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Ces rapports, le premier en particulier,
ont rencontré chez les professionnels de santé mentale un écho inhabituel
pour ce genre de littérature. Ils ne faisaient pourtant que mettre
l'accent sur des aspects parfaitement identifiés des missions des secteurs
de psychiatrie : le travail au sein de la communauté et les missions de
prévention pour le premier, la nécessité d'assurer la continuité de la
prise en charge, y compris pour les plus défavorisés, pour le
second.
Ces rapports ont suscité des réactions
assez contrastées : pour certains, ils ont été vécus comme une injonction
paradoxale, ajoutant des charges nouvelles au contexte difficile de la
psychiatrie (limitation des budgets, accroissement de la demande,
incertitudes sur le devenir du secteur face aux évolutions prévisibles de
la démographie médicale et infirmière, médicalisation de la prise en
charge des patients) ; pour d'autres, ils ont été considérés comme une
occasion de réouvrir un débat public sur la santé mentale, et, peut-être,
de redonner une dynamique à la politique de secteur.
La question n'est pas seulement d'ouvrir
le secteur à de nouveaux publics, d'autant plus que la santé mentale n'est
que très partiellement une question propre à la psychiatrie, et que les
besoins qui peuvent se manifester sont rarement proprement médicaux (appui
aux équipes, aide à la compréhension de situations de crise, prise en
compte de la singularité des trajectoires). Mais elle n'est pas sans
rencontrer des préoccupations propres aux secteurs de psychiatrie. On peut
en retenir deux qui semblent assez caractéristiques.
* Le mouvement rapide de
déshospitalisation, lié pour partie à l'amélioration des prises en charge
médicales, amène à devoir assurer le suivi des malades stabilisés dans un
contexte social banalisé. Ces malades ont des problèmes sociaux, en
matière de logement, d'emploi, de vie sociale, qui ne sont pas différents
par nature de ceux d'autres publics en difficulté, avec lesquels ils se
trouvent parfois en concurrence. Le secteur doit donc négocier avec des
partenaires extérieurs, pour pouvoir assurer sa mission de suivi au long
cours des patients, sans prendre en charge la totalité de leur vie
quotidienne. En caricaturant un peu les choses, le secteur était un réseau
intégré autour de ses patients. Il est désormais appelé à faire réseau
avec d'autres, dès lors que ses usagers ne sont plus uniquement
caractérisés par le fait d'être des patients. On peut voir le chemin qui
reste à parcourir, pour parvenir à une dé-spécification de la prise en
charge.
* Les formes de manifestation de la
souffrance psychique changent, mettant à mal les classifications
habituelles : comme le notait J. Maisondieu, il n'est pas évident de
distinguer le désespoir du chômeur de la dépression du chômeur, ce qui
n'est pourtant pas sans conséquences sur la prise en charge à réaliser. La
clinique se trouve confrontée à des entités plus floues, qui, souvent, se
manifestent dans le champ social "à chaud", bien avant de se traduire en
demande de soins. La distinction entre les publics est d'autant plus
délicate à réaliser, que les modes de prise en charge sont encore très
clivés entre le sanitaire et le social2. L'absence de mouvement social
permettant de venir mettre en scène des tensions individuelles et
collectives fait peser sur les intervenants sanitaires et sociaux une
charge particulièrement lourde.
Depuis la pubIication de ces rapports, de
nombreuses équipes se sont mises à travailler autour du thème santé
précarité, le plus souvent au sein du secteur, parfois de façon autonome.
Elles ont utilisé les moyens incitatifs dégagés par le Ministère,
notamment ceux liés à la loi de lutte contre les exclusions (PRAPS,
programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins) ou ceux du
dispositif d'insertion du RMI. Un réseau national de rencontre autour de
la clinique psycho-sociale s'est constitué sous la coordination de
l'ORSPERE. Des évaluations d'action sont réalisées, notamment sur les
lieux d'écoute en direction des jeunes.
Ces expériences sont encore partielles,
parfois un peu noyées sous un thème à la mode qui a donné matière à de
nombreux colloques. Elles ont permis d'amorcer des collaborations avec des
partenaires extérieurs, des collectivités locales, des associations. Elles
manquent encore d'une traduction dans une forme de prise en compte plus
pérenne dans la politique du secteur. Mais il est aussi vrai que ce cadre,
qui associe au secteur d'autres formes de financement et de partenariat,
n'est pas facile à dégager.
Ce qui peut être plus préoccupant, c'est
d'avoir un peu le sentiment que les initiatives sont souvent prises par
des équipes qui avaient déjà entrepris depuis longtemps une démarche de
diversification de leurs pratiques. Mais, dans bien des endroits, une
certaine inertie institutionnelle reste assez présente.
(1) Auxquels il
faudrait rajouter l'ouvrage de C. Desjours "Souffrance au travail",
qui aborde la question sous l'angle de la précarisation du monde du
travail, et qui montre que la fragilisation concerne tous les publics,
bien au-delà des seuls exclus.
Olivier Quérouil
Editorial
PRÉCARITÉ - PSYCHIATRIE - SANTÉ MENTALE - SANTÉ PUBLIQUELe grand jeu du casino boursier mondial
(qu'est-ce d'autre ?) n'existe que parce qu'il est réservé à une minorité.
Les autres, l'immense majorité des humains, sont exclus de cette bulle
euphorique, comme le titre sur une pleine page "Le Monde" du 2/3/2000 avec
la distance qui le caractérise : "la
reprise économique profite peu aux quartiers en difficulté". Un médecin généraliste qui travaille dans
ces quartiers affirme : "comment
voulez-vous que les entreprises puissent accueillir des gens aussi paumés,
aussi déstructurés que les gens d'ici ?... le nombre de pathologies de
longue durée augmente, et je vois de plus en plus de gens en stratégie de
survie". Rapprochons cela de
l'avalanche de demandes d'inscription à la toute récente CMU qui a mis à
genoux la Sécurité Sociale pendant plusieurs semaines au début de cette
année.
Au risque de lasser, il est
cependant nécessaire d'avancer quelques chiffres :
en France, ce sont environ 6
millions de personnes qui vivent avec les minima sociaux (ce qui n'est pas
véritablement le Pérou). Parmi celles-ci, les études que nous avons pu
consulter estiment que 200 000 à 400 000 personnes se retrouvent, chaque
année pour un temps plus ou moins long, sans abri, dans la rue, errant
d'un hébergement d'urgence à un autre hébergement d'urgence.
Pourquoi ces personnes
seraient-elles miraculeusement épargnées par les conséquences psychiques
des traumatismes que font la pauvreté associée à l'éjection sociale ? Il
n'y a aucune raison, d'où :
- l'émergence d'une nouvelle
"clinique psychosociale", comme la décrit excellemment Jean Furtos,
- des stratégies locales pour
tenter le "lien", ainsi que le fait, entre autres, l'équipe du
1er secteur de Paris avec J.P. Martin,
- l'établissement de chartes et
de conventions entre les acteurs de la psychiatrie publique et ceux du
champ social regroupés dans la FNARS, comme le décline P. Belmant,
- le début de réaction des
pouvoirs publics par la Loi et des financements pour soutenir les
formations et les réalisations, voir l'article d'A.-M. Gallot et J. P.
Dupré,
- des réflexions et des actions
communes, engagées un peu partout entre les acteurs sanitaires et sociaux,
qui bénéficient souvent du soutien actif des tutelles départementales.
"Mais la psychiatrie est, en fait, très
mal préparée sur le plan théorique et pratique à répondre à ce type de
nouveaux besoins" dit P.
Bailly-Salin. Cette impréparation doit-elle justifier un retrait en bon
ordre et un rejet de la question posée ? Cette affirmation est-elle
totalement justifiée puisque le travail est engagé le plus souvent dans
deux directions bien connues des équipes de psychiatrie de secteur : le
soin aux personnes et la dynamique institutionnelle.
La santé mentale (qui définit
plus un champ d'intervention qu'un état) ne peut se diviser en :
1) d'un côté, les souffrances
bien référencées dans les catalogues de sémiologie classique ou dans ceux
cuisinés à la sauce américaine et déclinés DSM...;
2) d'un autre, des souffrances
psychiques, traumatiques ou non, parmi lesquelles :
a) certaines méritent des
réponses au plus vite (type victimologie, cellules départementales de
crise où sont les psychiatres publics, soutien à telle ou telle catégorie
traumatisée spécifiquement, une certaine pratique de "psychiatrie de
confort" dans les beaux quartiers...) ;
b) et d'autres qui ne devraient
pas être prises en compte :
- au nom d'un trop grand risque
de "psychiatrisation" de la misère,
- du fait qu'elles ne se
présentent pas avec un certificat authentifié d'appartenance au secteur au
sens "cadastral", comme le dit si justement M. Minard,
- devant la trop fameuse absence
de "demande" chez des sujets qui ont intériorisé la culpabilité et la
honte de soi jusqu'à la "désubjectivation" protectrice.
Tout cela penche dangereusement,
non seulement vers une psychiatrie à deux vitesses, mais aussi vers
l'exclusion des soins d'une partie de la population déjà peu ou prou
exclue.
La question qui ne doit plus se
poser devant une telle diffusion de la souffrance psychique consécutive,
le plus souvent, aux carences socio-économiques et au principe généralisé
de compétitivité, est celle de l'implication de la psychiatrie
publique.
Nous devons revendiquer, devant
l'évolution de la demande sociale en soins spécialisés, que les moyens
correspondants soient dégagés rapidement. Cette question ne se discute pas
non plus.
Soyons capables d'estimer
précisément les besoins avec nos divers partenaires locaux. Elaborons en
commun des projets dans lesquels chacun garde son champ de compétence.
Défendons ensemble ces projets pour en obtenir les financements lorsqu'ils
sont manifestes. Bien entendu, dans certains cas, il faudra réunir
plusieurs secteurs psychiatriques et les associer à différents acteurs
sociaux (comme l'équipe DIOGENE à Lille...) pour apporter une réponse
possible.
Au-delà des polémiques, n'est-ce
pas également la question de la pertinence de la formation actuelle des
médecins - et des psychiatres en particulier - dans le champ des
mécanismes psychiques et sociaux par rapport au champ des mécanismes
biologiques, qui est posée ? La lancinante question de la démographie
psychiatrique doit trouver rapidement ses réponses.
Le problème devient alors plus
généralement celui d'une redéfinition de la politique de santé mentale
qui, s'appuyant sur une cohérence de travail (et non sur une
uniformisation), entre les acteurs publics et privés de la psychiatrie
d'une part et sur une redéfinition et une clarification des rôles parmi
les nombreux acteurs du champ social d'autre part, s'inscrirait de manière
centrale dans la Santé Publique.
Eric Piel
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Exclusion
"Action d'exclure
quelqu'un en le chassant d'un endroit où il avait précédemment sa
place, ou en le privant de certains droits. Qui est exclu de tout
partage, de toute participation". Dictionnaire Robert
Au plus près du sens,
l'exclusion c'est l'enfermement au dehors, hors de la société, ce
qui signifie une rupture du lien social. Ce qui conduit à cette
rupture dans nos sociétés de compétitivité extrême, emprunte des
voies diverses mais tout aussi marquées par le mouvement centrifuge
de norme productiviste hors de laquelle le déviant est
rejeté.
Pauvreté
"Etat d'une
personne qui manque de moyens matériels, d'argent ; insuffisance de
ressources. Insuffisance matérielle ou morale".
Dictionnaire
Robert
C'est une des voies
principales de mise hors société. Le pauvre qui produit peu, peu
échange : nos sociétés ne reconnaissent comme vivant que l'échange
marchand, prostitution incluse.
Précarité
"Caractère ou
état de ce qui est précaire : qui ne s'exerce que grâce à une
autorisation révocable". Dictionnaire Robert.
Est en état de précarité
celui qui, dans l'échange marchand, ne peut acheter ce dont il
manque et souffre de manquer de biens qui se dérobent à lui et sont
de natures diverses : du travail et du logement aux liens familiaux.
Les voies d'entrée dans la précarité sont donc nombreuses mais
toutes se traduisent par une défaut de sécurité et donc de confiance
et donc, au bout de la chaîne, de la perte du sens de la réalité et
de la disparition de tout avenir.
Des hommes en trop
Ce sont ceux dont nos
sociétés n'ont plus besoin pour participer au concert économique, ce
sont des surnuméraires d'origines diverses qui continuent à avoir
des besoins sans pouvoir rien offrir en échange et, ne formulant
plus de demandes, n'ont plus que des prières.
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GUADELOUPE : UNE PSYCHIATRIE EN MARCHE
Dans un secteur
sanitaire en forte mutation, le SROS de psychiatrie de la Guadeloupe
engage la santé mentale dans une démarche très volontariste de
modernisation.
Dès 1998, une vaste analyse de
l'adéquation ou non des patients à l'hospitalisation complète, a permis de
jeter les bases d'une réflexion réunissant l'ensemble des acteurs de ce
secteur. La mission d'appui en santé mentale s'est déplacée en Guadeloupe
et a remis, en 1999, un rapport qui a permis d'enrichir la réflexion
engagée sur l'état de la prise en charge et les conditions de son
évolution.
S'inscrivant dans une volonté affirmée de
déshospitalisation, le SROS, arrêté en 2000, s'appuie sur une modification
de la sectorisation, outil indispensable de cet objectif. Dans les faits,
la modernisation est déjà significativement engagée. En 1998 et 1999, une
enveloppe de mesures nouvelles de 26 MF a déjà été attribuée dans un cadre
financier global chiffré à 68 MF d'ici la fin du SROS. Ces moyens
substantiels (la Guadeloupe est la seule région où l'on ait pris des
engagements chiffrés sur le SROS de psychiatrie) sont à la hauteur des
objectifs ambitieux qui visent à réaliser concomitamment une amélioration
des lieux d'accueil en hospitalisation complète, la mise en œuvre d'un
fort programme d'alternatives à l'hospitalisation, un accroissement des
moyens humains indispensables à une psychiatrie moderne et de qualité, une
déshospitalisation des patients âgés ou stabilisés susceptibles de prises
en charge adaptées dans d'autres secteurs du champs sanitaire ou
médico-social.
L'engagement de consacrer 40 % des
nouveaux lits de long séjour à la déshospitalisation psychiatrique est
inscrite dans le SROS avec l'accord du Conseil Général. Une première
opération s'est engagée dès le début 2000 sur ces bases.
Dans les cinq années à venir, les
conditions d'hospitalisation à temps complet seront totalement modernisées
et permettront de rompre définitivement avec la structure asilaire. Les
crédits sont inscrits au contrat de plan Etat-région et dans le document
de programmation européen pour la reconstruction du centre hospitalier de
Montéran et des pavillons au CHU. A Saint Martin, l'hospitalisation sur
place des patients des îIes du Nord est prévue dans le cadre de la
reconstruction en cours de l'hôpital.
Les grands axes retenus par le SROS de la
Guadeloupe s'inscrivent dans le cadre des orientations ministérielles
visant à améliorer les conditions de prise en charge et de fonctionnement,
en particulier pour la prise en charge des urgences psychiatrique, le
développement de la psychiatrie de liaison tant vers le secteur sanitaire
que le secteur médico-social, le renforcement de l'extra-hospitalier, et
l'égalité d'accès aux soins pour les populations spécifiques : enfants et
adolescents, autistes, démunis, personnes âgées, toxicomanes, la mise en
œuvre de réseaux.
Une organisation nouvelle de la
sectorisation, permettant le rapprochement des lieux d'hospitalisation de
la population, complète ce dispositif. La Guadeloupe continentale compte
désormais six secteurs adultes et deux intersecteurs, et les îles du Nord
un secteur adulte et un secteur infanto-juvénile, neuf postes de PH sont
créés et sept postes sont vacants.
Le canevas est tissé, les moyens sont
alloués, il faut désormais que les acteurs de ce secteur, qui ont
largement porté la modernisation, soient renforcés pour mettre en œuvre ce
projet.
La modernisation de la psychiatrie vous
intéresse ? La Guadeloupe a besoin de vous !
Communiqué
ETHIQUE ET SANTÉ MENTALE : UN SUJET SOUFFRANT, OBJET DE TOUS NOS
SOINS
C'est le thème de
la XIe Journée d'Etude du Centre hospitalier Montperrin, qui se
tiendra le vendredi 26 mai 2000, au Palais des Congrès, à
Aix-en-Provence
PROGRAMME
COMMUNIQUÉ
Matinée :
modérateurs : Dr E. Baldo, Dr R. Defer
9h Accueil et ouverture :
Dr M. Bagayado (Président du CME) , Mr. J. François (Directeur du CH Montperrin)
9h30/
Une éthique du respect :
approche philosophique de la souffrance psychique
10h30
Pr E. Fiat (Espace éthique de l'AP des Hôpitaux de
Paris)
11h/12h
La place de l'éthique
et du droit en psychiatrie J.
Michaud (Comité consultatif national
d'éthique)
14h/16h Table ronde 1:
L'éthique et la déontologie
face aux contraintes économiques et aux
nécesssités de la
planification
Modérateurs :
Dr H. Moreau (CH Valvert) et Mr
J. François (CH
Montperrin)
Orateurs : Mr J.J. Romatet (Directeur du CH de Bayonne), Dr
A. Lopez (Directeur régional
affaires sanitaires et sociales
Auvergne)
Table ronde 2 : Aspects spécifiques de la préoccupation
éthique dans le champ de la psychiatrie
Modérateurs
: Dr N. Horassius (Aix-en-Provence) et Mme T. Dhomont (Aix-en-Provence)
Orateurs : Pr J.M. Azorin (Psychiatre CH Sainte-Marguerite), Dr M. Benadiba (Pédopsy- chiatre CH Valvert)
16h/17h
Conclusion
Inscription :
Service du Dr d'Amore, secrétariat du
secteur 13G20, CH Montperrin, 109 ave du
Petit Barthélémy, 13617
Aix-en-Provence Cédex 1. Tél. : 04 42 16 16 65. Fax : 04 42 16 17
88.
Droit d'inscription : 700 F
(repas compris. Chèque à l'ordre de l'Association "Journée de
Montperrin"). Prise en charge possible au titre de la formation continue.
N° de déclaration de formation professionnelle : 93130830413. Les
étudiants peuvent obtenir un tarif réduit (250 F) sur justificatif.
L'ARTICULATION DU SOIN PSYCHIATRIQUE ET DE L'ACTION SOCIAL
1/
Des constats
Dans la rue comme dans nos établissements,
nous rencontrons des formes très diverses de souffrance psychique et de
maladies mentales :
- des personnes en difficulté, pas
seulement des sans domicile fixe, qui présentent ou ont présenté, de façon
manifeste ou insidieuse, des maladies psychiatriques parfois sérieuses et
qui sont ou non déjà prises en charge par la psychiatrie publique ;
- des personnes présentant des troubles du
comportement importants qui mériteraient une consultation spécialisée pour
obtenir un diagnostic et une orientation vers des soins appropriés,
psychiatriques ou autres ;
- des personnes qui ne présentent ni
pathologie mentale grave, ni troubles importants du comportement, mais qui
nécessitent un soutien psychologique en liaison avec leurs difficultés
sociales et personnelles ;
- de surcroît, nos centres reçoivent des
enfants accompagnant des "parents en détresse" et qui ont besoin d'un
dépistage, d'un soutien et d'un suivi psychologiques.
Pour répondre à ces différentes formes de
souffrance psychique ou de maladies mentales, nos Centres d'accueil et
d'hébergement ont mis en place des solutions intra-muros et extra-muros
selon les problèmes et les ressources du partenariat local.
Tout n'est pas du ressort de la seule
psychiatrie publique de secteur : alcoolo-dépendance, toxicomanies,
violences conjugales, pour ne prendre que trois exemples forts, ont
parfois leurs propres circuits spécialisés de prise en charge, qui ne sont
pas strictement confondus avec la psychiatrie publique de secteur. Des
interventions de psychologues existent dans les établissements, sous
différentes modalités, et répondent à certains besoins exprimés ci-dessus.
Mais lorsque nécessaire, la psychiatrie publique est un partenaire
indispensable.
2/
Psychiatrie et secteur social
Entre les deux, selon les sites, les
relations vont du conflit aux conventions ou chartes écrites, en passant
par l'absence de relations.
Au stade du
conflit
Entre les deux, le sujet devient un
mauvais objet qu'on se renvoit, chacune des deux parties soupçonnant
l'autre de vouloir lui refiler les personnes qu'elle ne sait pas ou ne
veut pas traiter.
Les psychiatres ne seraient que des
prescripteurs forcenés de médicaments psycho-actifs ne s'intéressant qu'à
ce qui peut rentrer dans les classifications des manuels les plus à jour
du diagnostic psychiatrique, hors de toute référence analytique ou
sociologique ; les psychothérapeutes et les psychanalystes attendraient
obstinément et en silence que la personne exprime verbalement sa demande
ou sa souffrance. Les travailleurs sociaux auraient tendance à
psychiatriser tous les problèmes sociaux, soit en se prenant pour des
"psy", soit en demandant obstinément au secteur psychiatrique de
redéployer des moyens, supposés surabondants, afin de leur venir en
aide.
Les raisons des
conflits
* Un manque de langage commun et d'une
reconnaissance réciproque des outils de l'autre : qu'est-ce qu'un CHRS ?
Un centre d'hébergement et de réinsertion sociale, pas un centre
hospitalier régional spécialisé.
* Des malentendus autour du secret
professionnel et du secret médical : c'est toujours une source de
difficultés lorsque le sanitaire et le social se rapprochent pour
s'occuper d'un même public. Un travail sur ce que peut apporter le nouveau
code pénal sur ce point est certainement souhaitable (secret par
profession, fonction, mission, etc.).
* Des sorties d'hospitalisation
psychiatrique insuffisamment préparées pour les personnes ayant besoin
d'un hébergement social, tant au point de vue du suivi social, que du
point de vue du suivi thérapeutique.
* Des hospitalisations en psychiatrie, ou
des retours en hospitalisation en situation de crise difficiles à obtenir
dans certains cas de la part des CHRS et autres établissements
sociaux.
* Des difficultés de mise en œuvre et
d'interprétation autour de l'Hospitalisation sur Demande d'un Tiers, tiers
qui peut être un directeur d'établissement d'accueil ou d'hébergement
social.
* Une pratique de secteur inadéquate pour
les personnes SDF et/ou en errance, du fait de leur absence de domicile et
d'une application trop "cadastrale" de la notion de secteur, préjudiciable
à leur suivi psychiatrique.
* Dans certains sites, des structures
d'hébergement ou d'accueil sont quasiment exclues des pratiques sociales
des CMP, qui devraient pourtant être intégrées dans le tissu social et à
proximité des besoins.
* Enfin, une inadaptation des cadres
conceptuels de la "grande exclusion", tant du côté de la psychiatrie que
du côté du social : l'équilibre entre pragmatisme et théorisation est
parfois délicat à trouver.
Des collaborations en
progrès
Depuis quelques années, dans le réseau de
la Fnars, des relations plus élaborées entre soins psychiatriques et
fonction sociale, se développent. Quelques éléments des textes élaborés
dans le cadre de ces collaborations permettent de mettre l'accent sur
quelques points importants :
* charte entre les CHRS et les CHS du Rhône (extraits) : "nous nous
engageons à porter une attention particulière aux personnes présentant des
problèmes de santé mentale, d'hébergement et de réinsertion sociale, et à
rechercher, élaborer et entretenir des modalités de travail en commun"...
"nous nous engageons, dans nos compétences et missions respectives, afin
d'autonomiser les personnes accueillies, à nous apporter des appuis
techniques réciproques".
Nous rappelons que l'organisation de la
sectorisation psychiatrique ne doit pas être un obstacle au libre choix de
son thérapeute, que l'on soit avec ou sans domicile. Elle doit rester un
outil favorisant la continuité des soins ;
* convention CHRS-secteur psychiatrique (morceaux choisis) : "le
Centre Hospitalier de (...) apporte son concours à l'Association (...)
pour assurer un soutien aux publics qu'elle accueille. L'équipe de secteur
appelée à intervenir au CHRS comprend, sous l'autorité du Praticien
Hospitalier Chef du secteur : des médecins hospitaliers, des infirmiers du
secteur psychiatrique, un psychologue, etc. Les interventions du secteur
peuvent prendre la forme : de réunions entre l'équipe de secteur et celle
du CHRS, d'interventions du psychiatre du secteur à titre de consultant
auprès des hébergés du CHRS à la demande de l'équipe éducative de celui-ci
et dans ses murs, de "visites" effectuées par les infirmiers du secteur
psychiatrique (par "visite", on entend "demande ponctuelle présentant une
certaine urgence"). L'équipe éducative du CHRS assure l'accompagnement
social des hébergés. La collaboration de l'infirmièr(e) de secteur est
parfois sollicitée lors de l'élaboration des projets individuels des
personnes suivies par lui dans le cas d'actions éducatives ou d'insertion
liées à la santé menées par le CHRS".
Les comptes-rendus de visite (en CHRS) de
l'infirmière de secteur ne sont pas intégrés dans le dossier social des
personnes concernées, elle tient une fiche par patient, confidentielle et
sous sa responsabilité, et un cahier de transmission. Les modalités de
consultation, d'hospitalisation, de sortie de l'hôpital, de retour en CHRS
et de retour à l'hôpital sont également définies. Parfois les modalités de
soutien de l'équipe de travailleurs sociaux sont également définies
(supervision au sens large). Enfin, la collaboration "dans la rue" est
aussi envisagée, particulièrement dans les grands centre urbains.
Certaines conventions rappellent que la charte du patient hospitalisé
s'applique aussi aux personnes en grande difficulté sociale... D'autres
modalités de collaborations existent, notamment autour de la gestion de
logements adaptés à la vie dans la cité des personnes malades mentales. Ce
seul sujet demande une réflexion qui sort du cadre de cet article.
Conclusion
Des collaborations réussies sont
possibles. Elles débutent souvent par la bonne volonté de quelques
individus. Les textes viennent ensuite pour consolider ces collaborations,
pour conceptualiser, pour engager les institutions au-delà des individus.
Des modalités d'évaluation et de régulation sont indispensables pour
éviter usure, routine et effets pervers éventuels. Pour vaincre les
résistances des individus et des institutions, il reste à trouver le bon
interlocuteur. La Fnars peut inciter de diverses manières ses adhérents à
travailler autrement. La Ddass ou la Drass se sont déjà montrés sur ce
sujet des médiateurs efficaces dans certains sites. Au sein de la
psychiatrie publique, qui peut inciter le médecin chef de secteur réticent
à mieux collaborer avec le social ? C'est une question que la Fnars se
pose de façon aiguë dans quelques sites...
Pierre Belmant
Chargé de
Mission FNARS
N.B. : La Fédération
Nationale des Associations d'Accueil et de Réinsertion Sociale fédère 650
associations et près de 2000 centres et services. La Fnars, depuis
plusieurs années, a développé une réflexion sur les relations entre ses
établissements et la psychiatrie de secteur.
QU'EST-CE QUE LA CLINIQUE PSYCHOSOCIALE ?Nous qualifions de Clinique Psychosociale
une qualité de souffrance psychique qui apparaît sur les lieux du travail
social. Sa caractéristique première est qu'elle peut empêcher le travail
social, le rendre à la limite impossible, d'où les interpellations
réitérées du dispositif de psychiatrie publique. Nous n'envisagerons pas
la psychopathologie en rapport avec la précarité qui apparaît hors des
lieux du travail social, comme celle décrite par les médecins du travail.
Nous n'envisagerons pas non plus, en tant que telle, la pathologie mentale
dûment authentifiée, qui mérite en principe un soin spécifique mais qui
peut aussi se manifester dans les filières du social comme souffrance
psychique, rentrant alors dans le cadre de la clinique
psychosociale.
Epistémologie de la clinique psychosociale
1) Authentifier la pertinence d'une
clinique psychosociale revient en effet à entendre l'interpellation des
praticiens du travail social d'une oreille réflexive qui n'exclut pas
l'action. Répondre signifie aussi ne pas la réduire à la seule question de
l'accès aux soins ; il convient d'apprendre à mieux définir le rôle propre
de chacun, rôle non figé, susceptible de variations en fonction des
situations, des acteurs, des histoires locales.
2) Il y a peut-être quelque indécence,
penseront certains, à parler de clinique en dehors du champ thérapeutique,
ou alors la société entière deviendrait-elle malade et à soigner? La
clinique médicale, qui s'est construite au lit du malade, ne concerne plus
directement des patients alités dans la plus grande partie de la clinique
psychiatrique et psychothérapique (quoique le divan du psychanalyste...).
Il s'agit davantage, maintenant, de sujets "couchés" par la souffrance en
leur être intime et social, et cette souffrance peut empêcher de vivre,
elle peut même empêcher de souffrir et conduire à la désubjectivation.
Dans ces cas, le qualificatif le plus couramment employé est celui de
"personne cassée", d'où la proposition de reconnaître une "clinique de la
casse".
3) Il convient d'admettre que le sujet,
celui dont on parle autour "d'une clinique du sujet", est d'abord et
toujours un sujet social : il n'existe qu'en apparaissant sur la scène
sociale, sur la scène familiale, puis sur les scènes extra-familiales. Il
y apparaît par la parole et par l'action. C'est pourquoi la notion
d'environnement tant prônée par Winnicott, reste valide toute la vie
durant : environnement primaire et contexte familial précoce,
environnement secondaire et contexte social, le primaire et le secondaire
restant en interaction continue.
4) S'il y a apparition, il peut aussi bien
y avoir disparition du sujet social, ce qui définit assez précisément
l'exclusion, que l'on peut alors appeler "une damnation sociale". Le pire,
c'est une non reconnaissance elle-même déniée, ce qui en fait une violence
silencieuse dont on ne voit que les débordements et les paroxysmes
(urgence...).
5) La notion de précarité n'est pas
seulement économique, elle renvoie à la vulnérabilité naturelle du sujet
devant la possibilité de l'exclusion, c'est-à-dire de sa
non-reconnaissance en tant qu'être humain digne d'existence. Il est des
époques où cette vulnérabilité expose excessivement à ce risque et d'une
manière massive ; ce qui peut être abordé par ses enjeux psychiques et
psychopathologiques.
6) Les clochards et gens de la rue
constituent la population la plus visible en ce domaine. Ils ont
particulièrement droit à apparaître par la parole et par l'action sur la
scène du travail social et du soin, et pas seulement là, d'ailleurs.
Cependant il ne faut pas se laisser fasciner par cette visibilité ni en
jouir d'une manière romantique : nous vivons dans une société en voie de précarisation GÉNÉRALISÉE
où la perte possible ou avérée des objets sociaux obsède. Ces objets sont représentés d'abord par le travail,
l'argent, le logement.
7) Qu'est-ce qu'un objet social ?
C'est quelque chose de concret dans une
société donnée, qui fait fonction d'idéal et donne les sécurités de base
au niveau de la reconnaissance d'existence qu'il assure. Un objet social
perdu, cela peut certes entraîner un processus psychique de deuil, mais
également représenter l'effondrement de l'environnement entier. Toute une
partie du travail social consiste à proposer des objets sociaux
substitutifs - hébergement, minima sociaux, stages, contrats de travail
dits précaires.
Particularités de la clinique psychosociale
Deux cas de figure :
* 1er cas : Le travail social
procure un ou plusieurs objets sociaux substitutifs dans le cadre d'une
relation personnalisée, au nom de la République. Ses effets sur la vie
psychique s'avèrent positifs : les symptômes, s'ils existent, sont
réversibles, par exemple, la " triade de l'exclusion" décrite par Jean
Maisondieu (honte, désespérance, inhibition). L'anticipation d'un avenir
reste possible, le contrat narcissique tient bon. Ces situations sont
probablement les plus nombreuses, elles peuvent être facilitées par le
travail avec les psy.
* 2ème cas. Le travail social
n'empêche pas une évolution grave sur le plan psychique ; pour ne pas
souffrir, un sujet est capable de s'exclure de lui-même (syndrome
d'auto-exclusion) au sein même de la situation d'exclusion sociale. C'est
par là qu'on entre dans la clinique de la casse : casse du narcissisme,
casse de la trajectoire historique et des générations, casse du projet,
casse de la relation, errance et incurie. La réversibilité devient
problématique. La destructivité et la paradoxalité dominent une pratique
de la relation d'aide, qui laisse démunis les "intervenants du front" en
l'absence de certaines conditions de survie psychique.
On ne peut s'étonner si l'enjeu de
reconnaissance qui se joue autour des situations de précarité se rejoue
fortement entre les intervenants sociaux et les psy : peuvent-ils se
reconnaître réciproquement comme tiers dans leur pratique professionnelle,
sans fusion ni confusion ? De nombreuses expériences dans notre pays
témoignent d'une telle pratique. Le débat reste cependant ouvert pour
nombre d'équipes de secteur psychiatrique.
Jean Furtos
Psychiatre -
ORSPERE
Pour approfondir la
notion de clinique psychosociale :
1) Le rapport
"Points de vue et rôles des acteurs de la
clinique psychosociale", décembre 99,
ORSPERE - CH le Vinatier, 95, boulevard Pinel - 69677 BRON Cedex (Rapport
rédigé pour le Ministère de l'emploi et de la Solidarité, à la demande de
la FNARS Rhône-Alpes).
2) FURTOS J. :
"Epistémologie de la clinique psychosociale, la
scène sociale et la place des psy", In
Pratiques en Santé Mentale, n°1, 2000, p. 23 à 32.
NAISSANCE D'UN BULLETIN "SANTÉ MENTALE ET PRÉCARITÉ"
En mars-avril 2000 parution du
1er numéro de Rhizome, bulletin national à
publication trimestrielle destiné aux secteurs de psychiatrie et à ses
partenaires sociaux.
Son objectif premier est de
mettre en débat le thème psychiatrie, santé mentale et précarité abordé
par ce numéro spécial de Pluriels.
Rhizome se veut un outil de débats, d'échanges,
d'information et d'élaboration. Le numéro zéro sera axé sur le thème de
l'interpellation de la psychiatrie par ses partenaires du champ social et
par le politique. Ce bulletin est soutenu par la Direction des Affaires
Sociales et coordonné par l'ORSPERE. *
UNE EXPÉRIENCE D'APPROCHE DE L'ERRANCE
Les situations de précarité
traversent la plupart des histoires de vie suivies en psychiatrie. D'une
certaine façon la politique de secteur, en rapprochant l'équipe de soin du
territoire, implique une prévention des ruptures du lien social.
L'orientation du 1er secteur de Paris s'est appuyée sur cette
perspective en créant un centre d'accueil et de crise, ouvert 24h sur 24,
recevant le tout venant sans rendez-vous préalable, intégré à la vie de
quartiers, véritable interface entre le social et le soin. Le fondement
théorique de cette démarche est non seulement la dimension sociale du
symptôme mais aussi la reconnaissance du sujet en souffrance dans sa
globalité. Elle introduit une approche clinique qui s'intègre à un réseau
en partant des demandes de changement du patient, en lien avec son
environnement. Les limites du cadre institutionnel s'en trouvent
repoussées sinon subverties.
Accueillir le tout venant comprend
également les tiers qui viennent demander des soins pour leurs proches,
leurs patients, leurs usagers. Il nous est d'emblée apparu que ces tiers
étaient une partie de l'histoire du patient, et leur écoute contextuelle
est indispensable pour connaître la situation qui fait symptôme et
crise.
C'est dans cette dynamique que nous avons
rencontré les associations de rue qui nous amenaient des personnes
errantes en souffrance sur le plan psychique.
Cette approche indique que la population
d'un secteur ne peut être comprise comme étant seulement constituée par
les habitants ayant un domicile sur le territoire. Elle confronte l'équipe
de soin à l'ensemble des problèmes sociaux et résultats des politiques qui
y sont à l'œuvre, l'amenant à définir précisément ce qui relève de ses
compétences et indications d'interventions. Ce travail sur les limites
renvoie au sujet et à sa singularité, mais aussi à la notion de service
public de santé mentale qui ouvre sur l'ensemble des formes de souffrance
psychique. Il faut donc se garder
de deux dérives : celle de l'illusion d'être une solution globale aux
exclusions engendrées par la crise sociale, et celle de nier que la
clinique ait à voir avec cette crise.
L'accueil des errants en grande précarité
s'est mis en place de façon progressive avec deux périodes différentes
:
- celle de la venue vers le centre
d'accueil,
- celle du mouvement de l'équipe vers
eux.
1/ La première est la venue, accompagnée
par les associations, moment de rencontres et de conflits, car les
intervenants sociaux attendent une prise en charge immédiate, en urgence,
et une solution. Ils expriment fortement leur désarroi et des vécus
d'impuissance à aborder la dimension psychique en crise. Les entendre,
passer du temps à expliquer notre fonctionnement, a été un travail de
reconnaissance réciproque, qui a permis l'instauration d'une confiance
pour la suite. L'échange avec ces errants s'est avéré d'emblée
problématique, ceux-ci récusant toutes les institutions et
particulièrement la psychiatrie. Ils présentent, en outre, un défaut de
perception des repères symboliques de la vie sociale traduisant leur
marginalité dans leurs rapports au monde. Le temps social et la notion
d'espace sont profondément altérés, rendant impossible la venue aux
rendez-vous fixés et leur accompagnement, mais aussi l'utilisation de
l'espace du centre. L'organisation autour de la survie l'emporte sur tout
le reste, rendant le soin et l'urgence secondaires. Les rapports sociaux
sont dominés par la méfiance, la violence. et les conduites addictives, et
la moindre prescription ou intervention fait intrusion persécutoire
entraînant la rupture. Seuls ceux qui connaissent déjà le circuit
psychiatrique arrivent à utiliser le lieu dans la recherche de prestations
vitales tout en le dénonçant pour les mauvais traitements vécus
auparavant. Dans cette rencontre, peuvent apparaître une trace d'un
traumatisme initial et de ses répétitions, des sentiments de perte,
d'appartenance, des vécus dépressifs, abandonniques et persécutoires, et
parfois des délires. Il est manifeste, cependant, que la majorité d'entre
eux n'a pas de pathologie avérée et que la rue en soi ne rend pas
psychotique.
Face à eux, les soignants sont eux-mêmes
en grande difficulté, l'angoisse liée à la dégradation de l'autre, la
compassion, l'absence de repères psycho-pathologiques rendent
problématique l'échange. Le résultat en est souvent le rejet par
incompréhension devant cet indicible insupportable.
Dans la pratique, peu d'errants engagent
une démarche de soins. Ceux qui s'accrochent au lieu le font dans une
continuité erratique faite de passages imprévus, laissant à chaque fois
une trace, un morceau d'histoire de vie, un vécu de détresse qui finit par
constituer une trame. Le refus des médicaments est la règle.
Le résultat le plus probant de cette
période est donc la connaissance réciproque établie avec les associations
et les travailleurs sociaux, qui s'établit par l'instauration de réunions
régulières. Ces rencontres inaugurent un réseau d'intervenants qui se
parlent, révèlent leurs compétences et leurs limites, expriment détresse
et besoin de soutien. C'est ce temps pris en commun qui permet d'élaborer
ensemble une autre démarche.
2/ Celle-ci va être le mouvement d'aller
vers les errants, vers les lieux associatifs qui les accueillent comme des
terres d'asile. Cette décision est prise devant le constat de
l'impossibilité pour ces errants de venir dans les lieux de soins
autrement que par des mesures de police qui ruinent une perspective de
confiance thérapeutique, aggravant la récusation de la psychiatrie. La
dimension d'interface du lieu d'accueil aussi est déplacée vers le
social.
La demande des associations de participer
dans la rue ne nous a pas paru souhaitable du fait de l'intrusion et de la
stigmatisation que cela soulève. Aussi nous avons proposé une permanence
régulière (tous les 15 jours) sur les lieux d'une association, "Aux
Captifs", située rue St Denis, espace de médiation, lieu d'un
tiers.
Le projet est d'établir un temps d'écoute,
de premier contact, qui n'engage pas une démarche de soins, mais permet un
début de dialogue. Durant ce temps il n'y aura pas d'actes soignants, pas
de prescriptions ; il ne s'agit pas de réaliser une action de dispensaire.
Nous avons donc un statut d'invité par l'association.
Dès notre première venue, dans un temps où
les personnes à la rue viennent à la recherche d'aides, la présentation du
projet déclenche une série d'interpellations violentes, agressives, faites
de dénonciations, de récusations, d'incompréhensions : "qu'est-ce que vous
faites là !" Nous répondons en expliquant notre désir d'aide, notre
démarche de connaissance des difficultés des habitants, quels qu'ils
soient, avec ou sans logements. Cela semble sur le moment peu entendu mais
au moment de partir nous avons un retour : "Merci quand même d'être venus
et de vouloir connaître notre réalité". Cette scène va se reproduire
pendant plusieurs mois et notre persévérance va être reconnue comme un
premier signe que l'on peut nous accepter. Quelque chose qui ressemble à
un temps commun se définit dans une grande effervescence, un mouvement
perpétuel de gens qui passent, avec quelques fidèles. Le groupe se
constitue avec quelques règles pour se parler sans brouhaha ni violence.
Nous sommes alors instruits des modes de vie dans la rue, la galère, les
lieux de squatt, les pratiques de survie, les trafics pour survivre, et
nous faisons la connaissance de la vie marginale de ces "zonards", comme
ils se nomment, la plupart ayant par ailleurs un pseudo, un "nom de
guerre".
D'invités par l'association nous devenons
des soignants reconnus sinon acceptés. Quelque chose commence à nous être
adressé. Le groupe se reconnaît comme espace de parole qui établit une
appartenance. Ces sujets en désaffiliation sociale redécouvrent un mode de
réaffiliation à une communauté passagère dont nous sommes le centre.
L'expression de relations intersubjectives apparaît possible, la
personnalisation des quelques soignants qui réalisent cette permanence, la
mémoire de ce qui s'y passe au fil du temps redonne consistance aux récits
partagés, et ouvre un avenir potentiel. Ces liens personnalisés vont
permettre des visites de quelques uns au centre d'accueil, premiers pas
vers l'engagement d'une relation ailleurs, sur un lieu de soins.
Après 3 ans d'existence de ce groupe,
cette démarche personnalisée appelle une grande prudence, car la demande
de s'en sortir concerne l'ensemble des difficultés de l'errant, et le
moindre faux-pas entraîne une déception immédiate qui rompt la
relation.
Nous sommes aujourd'hui dans une demande
du groupe d'évolution vers un groupe thérapeutique, un lieu où chacun
parlerait de ses difficultés, adressées à des soignants reconnus, un lieu
qui ne soit plus seulement de passage.
Cette démarche d'approche a ouvert un
espace d'élaborations cliniques, de rencontres personnalisées où
s'échangent des histoires de vie et de mort, de vécus partagés qui fondent
une histoire commune. La question de ce qui fait inscription psychique et
souffrance dans l'errance, dans la déliaison, le clivage avec les objets
sociaux (dont la récusation est une expression), nous a permis de
travailler la place du traumatisme et de la position mélancolique. La
passivité absolue et les vécus de cruauté de la société paraissent
renvoyer à la désintrication des pulsions de mort rendant tout travail du
deuil impossible ; le sujet semble réduit à sa déjection, à la jouissance
de sa déchéance jusqu'à l'abandon de son propre corps. L'approche de ce
qui maintient le lien d'humanité est au centre de notre démarche, et
semble produire des liens vivants qui permettent le deuil partiel possible
des traumas antérieurs. Cette démarche demande du temps, d'accepter nos
propres sentiments de souffrance et un travail d'équipe, tant du côté de
l'institution soignante que de celui des partenaires sociaux. Sortir la
personne de sa situation de détresse globale nécessite de produire du lien
en réseau avec elle. Ce lien est l'objet de cette approche
clinique.
Jean-Pierre Martin
Centre
psychothérapeutique
1er
secteur de Paris
(2) Dans un
groupe de travail de l'ORSPERE, J. Furtos indiquait qu'une caractéristique
de ces publics en situation de désaffiliation était d'adresser au médical
une demande de réparation sociale, et au social une demande de prise en
charge thérapeutique. Ce qui permet certes de mettre tout le monde dans un
même bain d'échec, mais aussi au sujet de faire entendre que ce qu'il
cherche est quelque part entre les deux.
EXCLUSION ET SANTÉ MENTALEComme le relève le Haut Comité de Santé Publique,
toutes les études épidémiologiques vont dans le même sens : "plus on est pauvre, plus on est malade et
plus on meurt jeune ; partout on constate que le plus fort prédicteur de
la maladie physique et/ou mentale et de la mortalité prématurée est le
niveau socio-économique du foyer".
Par la loi contre les
exclusions du 29 juillet 1998, les pouvoirs publics ont voulu prendre en
compte ce problème. La mise en place dans chaque région d'un programme
régional pour améliorer l'accès à la prévention et aux soins (PRAPS), créé
par l'article 71 de la loi, est le dispositif essentiel pour remédier aux
inégalités les plus flagrantes d'accès à la prévention et aux soins. Ces
programmes sont pilotés par les Directions Régionales des Affaires
Sanitaires et Sociales (DRASS). Un coordonnateur dans chaque DRASS peut
être contacté, par exemple pour recevoir la revue PRAPS, et
être ainsi régulièrement informé sur le sujet. L'élaboration et le
fonctionnement des PRAPS reposent sur une large concertation de tous les
acteurs concernés d'une même région. C'est le gage de leur qualité. Tous
les acteurs travaillant en santé mentale sont donc aussi appelés à
participer à ce programme.
Une circulaire, en
préparation, relative à l'évolution du dispositif de soins en santé
mentale, rappelle d'ailleurs qu'une attention particulière doit être
portée aux populations en situation de précarité et d'exclusion. En effet,
ces populations ne présentent pas davantage de maladies mentales que la
population générale, mais elles ne sont prises en charge que dans environ
30% des cas. Ces personnes, en situation de précarité, présentent dans
tous les cas une grande souffrance psychique.
L'objectif est donc que,
dans le cadre d'une action coordonnée (avec les PRAPS), les professionnels
de la santé mentale puissent proposer des actions pour, d'une part,
soutenir les professionnels au contact des personnes en situation sociale
précaire, et d'autre part faciliter l'orientation et la prise en charge
des personnes accueillies, en tant que de besoin, en développant des
modalités de travail en partenariat au plus près des besoins
locaux.
Des moyens budgétaires ont
été dégagés pour faciliter la mise en œuvre d'actions réalisées par les
différents acteurs sanitaires et sociaux, dans le cadre de ces programmes.
Par exemple, l'année dernière, 78 projets répondant à des actions
permettant de diminuer la souffrance psychique des jeunes, et représentant
un budget de 9,5 millions de francs ont pu être financés.
Anne-Marie GALLOT
Jean Paul DUPRE
Direction Générale
de la Santé
ET LE SECTEUR ?Attirer l'attention
des professionels de la santé mentale sur les difficultés de prise en
charge d'une population spécifique, "les exclus", revient à interroger
l'organisation sectorielle de la psychiatrie adulte sur l'exercice de ses
missions.
Parmi l'ensemble des patients,
avec la gratuité de chaque prise en charge, cette population n'aurait, a
priori, pas dû souffrir des difficultés rencontrées en matière somatique.
Ce numéro de Pluriels montre qu'il n'en n'est
rien et, dès lors, la question de la pertinence de l'organisation
sectorisée, ou du défaut d'achèvement de celle-ci, reste posée. Le
développement d'actions coordonnées, avec les Praps, par les
professionnels de la santé mentale, peut apparaître comme une réponse
destinée à conforter le secteur.
DERNIERE HEURE : APPEL À INITIATIVES
La MNASM et la FNARS
organisent un forum
le 20 octobre 2000
sur le thème :
PSYCHIATRIE ET
TRAVAIL SOCIAL :
HOMMES, OUTILS,
EXPÉRIENCES
* initiatives sur
le terrain
* conventions et
aspects juridiques
* éthique et
responsabilités
Cette réunion qui sera
accueillie à Buc-Ressources par le Centre de Formation des travailleurs
sociaux, fait écho à ce numéro de Pluriels. Il s'agit de faire
dialoguer ceux qui, de plus en plus nombreux, et sans toujours se
connaître, conduisent des expériences de travail en commun, sous forme ou
non de réseau, entre travailleurs sociaux et spécialistes du soin.
Le Forum, qui se tiendra en une
journée, espère attirer le plus grand nombre d'initiatives les plus
diverses.
Pour y participer, nous vous
invitons à vous faire connaître à :
*
La MNASM : 74 bis avenue Edison,
75013 Paris.
Tél. : 01 45 85 73 63. Fax : 01
45 85 99 11.
*
La FNARS : 76 rue du Faubourg
Saint-Denis, 75010 Paris.
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