiques des structures qui accueillent ce patient. *
LES DRG AMÉRICAINS
G érard de
Pourvourville(2) explore les fondements théoriques et
méthodologiques de cet outil : «La
classification en DRG ou groupes de diagnostics associés, sert de base de
paiement des hôpitaux nord-américains pour les malades relevant du fonds
fédéral Medicare depuis le 1er octobre 1983. Depuis juin 1982,
le ministère français des Affaires Sociales a fait de cet outil la pierre
angulaire des réformes portant sur la régulation du secteur hospitalier.
Les DRG sont issus de recherches principalement anglo-saxonnes en économie
hospitalière : l'objectif de ces recherches était d'expliquer la
variabilité des coûts (des séjours, des traitements) intra et
inter-hospitaliers, afin d'évaluer les performances des établissements.
Feldstein (1965) testa le premier l'hypothèse simple que les coûts étaient
fonction du type de cas traités, du case mix ou éventail des cas. Mais
c'est dans les années 1980 que l'équipe de l'Université de Yale (Fetter
R.B., Yougsoo S., Freeman J.) créa les DRG en répondant à une commande de
l'Etat du Connecticut relative à des outils d'analyse des coûts
hospitaliers. Les DRG représentent alors une tentative d'unification et de
simplification des travaux antérieurs. La démarche de l'Université de Yale
a été rendue possible par la disponibilité dans les hôpitaux américains de
fichiers standardisés de données de type résumés de sortie. L'objectif a
été, dès l'origine, de trouver un modèle prédictif de l'utilisation des
ressources. La mesure choisie de cette utilisation des ressources a été la
durée de séjour, pour laquelle plusieurs études empiriques montraient
qu'elle était bien corrélée avec le coût d'un séjour».*
(2) Pourvourville de G., Extraits
du volume VIII de Sciences Sociales et
Santé, juin 1990, intitulé «Gérer l'hôpital : outils et modes
d'emploi».
LE GROUPE DES EXPERTS
Dr d'ALCHE GAUTHIER (CHU Caen), Dr
ALLOY (CHG des Chanaux), Mme ANTOINE (MAS/SESI), M. BAUDIN (CHG Niort), M.
BARRAL (CH de SALLANCHES), Dr BECAMEL (Clinique du Grand Pré), Mme BERNARD
(DRASS Aquitaine), Dr BODENREIDER (Faculté de Médecine de Nancy), Mme
BOISGUERIN (Ministère de l'Emploi et de la Solidarité/DREES), M. CAUSSE
(Association l'Elan Retrouvé), Mme COURT (DRASS Rhône-Alpes), Mme DI
GRAVIO (DRASS Rhône-Alpes), M. DRIVET (CHS de Plouguernevel), M. COVILETTE
(CH Le Vinatier), Dr ESCALIER (CH du Gers), Dr FLEURANT (CHG de Niort), Dr
FORNARI (CH Montperrin), Mme FRIBOURG (DRASS Rhône-Alpes), M. GAUBERT (CH
du Haut-Rhin), M. GAILLARD (CHU Besançon), Dr GIRAUD (CH Saint-Egrève), Dr
GODART (CH des Pyrénées), Mme GUILLOU (ENSP), Mme HASSLER (CH du
Haut-Rhin), Dr JACQUES (EPSD Marne), Melle LANDAIS (CTIP), M. LASERRE (CH
de la Haute-Savoie), Dr LAURENT (CH de Bourg-en-Bresse), Dr LOPEZ (DRASS
Rhône-Alpes), M. MADELMONT (CHU Grenoble), M. MAILLE (CHS de
Saint-Jean-de-Dieu), M. MONOT (CHS Saint-Jean-de-Dieu), Dr NEDELEC
(MEDIPSY), M. NICOLAU (CTIP), Dr ODIER (Association de santé mentale du
13e arrondissement), Dr ORTH (Clinique Saint-François), Dr OUVRY (Clinique
Dupré), M. PADWO (CH Saint-Jean-de-Dieu), Mme PARAYRE (MAS/SESI), Dr
PASCAL (CH Les Murets), Dr PÉNOCHET (CHU Montpellier), Dr PINSON (CHS
Armentières), Dr RAULT (CH Charcot) Dr ROBIN (CHS Saint-Avé), M. RUBIO
(CHS Saint-Cyr-au-Mont d'Or), M. SEGADE (CH Le Vinatier), M. TORTOSA (CHU
Montpellier), Dr VERPEAUX (CH de la Chartreuse), Dr VIARD (Ministère de
l'Emploi et de la Solidarité/ DH/EO4), Dr WELTER (CH de Caen), Dr WAGENAAR
(PH DIM Psychiatrie). *
LA JOURNÉE PONDÉRÉE
L'une des modifications envisagées
par le PMSI psychiatrie, dans le cas des hospitalisations complètes et de
certaines hospitalisations à temps partiel, est fondée sur l'unité de
compte «journée pondérée». Ainsi, au cours d'un même séjour, un malade
pourra être «pointé» dans différents «Groupes Homogènes de Journées»
(GHJ). Pour rendre opératoire ce système (en termes d'enregistrement des
informations nécessaires), il a été décidé de définir des périodes de classement hebdomadaires - chaque journée étant par ailleurs comptabilisée au
sein de ce classement hebdomadaire.
Dans ce modèle, le rôle donné au diagnostic
principal en PMSI-MCO sera tenu par les «caractéristiques médico-sociales»
(CMS) du patient (cf. infra). Celles-ci correspondent à des traits propres
au patient pouvant avoir une valeur fluctuante dans le temps, notamment du
fait de l'impact des soins reçus, et dont l'association serait prédictive
d'une lourdeur économique de prise en charge en hospitalisation complète
(correspondant à l'appartenance à l'un des GHJ).
Dans le cas des modalités de soin dites
ambulatoires, l'objectif poursuivi est de définir une valorisation moyenne
des prestations assurées (reposant sur un relevé des actes de soins) - les
CMS du patient pouvant alors intervenir comme modulateurs
tarifaires.
Les prises en charge à temps partiel
relèveront (pour quelques unes ou pour toutes) de cette dernière méthode
(détail du contenu des actes de soins), s'il s'avérait impossible
d'envisager une forfaitisation à la journée ; seule l'analyse des données
issues d'une phase d'expérimentation décrite ci-après, permettra
d'orienter les choix.
Le repérage des «actes dans la communauté» (actions
préventives, non en rapport direct avec un patient ; par exemple
l'intervention dans un collège pour informer sur les risques liés à telle
ou telle conduite) se fera selon une approche semblable à celle retenue
pour décrire les activités ambulatoires (description à l'aide d'une grille
de cotation et valorisation moyenne selon le temps passé). Ceci permettra
de prendre en considération un temps soignant destiné à la prévention que
le groupe d'experts a considéré important à mettre en valeur.
a) Une
base de données
Afin d'asseoir la classification des GHJ en
hospitalisation en psychiatrie et de définir les valorisations moyennes
par acte en ambulatoire, une base de données a été constituée en décembre
1997 et janvier 1998. 122 services ou établissements ayant une activité de
psychiatrie ont ainsi recueilli les informations médico-sociales et
économiques des patients qu'ils avaient en charge. Cette base de données
doit permettre de construire une classification fondée sur l'analyse de
l'existant.
Elle est composée :
1) D'une part, d'informations concernant le patient,
facilement informatisables (dites Caractéristiques Médico-Sociales ou CMS) : âge, sexe, responsabilité légale du patient, niveau d'études,
type de domicile, mode de vie, activité actuelle, ressources, situation
matrimoniale, disponibilité des familles ou d'un entourage proche,
antécédents psychiatriques (nombre de mois d'hospitalisations antérieures,
date de la première consultation en psychiatrie), diagnostics, échelle
globale de fonctionnement, échelle de dépendance... Ces informations ont
été recueillies sur un formulaire identique pour toutes les catégories
d'âge (enfants, adolescents, adultes). Ces informations ont été
sélectionnées à dire d'expert pour leur caractère a priori prédictif de la
consommation des ressources.
2) D'autre part, d'informations nécessaires à la
description des ressources mobilisées par le patient, c'est-à-dire
:
a) des
informations dites «pointues», directement en rapport avec l'action
soignante effectuée - elle-même en relation directe avec le coût
nécessaire car correspondant à du temps de soignant, part la plus
importante des frais de fonctionnement des institutions psychiatriques. Le
repérage de ces dernières informations s'est fait grâce à l'outil EDGARS,
conçu par le Docteur Wagenaar en 1990, modifié par le groupe d'experts et
utilisé, depuis, en routine par de nombreuses équipes : EDGARS comme
Entretien, Démarche, Groupe,
Accompagnement, Réunion et Soins physiques,
autant de catégories qui permettent de décliner l'ensemble des actions de
soins pratiquées auprès du patient, qu'elles soient exercées directement
en présence de ce dernier (E, G, A, S) ou sans contact direct mais en
rapport avec celui-ci (D, R), et ceci quelle que soit la qualification de
l'intervenant. A ce repérage s'est adjoint la mesure du temps écoulé pour
effectuer chacune des actions soignantes ;
b) la
description des examens médico-techniques et des médicaments délivrés aux
patients souffrant d'une affection somatique lourde.
L'ensemble de ces informations doit permettre
de reconstituer la consommation de ressources de chaque patient (valeurs
explicatives).
3) Cette base contient par ailleurs les éléments de
description des interventions dans la communauté, selon le même principe
consistant à adjoindre la mesure du temps écoulé au repérage des
différentes interventions de prévention.
4) Enfin, des éléments d'appréciation d'éventuels effets
de parasitage des données recueillies ont été parallèlement mis en place
et seront, le cas échéant, pris en compte dans la construction et la
classification médico-économique. L'un des plus importants «effets structures» en
psychiatrie est le niveau global de ressources de la structure,
susceptible de conditionner l'importance des soins dispensés aux malades.
Un des angles d'analyse de la base de données sera de mesurer
l'accroissement ou la réduction artificiel(le) du temps soignant consacré
à des patients de gravité égale, par le seul fait d'une équipe plus ou
moins pourvue en personnel. Pour ce faire, les temps de travail quotidiens
de l'ensemble des agents ont été enregistrés tout au long des 4 semaines
de constitution de la base de données.
b)
Prise en compte des seules consommations liées à l'état des
patients
S'agissant de la construction d'une
classification médico-économique identifiant des groupes de prises en
charge de lourdeur différente selon les caractéristiques médico-sociales
des patients, seules les consommations liées à l'état des patients sont
prises en compte pour calculer les coûts de journées ou les coûts des
actes.
Ces coûts directs sont :
1) les coûts cliniques directement liés à la prise en
charge du patient dans le service ou la structure qui l'accueille -
c'est-à-dire les soins directement rapportables aux patients (qu'ils
soient effectués par des médecins, des infirmiers ou par tout autre
soignant), le coût des médicaments.
2) Les coûts médico-techniques induits par la consommation
d'actes de biologie, d'exploration fonctionnelle, d'imagerie... ainsi que
d'actes de kinésithérapie.
Ne sont ainsi pris en compte ni les coûts
indirects liés aux processus intermédiaires mis en évidence par l'analyse
de la charge de travail, ni les coûts indirects liés à l'organisation des
établissements.
Les consommations directes repérées lors de
la prise en charge des patients ou correspondant à des interventions dans
la Communauté sont exprimées en différentes unités d'œuvre, valorisées
pour la plupart en coûts standards. Ainsi, pour ces consommations qui
constituent l'essentiel du poids des prises en charges des patients, un
même volume de consommation est valorisé par un même coût - et non par son
coût réel de production dans l'établissement qui varie selon
l'organisation des établissements et non selon l'état des patients.
c) Une
base de données de grand volume
L'enquête a procédé par coupe transversale de
2 semaines, renouvelée, avec un intervalle d'un mois. Les services ont eu
l'obligation de recueillir les données pour l'exhaustivité des patients
pris en charge durant cette période. Environ 40 000 patients différents
ont ainsi été observés lors de leur séjour, pour un contact en ambulatoire
ou pour une combinaison des différentes modalités de prises en charge
proposées par la structure. 73 % des question- naires-patients ont été
remplis par des services de psychiatrie adulte (SMPR, UMD inclus) et 27 %
par des services de psychiatrie infanto-juvénile.
Peu de patients ont été observés pour une
prise en charge en hospitalisation complète : 22,6 % des adultes et 3,4 %
des enfants/adolescents totalisant environ 20 000 «semaines patients». En
revanche, à ces prises en charge correspondent, proportionnellement, la
plus grande production d'actes (71,5 % des actes effectués pour les
adultes, 43,1 % des actes effectués pour les enfants).
d) Les
catégories diagnostiques majeures
Parallèlement aux opérations de saisie et de
contrôles de ces données qui se sont échelonnées de mars à novembre 1998,
et afin d'amorcer la segmentation statistique pour constituer notamment
des groupes de journées économiquement homogènes, les travaux de la
mission PMSI ont été axés sur l'élaboration de catégories majeures
diagnostiques. En effet, aucune méthode statistique de classification ne
permet d'assurer simultanément : homogénéité économique et homogénéité
clinique. Il a donc été décidé d'adopter une démarche en deux temps (à
l'instar de la classification des DRG/GHM) : d'un côté, construction, à
dire d'experts, de «Catégories Majeures Diagnostiques» ; de l'autre, à
partir des travaux d'analyse statistique de la base de donnée,
construction de groupes homogènes du point de vue de la consommation de
ressources.
JOURNÉE
PONDÉRÉE : PREMIERS RÉSULTATS
Dans les analyses réalisées par le CTIP
(Centre de Traitement de l'Information du PMSI), la variable dite à
expliquer est le coût direct de journée en hospitalisation temps plein (ou
coût de journée «pondérée») associé à chaque semaine de présence de chaque
patient. Le coût moyen direct de
journée est d'environ 150 francs : ce coût
direct inclut les seules consommations liées à l'état du patient,
c'est-à-dire, pour l'essentiel, les temps des médecins et des soignants
rapportables directement aux patients. Les variables qui semblent expliquer le mieux les différences de
coût de journée entre patients sont au nombre de 7 :
-l'âge,
- l'isolement thérapeutique,
- la présence d'une pathologie
somatique lourde,
- l'ancienneté dans le séjour,
- les sous-groupes de morbidité
psychiatrique,
- la dépendance physique aux activités
de la vie quotidienne (alimentation, habillage, mobilité,
continence),
- l'échelle globale de
fonctionnement.
En conjuguant propositions des experts et
travail statistique, 237 Groupes
Homogènes de Journées ont été définis, dont
certains ont à la fois une cohérence clinique et économique, d'autres
uniquement une cohérence clinique.
TRAJECTOIRE DE SOINS
L'autre orientation
retenue par la Direction des Hôpitaux pour décrire la discipline
«psychiatrie» et développer un outil opérationnel de mesure des coûts, a
consisté, comme nous l'avons déjà vu, non plus à analyser la prise en
charge des malades, modalité de soin par modalité de soins, mais à
identifier des «trajectoires» de soins, c'est-à-dire des
combinaisons-types de modalités de soins différentes. Dans cette
perspective, il s'agit de mettre en rapport, pour chaque patient, les
volumes d'activité agrégés correspondant à sa prise en charge durant 6
mois, 1 an, voire plusieurs années, et les caractéristiques
médico-sociales (CMS). L'objectif, là encore, est de mettre en évidence,
parmi les CMS, les facteurs prédictifs de la consommation de soins.
1)
Analyse de l'existant
Pour tenter de définir une typologie des
patients selon leur consommation globale de soins, le Ministère dispose,
après sollicitation générale, des données rétrospectives sur les patients
d'une centaine d'établissements (plus de 350 000 patients adultes et
environ 60 000 patients enfants). Cela fut rendu possible par la
fiche patient, proposée il y a quelques années par la Direction Générale de la
Santé aux secteurs de psychiatrie. Informatisée, cette fiche patient
permet en effet une recomposition du «parcours thérapeutique» grâce à deux
de ses éléments : les informations socio-démographiques et de morbidité
renseignées pour chaque patient de la file active, d'une part ; la notion
de «malade suivi» qu'elle intègre, d'autre part. Une agrégation des
différentes modalités de soins pour un même patient, au-delà des
distinctions entre intra et extra-hospitalier, est ainsi rendue possible,
permettant d'établir un descriptif des parcours de soin proche de la
réalité des suivis thérapeutiques.
Disposant ainsi d'un historique de un à trois
ans de suivi des patients, un des deux groupes techniques du Ministère a
cherché à mettre en relation statistique la situation socio-démographique
et clinique du patient avec les soins qui lui ont été dispensés dans le
temps -définissant son «parcours thérapeutique». La typologie qui pourrait
en résulter pourrait permettre, in fine, de définir des groupes de patients homogènes du point de vue économique.
En théorie, avec ce modèle, il suffirait,
pour un établissement, de faire état des caractéristiques médico-sociales
des patients qui s'adressent à lui pour arrêter un budget de référence
correspondant au coût des trajectoires de soins prévisibles sur les 6
mois, ou sur l'année à venir, voire sur une période plus longue.
2)
L'effet de structure
La comparaison des patients soignés et de
leurs parcours dans des structures aux organisations de soins différentes
doit intégrer des éléments de positionnement relatif de ces structures les
unes par rapport aux autres.
Susceptible en effet de conditionner les
choix thérapeutiques, et par là même, d'induire une grande variabilité des
soins pour des malades supposés présenter des caractéristiques semblables,
cette disparité dans les caractéristiques des structures soignantes rend
nécessaire le relevé d'indicateurs sur l'équipement et les moyens en
personnel des établissements qui ont fourni leurs bases de données
médicalisées. Ces éléments d'information ont été recherchés dans les
rapports annuels d'activité de secteur, mis en place par la Direction
Générale de la Santé, afin de disposer d'une description des
caractéristiques du secteur (région, nombre de places...) et son
personnel. En prolongeant ce raisonnement, l'environnement de la structure
de soins, l'enclavement des populations, les densités respectives de
l'offre de soins publique et privée, la présence de relais d'hébergement
de type médico-social ou social pourraient également être des facteurs,
exogènes cette fois, d'explication de la disparité des parcours des
patients d'une structure à l'autre. Ceci pourrait faire l'objet d'études
complémentaires.
3) Deux
modèles d'étude
- La trajectoire du patient, c'est-à-dire la
succession dans le temps des trois «types» de prises en charge
(hospitalisation complète, à temps partiel, ambulatoire) à partir d'un
instant initial et pendant une durée donnée ;
- le volume global de prise en charge, sans
référence au type de prise en charge.
Au terme de ces premiers travaux
exploratoires, on observe qu'au regard des informations disponibles, tant
du point de vue du profil médico-social, que du point de vue des
informations de structure, la «consommation» du patient sur un an, qu'elle
soit exprimée par une trajectoire ou par un volume global, n'est pas
aléatoire. Des groupes aux prises en charge différentes sur une période
d'un an peuvent en effet être identifiées. Toutefois, en l'état actuel
d'avancement des travaux, et contrairement à l'hypothèse initiale, il
semble difficile de prédire, par la seule connaissance des
caractéristiques du patient et de la structure qui l'accueille,
l'affectation de ce patient à un groupe.
4) Un
groupe technique
Ces premiers résultats concernant
l'identification de «trajectoires de soin» en psychiatrie ont pu être
obtenus en conjuguant : analyse statistique et travail à dire
d'experts.
Un groupe technique, limité à une quinzaine
d'experts, a été constitué en juin 1995 afin de participer activement à
ces travaux. Cette équipe pluridisciplinaire est composée de médecins
cliniciens de la discipline psychiatrique, de médecins travaillant dans
des Départements d'Information Médicale (DIM), possédant donc une
expérience des systèmes d'information médicalisés, enfin de statisticiens.
Le traitement des données a été assuré par une équipe de mathématiciens
spécialisée dans l'économie de la Santé (Laboratoire d'Analyse des
Structures et des Systèmes - UMR 5028 CNRS - Université Claude Bernard -
Lyon I à Villeurbanne).
De juin 1995 à décembre 1996, le groupe
technique a participé à l'organisation de la remontée des bases de données
en provenance des établissements. Entre janvier 1997 et juin 1998, il a
étudié, au fur et à mesure de leur production, les résultats issus des
analyses et a proposé des hypothèses de travail regroupées dans un
rapport. *
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