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Editorial
RESSEMBLANCES ET DISSEMBLANCESLe
rapport - et c'est là son aspect
le plus frappant - s'adresse
explicitement au grand public éclairé et aux décideurs. Les
professionnels, au-delà d'une bibliographie exceptionnellement riche,
pourront trouver que ce rapport n'a pas inventé la poudre,
ou qu'il enfonce des portes
ouvertes. Il n'empêche. Le ton et les motivations sont très clairs : il
s'agit de contribuer
à modifier l'attitude du
public
(le chapitre sur la
stigmatisation est assez édifiant) et des décideurs, pour peser sur la
mise en œuvre financée d'une politique à la fois exhaustive, spécifique et
coordonnée. C'est ainsi qu'est battu en brèche, de façon quasi rabâchée,
le complexe d'infériorité que peut vivre notre discipline, à la fois dans
son
niveau scientifique et ses
succès thérapeutiques, et revendiquée avec force la parité entre la santé
mentale et les autres branches de la santé. Les études épidémiologiques ne
sont pas moins remarquables, même si certaines étaient déjà connues.
Elles confirment l'ampleur de
notre domaine (28% de la population générale adulte, 21% de la population
infanto-juvénile) en prévalence annuelle, ainsi que le décalage important
avec la population utilisant les services durant la même période (ce qui
montre à quel point une planification fine est très difficile). Dans tous
les domaines traités, les ressemblances, comme les dissemblances, avec la
France (inégalités, financement, couverture sociale, etc.) offrent un
vaste espace de réflexion très utile. Comme en témoignent les commentaires
d'origine française de ce rapport, la Mission n'épouse pas, loin s'en
faut, la philosophie d'un texte qui reste remarquable par la manière
franche de prendre les problèmes à bras-le-corps.
Serge Kannas
Un système de santé mentale de factoUne très large gamme de traitements et de services
existe pour aider les patients présentant des troubles mentaux, ou ceux
susceptibles d'en développer afin qu'ils souffrent moins et qu'ils vivent
des existences plus épanouies, plus longues et de meilleur potentiel. Les
troubles mentaux et les problèmes de santé mentale sont pris en charge par
une grande diversité de soignants, qui travaillent dans des services ou au
sein d'équipe différenciées, à la fois publics et privés, relativement
indépendants les uns des autres et insuffisamment coordonnés.
Cet ensemble est dénommé système
de santé mentale de facto.
Environ 15% de tous les adultes
et 21% des enfants et adolescents américains utilisent chaque année ce
système. Généralement, il est décrit comme constitué de quatre composantes
majeures :
1 -
Le secteur de santé mentale spécialisé
Il comporte des
professionnels de santé mentale : psychiatres, psychologues, infirmières et assistants
sociaux spécialisés, qui sont formés spécifiquement pour traiter les
troubles mentaux.
La plus grande partie
des traitements est, aujourd'hui, pratiquée dans le cadre ambulatoire
: cabinet privé, clinique publique ou
privée. L'ensemble du soin hospitalier est délivré dans les unités
spécialisés de psychiatrie des hôpitaux généraux, ou dans des lits
répartis au sein des mêmes hôpitaux. Les hôpitaux psychiatriques privés et
des services d'hébergement thérapeutique pour les enfants complètent le
dispositif de soins intensifs dans le secteur privé.
Les équipements publics
comprennent les hôpitaux psychiatriques de l'Etat ou du Comté, ainsi que
des structures multiservices pour la santé mentale. Celles-ci, très
souvent, coordonnent une large gamme de prises en charge ambulatoires,
l'organisation de soins intensifs, l'hospitalisations à temps partiel
ainsi que des unités d'hospitalisation. Un peu moins de 6% de la
population adulte et environ 8% de celle des enfants et adolescents (de 9
à 17 ans) utilisent tous les ans les services spécialisés.
2 -
Le secteur médical genéraliste/réseau de soins primaire
Ce sont les professionnels de
santé, tels que les médecins généralistes ou internes, les pédiatres, les
infirmières privées, les cliniques, les hôpitaux médico-chirurgicaux,
ainsi que les foyers médicalisés. Plus de 6% de la population adulte
américaine utilise ce secteur pour des soins de santé mentale, avec un
nombre moyen de 4 visites par an, bien moindre que pour le secteur
spécialisé (14 par an). Ce secteur de soins a été longtemps identifié
comme la porte d'entrée de nombreux adultes pour des soins de santé
mentale. Pour certains, ce sont les seules prestations de soins en santé
mentale. Toutefois, seulement 3% des enfants et adolescents consultent les
généralistes, pour des soins. Le secteur social/(voir infra) joue là un
rôle beaucoup plus important.
3 -
Les services à vocation socio-relationnelle
Ce secteur comporte des services
sociaux, des services de consultation scolaire, des services d'hébergement
social, des services de réhabilitation professionnelle, des services
installés auprès des tribunaux ou des prisons, et des conseillers
religieux. Début 1980, environ 3% des adultes utilisaient ce secteur pour
des soins de santé mentale. Dans les années 1990, une enquête révélait que
le taux s'élevait à 5%. Pour les enfants, ce secteur représente la majeure
partie des soins en santé mentale (16%) de même que les services d'Aide
sociale à l'Enfance ou les tribunaux pour enfants (3%).
4 -
Le réseau de soutien par bénévoles
Ce secteur comporte des groupes
de soutiens mutuels tels que les programmes en douze étapes ou les
conseils de soutien mutuel. C'est un secteur en croissance rapide pour les
malades mentaux ou les toxicomanes... En 1980, le taux d'utilisation était
de 1% et de 3% environ au début 1990.
UN
SYSTEME TROP COMPLEXE
... Un fonctionnement
efficace du système des
services de santé mentale exige des liens et une coordination au sein des
nombreux secteurs (public-privé spécialisé, soins généraux, social, aide
sociale, hébergement, justice, éducation). Sans eux, l'organisation peut
être très largement fragmentée et constituer une barrière à
l'accessibilité. S'ajoute à la complexité de ce système, sa dépendance
vis-à-vis des nombreuses sources de financement, comportant des
incitations qui se concurrencent mutuellement.
Les parties publiques et privées
du système de santé mentale de facto traitent des populations distinctes,
mais qui se recoupent en partie... 11% de la population américaine
utilise, chaque année, le dispositif spécialisé ou généraliste pour les
soins de santé mentale. 10%, soit la quasi-totalité des utilisateurs, ont
consulté dans le privé, et 2% dans le public.
Environ 1% de la population
utilise l'hôpital, dont un tiers dans le public, ce qui suggère que ceux
qui ont besoin des soins les plus intensifs se reposent plus largement sur
le filet de sécurité du dispositif public. Cependant, de nombreux malades
présentant des troubles graves et persistants, consultent dans le privé
pour au moins une partie de leurs soins. Ceci rend très important de
s'assurer que le privé remplit les besoins de cette population pour des
traitements complets.
MODELES D'UTILISATION DES SERVICES
*
Adultes
Un peu plus de la moitié des 15%
de la population américaine qui utilise des services pour des soins de
santé mentale (dans le système de santé mentale de facto) présente un
trouble mental spécifique ou une toxicomanie (8%), tandis que l'autre
moitié présente un problème de santé mentale ou un trouble non inclus dans
le diagnostic des études épidémiologiques (7%). Sur un an, la prévalence concerne un
américain sur cinq (soit 44 millions d'adultes) qui présente des trouble
mentaux diagnosticables, selon des critères établis et fiables.
Pour être plus précis, la
prévalence est de 19% s'il s'agit d'un trouble unique, tandis que 3%
représentent des troubles associés à une toxicomanie, et 6% présentent ces
derniers troubles isolément. Autrement dit, environ 28% de
la population présente un trouble
mental ou
addictif.
Etant donné que 28% de la
population présente un trouble mental ou addictif, et que 8% de la
population présentant ces troubles, utilise des services pour des soins de
santé mentale, on peut en déduire que moins d'un tiers des adultes présentant un trouble avéré reçoit un
traitement dans le cours d'une année. Pour résumer, c'est une majorité substantielle de cette population
qui ne reçoit pas de traitement...
Parmi les usagers des services
présentant des troubles, entre 30 et 40% ont ressenti le besoin d'être
traités. Néanmoins, la majorité de ceux qui n'ont pas recherché des soins
ont pensé que leurs problèmes disparaîtraient spontanément ou qu'ils
pourraient s'en occuper eux-mêmes... D'après une enquête, 11% de la
population percevait un besoin des soins en santé mentale, et un quart
faisait part des difficultés pour l'obtenir.
La préoccupation financière
était la raison principale pour ne pas consulter. C'était le cas pour 83%
des personnes non assurées et pour 55% des assurés du privé... 59% des
personnes relevant de Medicaid faisait part de difficultés pour obtenir un
rendez-vous, en raison d'une mise à disposition insuffisante des
services.
*
Enfants et adolescents
... Environ 9% des
enfants/adolescents reçoivent des soins de santé mentale dans le secteur
sanitaire (spécialisé et généraliste). Le principal pourvoyeur de soins
pour cette population est l'école... 11% de l'échantillon reçoit ses soins
en santé mentale en dehors des systèmes scolaires ou des services à
vocation relationnelle, sans en recevoir des services de santé, tandis que
5% en reçoivent des deux. De nombreux enfants pris en charge par l'école
ne présentent pas de troubles diagnosticables dans les enquêtes
disponibles. Certains présentent d'autres diagnostics tels que réaction
aiguë d'adaptation, ou réaction aigüe au stress. De plus, 1% de ces
enfants et adolescents reçoivent leurs soins dans le cadre de services
sociaux, comme ceux de l'Aide sociale à l'enfance, ou le système
judiciaire...
Presque 21% des enfants ou
adolescents (de 9 à 17 ans) présentent une angoisse et des déficits
associés à un diagnostic spécifique, et au moins un niveau minimum de
déficience sur une échelle d'évaluation globale. Presque la moitié de ce
groupe (10%) reçoit des soins dans un ou plusieurs services quelconques du
système de services de santé mentale de facto, tandis que le reste (plus
de 11% de la population) ne reçoit pas de soins dans le système de
soins.
Ceci suggère qu'une majorité
d'enfants et d'adolescents présentant des troubles mentaux ne reçoit aucun
soin. Parmi les 21% des jeunes recevant des soins, à peine moins de la
moitié (10%) remplissent les critères complets pour un diagnostic de
trouble mental. Le reste (plus de 11%) reçoivent des soins pour des
troubles qui ne remplissent pas complètement les conditions
diagnostiques.
En résumé, le système
de traitement pour les troubles mentaux présente une large panoplie de
services auxquels s'adressent des patients dont les niveaux de trouble et
de gravité des symptômes sont très différents, et dont les besoins
diffèrent également sur le plan des services médicaux ou sociaux, ou du
type de financement de ces services... Il existe des disparités
supplémentaires liées aux facteurs socioculturels...
Dans un système dans
lequel un nombre élevé de ceux qui présentent les troubles les plus graves
ne reçoivent pas de soins, durant la période d'une année, en santé
mentale, l'adéquation entre le service utilisé et celui qui est
nécessaire, est très imparfaite... Mais il est évident que ceux qui
présentent un trouble diagnosticable ne ressentent pas toujours le besoin
d'un traitement, de même que tous ceux qui le demandent ne présentent pas
nécessairement un trouble avéré au moment où ils consultent.
Prévoir un accès à des services de santé mentale appropriés
constitue une préoccupation majeure pour les décideurs en matière de santé
mentale, aussi bien dans le public que dans le privé.
PERSPECTIVES D'AVENIR
LES ACTIONS À ENTREPREPRENDRE POUR LA SANTÉ MENTALE DANS LE NOUVEAU
MILLÉNAIRE
1)
Continuer à construire un corpus scientifique
Aujourd'hui, les neurosciences
et la génétique moléculaire représentent, dans la science médicale, un des
potentiels de développement de la recherche fondamentale parmi les plus
prometteurs.
Un grand nombre d'agents
pharmacologiques ainsi que les approches psychothérapiques pour les
troubles mentaux, fournissent la base de nouveaux traitements. Mais ils
confrontent aussi la communauté scientifique à la nécessité de développer
de nouvelles pistes de recherche clinique et d'organisation des services
de soins. Comme le dynamisme et la faisabilité de la recherche clinique
dépendent de la participation active de volontaires, il est important que
la société s'assure que les besoins de protection de ces sujets
vulnérables sont remplis. Le fait de répondre aux demandes des différents
dispositifs de santé mentale pour des pratiques davantage centrées sur des
résultats scientifiquement établis, aura sur celles-ci des conséquences
dont l'impact sera perceptible. Un effort particulier sera attendu pour
combler les manques prononcés dans certains domaines de la connaissance de
base. Parmi ceux-ci, le besoin d'évaluation pour soutenir des stratégies
de promotion de la santé mentale et la prévention des maladies mentales
représentent des éléments-clé. En outre la recherche qui explore les
approches susceptibles de réduire les facteurs de risque et de renforcer
les facteurs de protection par la prévention, devraient être encouragée.
Comme il est énoncé tout au long de ce rapport, une recherche de qualité
élevée et des dispositifs efficaces constituent une arme puissante contre
la stigmatisation.
2)
Vaincre la stigmatisation
Elle exerce un effet important
et omniprésent qui empêche nos concitoyens de reconnaître leurs propres
problèmes de santé mentale, et d'en parler aux autres. S'il s'agit de
réduire le fardeau de la maladie mentale, d'améliorer l'accès aux soins,
et d'obtenir la connaissance dont nous avons un urgent besoin dans le
domaine du cerveau, de l'activité psychique et des comportements, la
stigmatisation ne peut plus être tolérée. La recherche sur le cerveau et
les comporte-
ments, qui contribue à découvrir des traitements plus
efficaces, représente un antidote puissant à la stigmatisation. La
parution de ce rapport du Ministre de la Santé concernant la santé mentale
représente une tentative pour participer à la réduction de la
stigmatisation, en chassant les mythes qui entourent cette maladie, en
proposant une base de connaissances, plus approfondie, de nature à
sécuriser davantage des consommateurs mieux informés, et en encourageant
la demande d'aide par des sujets qui font l'expérience de troubles
mentaux.
3)
Améliorer la prise de conscience par le public qu'il existe des
traitements efficaces
Les Américains sont souvent
ignorants des choix qui existent en matière de traitements efficaces sur
des troubles mentaux. De fait, il en existe une gamme très étendue.
Ils se répartissent entre
quelques grandes catégories : conseiIs, psychothérapies, chimiothérapies,
réhabilitation. De plus, il existe de nombreux choix spécifiques à
l'intérieur de ces catégories. Tous les professionnels des services
sociaux, non seulement ceux des services de santé, ont l'obligation d'être
mieux informés des traitements, des ressources de santé mentale dans leur
communauté, afin d'encourager les personnes concernées à rechercher de
l'aide chez ceux en qui ils peuvent avoir confiance.
4)
Garantir la mise à disposition de services de santé mentale et de
prestataires de soins
On s'accorde largement sur les
constituants élémentaires des prestations de soins et des traitements (les
services de soutien familial comportant une approche psycho-éducative)
ainsi que des services spécialisés dans des contextes culturels
particuliers. Toutefois, certains de ces services, et d'autres encore,
manquent régulièrement dans certaines régions, parfois même au plan
national. Comme c'est
l'ensemble du dispositif considéré comme un tout - à l'opposé de services
de traitements considérés comme isolés les uns des autres - qui commande
le résultat des soins de santé mentale ayant pour objectif la guérison, il
est impératif d'accroître la mise à disposition de services efficaces,
fondés sur l'évaluation, dans tout le pays. Les personnels qui manquent le plus concernent les professionnels
de santé mentale s'occupant d'enfants et d'adolescents, des personnes
âgées présentant des troubles graves, ainsi que des spécialistes des
psychothérapies cognitivo- comportementales et des psychothérapies
socio-familiales, deux formes de psychothérapies à propos desquelles la
recherche a démontré l'efficacité sur les troubles mentaux graves. Pour
les adultes et les enfants présentant des troubles moins importants, les
services de soins primaire, les écoles, et l'ensemble des services à
caractère social, doivent être préparés à évaluer et à traiter les
personnes qui viennent demander de l'aide.
5)
Garantir la mise à disposition des traitements les plus actuels en matière
de techniques ou de connaissances
Une grande variété de services
communautaires efficaces, améliorés par des années de recherche, existe
pour la plupart des maladies mentales, même les plus graves. Pourtant ils
n'ont pas été transposés dans un cadre d'action commune. Les explications
sont nombreuses du fossé qui existe entre ce qui est prouvé par la
recherche et ce qui est effectivement mis en pratique. Cela plaide en
faveur de stratégies innovantes pour associer recherche et
pratique.
6)
Façonner les traitements pour les adapter à l'âge, au sexe, à l'ethnicité,
à la culture
La maladie mentale, aussi bien
que la santé mentale, est influencée par l'âge, le sexe, le caractère
ethnique, la culture, aussi bien que par les particularités qui peuvent
être reconnues au sein de ces groupes de populations, par exemple un
handicap physique, ou encore le choix d'orientation sexuelle. Afin d'être
efficaces, le diagnostic et le traitement de la maladie mentale doivent
être adaptés aux caractéristiques qui façonnent l'image d'une personne
ainsi que son identité.
Les conséquences d'une
méconnaissance de ces aspects peuvent être profondément nocives.
Les services à « compétence
culturelle », intègrent la compréhension de la dimension socioculturelle
de certains groupes, leur histoire, leurs traditions, leurs croyances et
leurs systèmes de valeurs. Grâce à une information appropriée et à un
respect fondamental pour le client, tout professionnel de santé mentale
peut fournir un cadre de soins, culturellement compétent, qui reflète les
sensibilités, à la différence entre individus, et, en même temps,
reconnaît un sens fort à l'identité de groupe d'une personne. La
préférénce de nombreux membres de minorités raciales ou ethniques pour se
faire traiter par des professionnels de santé mentale de même culture
qu'eux, souligne le besoin de corriger l'insuffisance quantitative
actuelle de tels professionnels issus des minorités.
7)
Faciliter l'accès au traitement
Les organisations publiques et
privées ont l'obligation de faciliter l'accès aux soins et aux traitements
au travers des multiples portes d'entrée qui existent : soins de santé
primaire, écoles, aide sociale à l'enfance. Pour accroître l'adhésion au
traitement, ces organisations devraient offrir des services qui répondent
aux besoins et aux préférences des utilisateurs et de leurs familles. Dans
le même temps, certaines organisations reçoivent les demandes qui ne sont
pas appropriées. Par exemple, un nombre alarmant d'adultes et d'enfants
sont présents dans le système judiciaire de façon non pertinente.
Il est important d'assurer la
prise en charge du petit nombre de personnes qui présentent un risque pour
eux-mêmes ou pour autrui, par un accès rapide à des services appropriés.
Cela est de nature à encourager la réduction significative du besoin
d'exercer une contrainte sous la forme d'un internement dans un hôpital,
celle de la nécessité de traitements ambulatoires sous contrainte, tels
qu'ils ont été mis en place dans la plupart des Etats. La contrainte ne
devrait pas être un substitut pour un soin efficace qui est recherché de
manière volontaire ; l'accord sur ce point témoigne de la nécessité d'une
recherche centrée sur les moyens d'augmenter l'adhésion au
traitement.
8)
Réduire les obstacles financiers au traitement
La question du coût des soins,
question aggravée par la disparité en matière de couverture d'assurance
entre les troubles mentaux et les autres maladies, représente la raison
principale pour laquelle les gens ne recherchent pas les soins de santé
mentale dont ils ont besoin. Tandis qu'à la fois l'accès et l'utilisation
des services de santé mentale augmentent lorsque le financement est
amélioré, les premiers résultats montrent que l'efficacité, et donc
l'efficacité des soins de santé mentale, s'est accrue ces dernières
années, alors que les dépenses au profit de ces services, sous l'égide du
soin contrôlé, ont chuté.
L'égalité entre la couverture
pour des besoins de santé mentale et celle des autres besoins de santé
-c'est le concept de la parité - représente un
objectif financièrement
accessible et indispensable.
L'OPINION DE GÉRARD MASSÉ SUR LA STIGMATISATION
CHANGER L'IMAGE
Le constat est clair et
demeure consternant, aux Etats-Unis comme dans les autres pays développés,
la souffrance psychique fait peur et, qui plus est, de façon croissante la
violence et la dangérosité sont au premier plan des craintes. Le temps
passant, la distinction entre les grands et petits malades mentaux, au
sens qu'Edouard Toulouse lui avait donné en France dans les années 1920,
permet de distinguer des perceptions de seuils de dangérosité dans un pays
où la vente des armes à feu est, rappelons le, libre et fait l'objet, pour
la première fois, d'un débat. Au-delà des facteurs incriminés, qu'il
s'agisse des médias ne parlant que des drames et entretenant une image
effrayante, ou d'une désinstitutionnalisation non ou mal accompagnée,
l'espoir concerne, dans le rapport américain, la mise en évidence de
facteurs étiologiques et donc de traitements les supprimant. On notera, au
passage, l'idée que toute maladie curable sort aussitôt du champ de la
psychiatrie condamnée à accueillir celles qui ne le sont pas. Un tel
modèle médical, naïf au sens de celui que véhicule le public (car la
médecine fait bien mieux, d'une certaine façon, que guérir quand elle n'y
parvient pas) est dans ce texte, présenté comme seul capable de
réhabiliter une psychiatrie mise au ban de la médecine, et donc incapable
d'induire les financements nécessaires.
Quoiqu'il en soit, ce
qu'il importe avant tout de relever dans ce texte, c'est la conviction
qu'un changement d'image de la souffrance mentale et de ceux chargés de la
soigner est un impératif, presqu'un préalable indispensable sans lequel
rien de positif ne peut être raisonnablement envisagé. Il est clairement
affirmé que cette donnée n'est pas un gadget, une démarche adjuvante mais
un axe majeur, que seule une évolution des mentalités dans le public
permettra, à l'évidence, de restreindre le temps passé entre l'affirmation
de la souffrance et une réponse adaptée. On trouve actuellement en France
dans plusieurs rapports, à commencer par celui finalisé il y a quelques
années par Edouard Zarifian à la demande de la Direction générale de la
Santé, les pistes de réflexion nécessaires. Ces pistes évoquent des
techniques de communications efficaces, dans la durée, en direction du
grand public concernant aussi bien les malades, les techniques de soins
que les acquis de la recherche. *
L'OPINION DE VIVIANE KOVESS SUR LE SYSTEME DE SANTÉ MENTALE AUX
ETATS-UNIS
IL Y A UNE COUVERTURE SANITAIRE AUX ETAT-UNIS
Ce texte s'appuie
essentiellement sur un article de D. Regier et col (1993) qui s'appelle
lui-même : « the de facto US mental and addictive disorders service system
» et qui analyse les résultats d'une enquête américaine (ECA) sur cinq
sites (20 000 personnes) en population générale quant au problème
spécifique de l'utilisation des soins. L'enquête a suivi ces personnes
pendant une année, et l'interrogation portant sur l'utilisation des soins
s'est faite dans la période de six mois qui a suivi la première enquête.
Un échantillon « institutionnel » complétait ces enquêtes. Les
renseignements sur les traitements pour la population infantile
proviennent d'une enquête de Schaffer.
Je ne sais pas si la
méthode de productions des résultats est explicitée, mais elle est
importante à connaître pour bien en saisir la portée.
Tout d'abord il est
important de préciser que l'enquête adulte utilisait un instrument dit
diagnostic, le DIS : diagnostic interview schedule qui permet de
recueillir des informations assez précises sur les symptômes des maladies
mentales qui avaient été choisies, généralement en fonction de leur
fréquence, et de poser un diagnostic à partir de leur organisation.
Il importe donc de
savoir que tous les diagnostics n'étaient pas évalués dans cette enquête
et que, pour un groupe donné, par exemple troubles dépressifs, on évaluait
un épisode dépressif majeur (à l'époque en critères DSM III), mais que les
troubles dits dépressifs en réaction à un traumatisme (adjustement
disorder), n'étaient pas évalués, pas plus que les troubles de
personnalité autre que la personnalité antisociale. Il faut aussi savoir
que les résultats concernant les phobies ont varié suivant les sites à un
point tel que leur validité a été sujette à caution.
Il est aussi nécessaire
d'ajouter que les résultats des deux enquêtes faites à un an d'intervalle
ont montré une mauvaise concordance entre ce qui était déclaré la première
et la seconde fois, dans un sens ou dans un autre, sachant que les
questions dites d'ouverture interrogeaient dans tous les cas sur « toute
la vie».
La description du
système de services n'amène, quant à elle pas de commentaires
particuliers, si ce n'est qu'il serait intéressant pour le lecteur
français de connaître un peu les systèmes de couverture sanitaire
(medicaid, medicare, assurances d'entreprise et assurances privées) et le
rôle du fédéral versus celui des « états » au sens américain du terme dans
les prises en charge, puisque ce rôle est en fait assumé très diversement
suivant les états ; le gouvernement fédéral proposant en quelque sorte les
grandes lignes.
Ceci pour sortir des
idées reçues sur l'absence de couverture sanitaire aux USA.
La coordination des
services étant, bien entendu, un problème, puisque les ressources sont
relativement diversifiées, quoique le lecteur français y retrouvera des
similitudes avec notre propre découpage. L'importance du secteur dit «
volontaire », qui recoupe en partie notre secteur associatif, mérite
d'être soulignée dans un pays où l'appartenance religieuse active est très
importante et où le système religieux peut avoir ses propres conseillers
professionnels de santé mentale au même titre que la clinique externe d'un
hôpital (cf. p.5).
Connaissant ces
informations, on peut mieux apprécier l'absence de recouvrement entre ceux
qui présentent un diagnostic et ceux qui sont pris en charge. En fait une
analyse plus raffinée des résultats montrait que la majorité de ceux qui
étaient en soin et ne présentaient pas de troubles dits diagnosticables,
étaient en fait des personnes présentant une intensité de troubles à la
limite du diagnostic, soit parce qu'elles étaient en traitement et
allaient mieux tout en continuant à être suivies, soit parce que le
trouble était légèrement en dessous du seuil des diagnostics retenus, par
exemple un trouble de personnalité ou une réaction, dépressive ou
anxieuse, à un traumatisme d'ajustement.
Il ne semble donc pas
qu'il y ait traitement en trop, d'autant que les sources de traitement
sont suffisamment variées pour couvrir ce gradient de troubles. L'inverse
est par contre plus préoccupant, mais il est vrai que les personnes
souffrant de troubles de l'usage de substances (alcool et drogues) sont
peu demandeuses ; ceci s'applique à certaines phases des troubles
psychotiques et à nombre de troubles de la personnalité.
Plusieurs problèmes
peuvent alors être posés : celui de l'information et plus généralement de
l'éducation à la santé mentale et à la reconnaissance des problèmes de ce
type, et celui de l'accès aux soins, sachant que diagnostic ne veut pas
dire besoin de soins, et que la plupart des problèmes détectés dans ce
genre d'enquête évolueront spontanément vers la guérison, le problème
étant de mieux connaître les facteurs de pronostic par des enquêtes
longitudinales mettant en présence divers traitements, ou leur absence, et
divers facteurs de risque.
Enfin, se pose la
question de l'adéquation relative des prises en charge, c'est-à-dire de
l'adéquation entre la gravité du problème et la spécialisation de la
personne qui prend en charge ; l'organisation du système permettant
d'optimiser les rôles de chacun dans la complémentarité. Les choses sont
certainement plus complexes dans un pays à l'échelle de l'Europe que dans
un état relativement centralisé, quoi que. *
LE SYSTEME
DE SANTÉ AMÉRICAIN : QUELQUES DONNÉES. COMPARAISONS
USA -
FRANCE
Les dépenses de santé
USA : 15% du PIB (660 milliards de francs)� - France : 9;8,9% du
PIB (9,7% avec recherche et administration)
Les médecins USA :
1/360 habitants. - France : 1/330 habitants
USA :Généralistes :
25%. Psychiatres (actifs) : 6% - France : Généralistes : 45%. Psychiatres
(actifs) : 5%
Système de protection
USA : Population couverte à 85% - France : Population couverte à
99%
sociale USA : ;Budgets
des Etats : 35%
USA : Patients
eux-mêmes : 20%
Les dépenses USA :
Hôpitaux : 39%. Salaires médicaux : 19% - France : Hôpitaux : 48%.
Salaires médicaux : 13%
Dans les hôpitaux USA
:Les lits accueillent 15% de la population par an - France : 23% avec un
nombre de lits deux fois plus élevé
USA : Durée de séjour :
9 jours (aigüs : 6 jours) - France : Durée de séjour : 12 jours (aigüs : 9
jours)
USA : Personnels : 3,6
par lit - France : Personnels : 1,1 par lit
L'OPINION D'ÉDOUARD ZARIFIAN SUR L'ENSEMBLE DU RAPPORT
IL Y EN AURA POUR TOUT LE MONDE
Le rapport diffusé aux
Etats-Unis par les services du « Surgeon General's », c'est-à-dire la plus
haute autorité nationale en matière de santé publique, est tout-à-fait
édifiant.
C'est un rapport « à
l'américaine » sans état d'âme et dont on peut tirer les bases sur
lesquelles s'appuient les décisions concernant la psychiatrie aux
Etats-Unis. Le mot « psychiatrie » n'est pas écrit une seule fois. Il
n'existe que la santé mentale qui inclut la pathologie mentale et les
troubles psychiques. Ceux-ci, non soignés, peuvent évoluer vers une
pathologie mentale.
Dans ce texte, chaque
mot a son importance lorsque l'on parle de pathologies. C'est le point de
vue de la société (illness) qui compte. Le rapport reconnaît qu'il
n'existe pas encore de maladies mentales (disease) et que, lorsqu'on en
individualisera une, en identifiant sa cause et ses lésions, elle
deviendra une maladie du cerveau.
Ce rapport élimine tout
ce qui est qualitatif, individuel ou subjectif dans la souffrance
psychique. Seule compte la recherche pour l'individu d'une productivité et
d'une adaptation au groupe social. Il n'existe aucune nuance, aucun doute
et seulement des certitudes. Descartes est cité deux fois comme le grand
responsable d'une conception dualiste d'un cerveau et d'un
psychisme.
On peut retenir comme
leitmotiv les points suivants :
* Le tout biologique
résume l'approche de la pathologie mentale.
* Il n'existe aucune
cause ou lésion connue mais cela ne doit en aucun cas amener à
différencier la pathologie mentale de la pathologie du corps.
* Les critères
diagnostiques en pathologie mentale sont aussi fiables qu'en pathologie
somatique.
* On reconnaît que la
pathologie mentale ou les « problèmes de santé mentale » sont à inscrire
dans un contexte social ou culturel tenant compte des minorités
ethniques.
* Le rôle des
consommateurs est souligné en ce qui concerne leurs droits et la
nécessaire évaluation de leur degré de satisfaction.
Dans ce rapport, il est
considéré que tout Américain aura un jour des troubles mentaux car ceux-ci
accompagnent l'individu au cours de son existence et peuvent devenir une
pathologie quand la stigmatisation sociale empêche un recours à des
traitements dont l'efficacité est bien démontrée.
« Demandez de l'aide
quels que soient votre âge, votre sexe, votre race et votre culture. Un
traitement sur mesure vous attend ». Ce texte est littéralement celui du
rapport. Il est montré que la stigmatisation de la pathologie mentale est
due à une vision non scientifique et que le plus grand danger que courent
les intéressés, c'est la peur des traitements.
Trois mots peuvent
caractériser l'ambition de ce texte accablant : mondialisation,
standardisation, uniformisation.
Cela me fait penser de
manière irrépressible à la devise de l'Etat Mondial décrit dans « Le
meilleur des mondes » de Huxley : « Identité, Communauté, Stabilité ». Au
mieux, nous restons là, passifs et muets, pendant que d'autres,
inconscients au cyniques, participent activement à ce beau projet de
société. *
UN PROBLEME MAJEUR : LA STIGMATISATION
1 - Les
attitudes du public américain vis-à-vis de la maladie mentale : des années
50 aux années 90
Des enquêtes nationales ont été
conduites sur ce sujet dans les années 50. Reprises dès les années 70,
puis 90 selon la même méthodologie, elles permettent des comparaisons
évolutives.
* Dans les années 50, le public
américain attribuait à la maladie mentale une dimension
honteuse et en manifestait une
compréhension non scientifique. Le public questionné n'était pas capable
en général d'identifier les malades mentaux à partir des vignettes
présentées à cet effet, selon les standards des professionnels. Il ne
montrait pas une réelle capacité à distinguer les troubles mentaux avérés
d'un stress ordinaire ou de l'anxiété, et tendait à reconnaître seulement
les formes extrêmes de comportement, en fait les troubles psychotiques. La
maladie mentale était associée à une grande stigmatisation sociale,
particulièrement associée à la crainte de comportements imprévisibles et
violents.
* En 1996, une enquête du même
type révélait que les américains avaient progressé vers une bien meilleure
connaissance de la maladie mentale. Mais ce progrès n'avait en rien
désamorcé le climat de honte et de rejet dans la société. Le public avait
appris à définir la maladie mentale et à la différencier du reste des
pathologies. Il avait élargi sa définition en y englobant l'anxiété, la
dépression et les autres troubles mentaux. La maladie mentale était
attribuée à un mélange d'anomalies biologiques et de susceptibilités au
stress social et psychologique. Cependant, la comparaison avec les années
50 montrait que le public attribuait à la maladie une fréquence beaucoup
plus grande de conduites violentes. Ceci concernait particulièrement les
troubles psychotiques (point de vue partagé par un tiers de
l'échantillon). Une proportion du même ordre, dans le groupe enquêté,
mentionnait la violence dans la description de la maladie, à comparer avec
13% dans les années 50. En d'autres termes, la perception générale selon laquelle les
malades mentaux sont susceptibles d'être dangereux est plus affirmée
aujourd'hui que dans le passé.
L'enquête de 1996 a démontré
également comment la perception des pathologies mentales pouvait être
différente suivant le diagnostic. Le public avait tendance à prendre en
compte davantage le schizophrène que le déprimé, et à assez bien les
différencier des personnes en difficulté ou anxieuses qui ne remplissaient
pas de critères diagnostiques. L'exigence de prise de distance sociale
était assez cohérente avec cette hiérarchie.
Pourquoi la stigmatisation
continue-t-elle d'être si forte alors que la compréhension s'améliore
?
La réponse réside dans la peur de
la violence... Cette-question en soulève une autre : les malades mentaux
sont-ils vraiment plus dangereux ? L'élargissement du champ des
connaissances n'a pu réduire complètement les craintes. Toutefois, la
probabilité, en général, de violence, reste assez faible ; elle l'est
surtout pour les patients présentant une comorbidité (trouble mental +
addiction, par exemple). Il existe une très légère augmentation du risque
pour des sujets présentant des troubles graves, particulièrement s'ils ne
prennent pas leur traitement. Cependant, le risque est bien moindre pour
une personne non connue que pour une personne connue du malade.
En fait, il existe peu
de risques de violence ou de coups et blessures vis-à-vis d'une personne
non connue par un malade lors d'un contact occasionnel. Mais comme personne, le plus souvent, n'a la capacité
de discriminer les facteurs de risque de quelqu'un qui se comporte de
façon atypique, la tendance naturelle est de se montrer prudent.
Finalement, la contribution des troubles mentaux au niveau de violence
dans la société est exceptionnelle et faible. ...Mais si, en réalité, les
risques sont très faibles, qu'est-ce qui explique cette
inébranlable conviction ? La plupart des hypothèses s'appuient sur
l'influence des médias et la désinstitutionnalisation... La couverture
médiatique insiste sur le risque et invite à prendre des distances avec
les malades. Or, la désinstitutionnalisation rend cette attitude
impossible (... on est passé de 560 000 malades hospitalisés en 1950 à
moins de 100 000 en 1990). Les
avocats de la désinstitutionnalisation espéraient que la stigmatisation se
réduirait avec le travail dans la communauté... C'est probablement
l'inverse qui s'est produit, alors que la connaissance s'est
améliorée...
Il -
Stigmatisation et demande d'aide
Près de deux tiers des
personnes ayant besoin d'un traitement pour des troubles mentaux reconnus
ne le recherchent pas... Le stigma
entourant le fait de recevoir des soins dans ce domaine représente la
barrière la plus importante, et décourage le recours à une aide, ceci
étant plus marqué pour certains groupes (enfants, personnes âgées).
Les enquêtes indiquent comment le
public se comporterait pour chercher un traitement, au cas où se
présenterait un symptôme caractéristique... Ainsi, celle de 1996 montre
que le public est plus enclin que par le passé à approcher cette question
en s'y confrontant plutôt qu'en l'évitant. Il a davantage tendance à
rechercher un soutien informel (par exemple, des
groupes de soutien mutuel). Ceux qui attendent une aide formelle, de
façon croissante, la recherchent préférentiellement auprès de conseillers,
psychologues et travailleurs sociaux.
III -
Stigmatisation et financement des soins
Une autre manifestation de la
stigmatisation se reflète dans la réticence du public à financer les
services de santé mentale... Dans l'index des recherches à ce sujet,
l'intention de financer de telles actions est considérée comme « faible ».
Le public, en général, classe la couverture d'assurance pour les troubles
mentaux au dessous de celles pour des pathologies somatiques.
IV -
Comment réduire la stigmatisation ?
Il n'existe pas de méthode simple
pour éliminer une stigmatisation étroitement attachée à la pathologie
mentale. On s'était attendu à
ce que la connaissance diminue la stigmatisation, c'est le contraire qui
s'est produit, et la stigmatisation a augmenté ces quarante dernières
années. La connaissance ne paraît donc
pas suffisante pour corriger le phénomène. Une information d'un ordre plus
étendu pourrait garantir de meilleurs résultats. La recherche commence à
fournir la démonstration que les perceptions péjoratives de la pathologie
mentale peuvent être atténuées par l'information. Des approches globales pour réduire la
stigmatisation impliquent des programmes comportant des représentants
d'usagers, l'éducation du public, et le contact avec des personnes
présentant des troubles mentaux.
Une autre façon d'écarter toute
stigmatisation consiste à trouver l'étiologie des troubles et des
traitements efficaces. L'expérience montre qu'il en est ainsi... Ce fut le
cas pour la neurosyphilis et la pellagre. Bien que personne n'ait effectué
de recherche sur l'évolution de la stigmatisation dans ces maladies, leur
disparition, à travers une acceptation généralisée du traitement et de son
coût, en est une démonstration indirecte.
Paradoxalement, ces exemples
illustrent une conséquence encore plus déconcertante : le champ de la santé mentale a été affecté
péjorativement par les progrès lorsque l'étiologie et les traitements ont
été établis. Au fur et à mesure des
progrès réalisés, des pans de la pathologie ont été transférés à d'autres
domaines de la médecine : dermatologie, neurologie, endocrinologie... La
conséquence de ces transferts successifs est que le champ de la santé
mentale est devenu au fil des années un refuge pour les troubles d'origine
inconnue. Ceci a laissé le domaine de la santé mentale « vulnérable à
l'accusation, par leurs collègues médecins, selon laquelle la psychiatrie
ne faisait pas partie de la médecine, et que la pratique psychiatrique
reposait sur la superstition et le mythe ». Ces exemples, tirés de
l'histoire, signifient que la stigmatisation disparaît pour des troubles
spécifiques dès lors qu'on progresse pour les rendre moins handicapants,
moins contagieux, moins difficiles à appréhender. La stigmatisation
entourant les troubles mentaux, non seulement persiste, mais peut être
occasionnellement renforcée si on les abandonne uniquement au champ de la
santé mentale, en tant que troubles du comportement sans étiologie, ni
traitement. Relever ce point ne signifie pas que les progrès devraient
être interrompus. Au contraire, ils devraient être amplifiés et faire
l'objet d'une diffusion.
La stigmatisation doit
être vaincue. La recherche croissante de traitements efficaces des
troubles mentaux promet d'en être un moyen efficace. Lorsque le public
comprendra que les troubles mentaux ne proviennent pas d'une défaillance
morale ou d'une carence de la volonté, mais que ce sont des maladies à
prendre au sérieux, qui répondent à des traitements spécifiques, beaucoup
de stéréotypes négatifs s'estomperont...
Lorsque ceci advient, des transformations dans l'attitude du public se
produisent : il s'empresse davantage de rechercher des soins lorsqu'ils en
a besoin. Il se montre plus désireux d'en financer les dépenses. Et, plus
que tout, il devient sensible au message qui court tout au long de ce
rapport. Santé et maladies
mentales font partie du courant principal de la santé, et devraient
devenir une préoccupation pour tous.
DE LA SANTÉ MENTALE À LA MALADIE MENTALE : UN CONTINUUM«Santé Mentale » et « Maladie Mentale » ne sont pas
opposées, mais doivent être considérées comme les éléments d'un continuum.
La SANTE MENTALE est un état satisfaisant de l'activité mentale, qui a
pour conséquences des activités productives, des relations accomplies avec
d'autres personnes, ainsi que la capacité à s'adapter au changement et à
se confronter à l'adversité. La santé mentale apparaît comme indispensable
au bien-être familial, aux relations interpersonnelles, et à toute
contribution de l'individu à la société. Il est facile de négliger son
importance jusqu'à ce que les problèmes émergent ! Cependant, de la
naissance jusqu'à la mort, la santé mentale est le tremplin des capacités
de penser et de communiquer, une base pour l'apprentissage, la maturation
émotionnelle, l'aptitude à l'autoguérison, et l'estime de soi.
Mais la signification de la santé
mentale est sujette à de nombreuses interprétations différentes,
enracinées dans des jugements de valeur, qui peuvent varier selon les
cultures. C'est la difficulté de définition de la santé mentale qui a
freiné le développement de programmes de santé mentale, alors que de
grands pas étaient accomplis pour d'autres programmes de santé, en faveur,
par exemple, des personnes âgées.
Problèmes, troubles et maladies mentales
LA MALADIE MENTALE est un terme
qui renvoie globalement à tous les troubles mentaux diagnosticables. Ces
derniers sont des états caractérisés par des perturbations de la pensée,
de l'humeur, ou du comportement associés à une souffrance et à un
fonctionnement altéré. La maladie d'Alzheimer est un exemple de trouble
mental marqué par des altérations du fonctionnement mental
(particulièrement l'amnésie) et la dépression par de graves altérations de
l'humeur. Le déficit attention/hyperactivité représente un trouble mental
fortement marqué par des altérations du comportement (hyperactivité) et/ou
de l'action mentale (incapacité à se concentrer). Ces perturbations de
l'activité mentale, de l'humeur et du comportement constituent une
multitude de problèmes, souffrance du patient, fonctionnement altéré, un
risque plus élevé de mort, de douleur, de handicap, ou perte de
liberté.
Le rapport utilise les termes de
« problèmes de santé mentale » pour des signes ou symptômes dont
l'intensité et la durée ne sont pas suffisants pour remplir les critères
de trouble mental. Les problèmes de santé mentale peuvent justifier des
efforts actifs de promotion de la santé, de prévention et de traitement.
Les symptômes du deuil chez les personnes âgées en offrent une
illustration. Quand ces derniers durent moins de deux mois, ils ne peuvent
être qualifiés de trouble mental, selon les manuels de diagnostic.
Cependant, les symptômes de deuil peuvent être handicapants s'ils sont
laissés sans surveillance. Ils menacent les personnes âgées d'une
dépression qui, à son tour, peut conduire à la mort par suicide ou
accident cardiaque. Beaucoup peut être entrepris, traitement,
participation à des groupes de soutien, pour améliorer la symptomatologie
et éviter les conséquences du deuil. Dans ce type de situation, une
intervention précoce est nécessaire pour prendre en charge le problème
avant qu'il ne devienne un trouble à risque vital.
Corps et esprit ne peuvent être séparés
Si l'on accepte l'idée que santé
et maladie se situent au sein d'un continuum, on peut considérer qu'aucun
de ces états n'existe de façon complètement isolée de l'autre. De même,
bien que le langage de tous les jours tende à encourager une erreur de
conception selon laquelle la « santé mentale » ou la « maladie mentale »
ne sont pas reliées à la « santé physique » ou à la « maladie physique »,
en fait, physique et mental ne peuvent être séparés.
Au 17e siècle, René
Descartes a conceptualisé la séparation entre « l'esprit » et le « corps
». L'esprit et la pensée étaient du domaine de la religion, tandis que le
corps était celui des médecins. Cette séparation introduisit et maintient
encore une rupture entre santé « mentale » et santé « physique », en dépit
des progrès récents qui ont montré abondamment les interrelations entre
santé physique et mentale. Bien que « l'esprit » soit un terme générique
qui a pu prendre différentes significations au fil des siècles,
aujourd'hui ce terme renvoie à la totalité des fonctions mentales reliées
à la pensée, à l'humeur et au comportement intentionnel. L'esprit est
considéré, en général, comme ayant sa source dans des activités du
cerveau, mais manifestant aussi des propriétés émergentes, telle que la
conscience.
Le public continue à percevoir
physique et mental comme des fonctions séparées alors que, de fait, des
fonctions mentales (la mémoire, par exemple), sont aussi bien physiques.
De même que les fonctions mentales sont exécutées par le cerveau, les
troubles mentaux se manifestent par des changements physiques dans le
cerveau, qui déclenchent, souvent, des modifications dans d'autres parties
du corps. Le cœur qui bat, la bouche sèche, les paumes en sueur qui
accompagnent un cauchemar, traduisent un état mental associé à des
modifications chimiques cérébrales qui, en retour, provoquent
d'indubitables changements ailleurs dans le corps.
Le
mental et le somatique
La santé mentale se réfère à
l'exécution réussie d'activités mentales, en termes de pensée, d'humeur et
de comportement. Les troubles mentaux sont des états de santé dans
lesquels les altérations des fonctions mentales sont au premier plan. Les
états somatiques sont ceux dans lesquels les altérations des fonctions non
mentales prédominent. Tandis que le cerveau accomplit toutes les fonctions
mentales, il exécute aussi certaines fonctions somatiques, telles que la
motricité, la sensibilité et le sens de l'équilibre. C'est pourquoi toutes
les atteintes du cerveau ne sont pas des maladies mentales. Un ictus
cérébral peut provoquer des perturbations motrices, telle qu'une paralysie
des membres. Lorsque de telles conditions prédominent chez un patient,
l'ictus est considéré comme un état somatique. Mais si l'ictus provoque
principalement des altérations de l'activité mentale, de l'humeur et du
comportement, il est considéré comme un état mental (une démence, par
exemple). L'idée principale est qu'une atteinte du cerveau peut être vue
comme un trouble mental ou somatique, selon les fonctions qui sont
perturbées.
LE SYSTEME DE SANTÉ AMÉRICAIN : QUELQUES DONNÉES.
DEUX GRANDS
SECTEURS D'ASSURANCES PUBLIQUES
* MEDICARE
- Couvre 12 à 13% de
la population (les plus de 65 ans) : 35 millions
- Ressources : «
Obligatoires » : 1,45% des salariés, vers les hôpitaux,
(moitié salaires,
moitié employeurs)
« Volontaires » (98%
des patients) : 2 000 F par an,
vers la médecine
ambulatoire
* MEDICAID : les
exclus
Seul moyen de prise
en charge : 2 500 F par mois pour trois personnes
(juste au-dessus de
ce seuil : 15% de la population, soit 35 millions d'américains sans
prise en charge)
* LES ASSURANCES
PRIVÉES : 200 millions d'américains (280 milliards sur 660)
Prime employeur : 190
milliards. Prime employés : 90 milliards.
* PRISE EN CHARGE PAR
LES PATIENTS : 140 milliards sur 660
DES TRAITEMENTS EFFICACES
Au fur et à mesure que
l'information s'accumule sur le fonctionnement du cerveau, c'est la tâche
de la recherche appliquée de transférer les connaissances nouvelles vers
les questions cliniques correspondantes et les cibles de recherche
opératoire, afin de découvrir, par exemple, quelles propriétés spécifiques
d'un circuit neuronal pourraient le rendre réceptif à des médications plus
sûres et plus efficaces. Pour commenter cet exemple, les théories qui
prennent leur source dans la connaissance du fonctionnement du cerveau se
développent plus étroitement encore, en lien avec les outils d'imagerie
cérébrale, tel que l'IRM, qui peut observer l'activité cérébrale in vivo.
De telles collaborations permettent aux chercheurs de contrôler l'action
de protéines spécifiques, « cibles » d'un nouveau médicament pour traiter
une maladie mentale, ou pour estimer comment optimiser l'effet sur le
cerveau de l'apprentissage obtenu grâce à la psychothérapie.
Pris dans sa totalité, le
nouveau champ des « neurosciences intégrées » de la santé mentale permet
de dépasser l'antique séparation entre le corps et l'esprit, qui,
historiquement, a entravé la recherche dans ce domaine. Il rend aussi
possible l'examen scientifique de nombreuses théories psychologiques ou
comportementales, produites ces dernières années, concernant le
développement normal et la maladie mentale. Le but de la recherche en
santé mentale consiste à développer et améliorer aussi bien les
traitements que les interventions préventives, fondées sur la
compréhension de mécanismes spécifiques qui peuvent contribuer ou conduire
à la maladie, mais qui peuvent aussi protéger et améliorer la santé
mentale.
La recherche clinique comprend
les études qui incluent des sujets et sont conduites pour tester
l'efficacité d'un nouveau traitement. Une évolution remarquable de la
recherche clinique contemporaine consiste dans l'importance nouvelle
donnée à l'étude de l'efficacité d'interventions effectuées dans un cadre
ordinaire d'exercice. Les informations obtenues à partir de telles études
fortifient de plus en plus la base des recherches sur les dispositifs à
mettre en œuvre : leur coût, leur rapport coût/efficacité, la
transposabilité des interventions, l'incidence économique, les dispositifs
de distribution des services.
Les
méthodes de recherche
Les méthodes les plus
habituelles utilisées dans le champ de la santé mentale sont la recherche
expérimentale et la recherche corrélationnelle.
* La première est la méthode de
choix pour évaluer les causes, mais peut s'avérer trop difficile ou trop
coûteuse à mettre en œuvre. Avec elle, on peut rechercher si une nouvelle
molécule est efficace pour traiter une pathologie mentale... On peut aussi
introduire un groupe contrôle pour vérifier si autre chose que ce qui est
expérimenté (cas de la nouvelle molécule, par exemple) peut obtenir le
résultat... De la même façon, en cas d'étude expérimentale d'un traitement
psychologique, le groupe expérimental peut recevoir une nouvelle forme de
psychothérapie, tandis que le groupe contrôle ne reçoit pas de traitement
psychothérapique ou un traitement psychothérapique différent...
* La recherche corrélationnelle
est utilisée lorsque la recherche expérimentale est matériellement,
éthiquement ou financièrement impossible... Au lieu d'introduire une
intervention spécifique, les chercheurs observent les relations entre
éléments pour découvrir si deux facteurs sont associés ou corrélés. La
relation entre stress et dépression peut être une recherche de ce type.
Mais il serait impensable d'exposer des sujets à des événements sévèrement
stressants pour vérifier si cela entraîne un comportement
dépressif...
Les études contrôlées
(c'est-à-dire comportant des groupes contrôles ou de comparaison) sont
scientifiquement supérieures aux études non contrôlées. Mais toutes les
questions ne peuvent être abordées de cette façon. Il vaut mieux une étude
non contrôlée que pas d'information du tout : elle peut conduire à
diverses hypothèses qui permettront, peut-être, dans un deuxième temps,
une étude contrôlée.
Les
psychothérapies et les niveaux d'évidence
Une étude unique ne suffit pas,
quelle que soit l'excellence de sa configuration, pour définir avec
certitude une relation de cause à effet. L'importance de la documentation
établie pour un fait, ou n'importe quelle conclusion, se réfère au «
niveau d'évidence »... Il en est ainsi de l'introduction d'un nouveau
médicament qui doit être... approuvé par la FDA, et... peut nécessiter des
années de développement.
Avec la psychothérapie, de façon
analogue, le niveau d'évidence doit être élevé. Bien qu'il n'existe pas de
réglementation fédérale établissant quelles psychothérapies peuvent être
introduites dans la pratique, des groupes de professionnels ou d'experts
du champ s'efforcent d'évaluer le niveau d'évidence dans un domaine donné
grâce à des commissions de travail, des revues d'articles, et d'autres
méthodes, pour évaluer le corpus d'études publiées sur le sujet...
Une des plus importantes séries
d'évaluations a été introduite par un groupe de travail au sein de l'APA
(Association Américaine des Psychologues) : son objectif était d'établir
quelles psychothérapies étaient d'une efficacité prouvée... Un ensemble de
critères fut défini, utilisé ou adapté dans les différents groupes. La
commission a développé deux types d'ensemble de critères : le premier
groupe, le plus rigoureux, concernait les traitements d'efficacité bien
établie, le deuxième, les traitements probablement efficaces. Pour qu'une
psychothérapie relève du premier groupe, elle devait nécessiter la
publication d'au moins deux études contrôlées. Certaines formes de
psychothérapies qui ne remplissent pas les critères peuvent être
efficaces, mais ne comportent pas pour l'instant d'études
suffisantes.
Une autre façon d'aborder un
ensemble d'études peut s'effectuer à travers une technique statistique
formalisée intitulée méta-analyse...
SANTÉ MENTALE : ÉTAT DES LIEUX
1) La complexité, à de multiples
niveaux, du cerveau répond du fait qu'il subvient à tous les comportements
et à toute la vie mentale. De la reconnaissance que toutes les expériences
psychologiques sont enregistrées dans le cerveau et que tous les
phénomènes psychologiques reflètent des processus biologiques, les
neurosciences modernes tirent une meilleure compréhension de
l'inséparabilité dans l'expérience humaine du cerveau et de l'activité
mentale.
2) Dans le processus où il
transforme l'expérience de l'être humain en événements physiques, le
cerveau subit des changements dans sa structure cellulaire et dans son
fonctionnement.
3) Il existe peu de lésions ou
d'anomalies physiologiques qui définissent les troubles mentaux dont la
cause reste inconnue. A l'opposé, les troubles mentaux sont définis par
des signes, des symptômes et des déficits fonctionnels.
4) Les diagnostics de troubles
mentaux effectués qui utilisent des critères spécifiques, sont aussi
fiables que ceux de la pathologie médicale en général.
5) Un américain sur cinq fait
l'expérience d'un trouble mental tous les ans. Environ quinze pour cent de
tous les adultes qui présentent un trouble mental dans le cours d'une
année présentent également une pathologie associée (alcool ou drogue), ce
qui complique le traitement.
6) Une gamme de traitements dont
l'efficacité est scientifiquement établie existe pour la plupart des
troubles mentaux. Les deux grands types d'intervention comprennent les
traitements psychosociaux et les traitements psycho-pharmacologiques.
Souvent les résultats sont meilleurs lorsque ces deux types de traitement
sont combinés.
7) Dans le champ de la santé
mentale, les progrès dans le développement de la prévention sont restés
lents car, pour la plupart des troubles mentaux majeurs, il n'existe pas
de compréhension suffisante de l'étiologie ou il n'existe pas de
possibilité de modifier l'étiologie connue d'un trouble
particulier.
8) Environ dix pour cent de la
population américaine adulte utilise tous les ans des services de santé
mentale dans le secteur de la santé, auxquels s'ajoutent cinq pour cent
qui cherchent un appui dans les groupes à caractère religieux, ou un
soutien mutuel. Par ailleurs, il n'y a pas de commune mesure entre ceux
qui ont besoin de ces services, et ceux qui les reçoivent.
9) Il existe des écarts
importants entre les traitements les mieux adaptés et ceux que certains
sujets reçoivent dans les contextes de soins de pratique courante.
10) La maladie mentale et les
problèmes de santé mentale moins graves doivent être perçus dans leur
contexte social et culturel, afin que soient prises en compte les valeurs
et les besoins des minorités raciales et ethniques.
11) Le mouvement consumériste a
accru l'implication des individus présentant des troubles mentaux et de
leur famille, au sein de services de soutien mutuel, gérés par des
consommateurs ou des groupes de défense des malades. Il constitue un
puissant facteur de changements dans la politique de santé.
12) La notion de guérison reflète
un nouvel optimisme concernant les résultats des traitements de la maladie
mentale, ce qui inclut ceux obtenus grâce aux efforts individuels
d'autothérapie, et les chances accordées aux personnes présentant des
troubles mentaux d'être pleinement participants, en fonction de leurs
intérêts, au sein de la communauté de leur choix.
L'OPINION D'ERIC PIEL SUR LES ACTIONS À ENTREPRENDRE DANS
L'AVENIR
LEUR ORDRE D'IMPORTANCE N'EST PAS LE MIENSi elles sont mises dans un ordre
d'importance, cet ordre n'est pas le mien et ne me semble pas correspondre
aux réalités du système de soins en Santé mentale en France et en Europe.
Néanmoins, je vais « réagir » en suivant l'ordre proposé.
1) «
Continuer à construire un corpus scientifique »
Neurosciences et
génétique moléculaire sont mises en avant pour leur caractère riche en
potentialités de découvertes fondamentales sur la connaissance du
fonctionnement cérébral, et c'est une évidence, beaucoup d'espoir peut
être mis sur ces deux orientations de recherche. Sur le même niveau
d'importance on devrait trouver une volonté de développer les recherches
fondamentales dans la direction des structures et fonctionnements
psychiques (pour faire large, dans la psychologie et la
psychanalyse).
Quant aux recherches
appliquées que représentent le développement des médicaments, les
psychothérapies multiples et l'organisation des soins comme outil
thérapeutique, elles ne devraient se mettre en œuvre que dans une
complémentarité permanente et une liaison serrée avec la clinique.
L'efficacité dont elles se réclament toutes impose leur évaluation par un
organisme indépendant qui ne fonctionne pas obligatoirement sur le
principe du consensus le plus large mais sur des critères moins dépendants
des modes et des pouvoirs, donc plus stables... Il reste de nombreux
domaines de recherche encore inexplorés (notre temps n'est pas le dernier
à venir ; ayons la modestie de penser que nous ne savons que peu de choses
et des découvertes fondamentales remettront en cause, plus tard, nos
certitudes actuelles). Les domaines de la prévention des maladies et des
troubles des comportements sociaux sont des chantiers à ouvrir dès
maintenant.
2) «
Vaincre la stigmatisation »
La stigmatisation est un
mot à plusieurs facettes, aussi faut-il aller prudemment pour le
travailler. La folie a toujours occupé une place « stigmatisée » dont la
nécessité dans l'équilibre social ne s'est pas démentie au fil des
époques. Il y aurait peut-être à reprendre le problème par un autre côté
pour avoir une chance de dépasser la « stigmatisation » dont sont victimes
les personnes ayant, du fait de souffrances mentales, des difficultés pour
assimiler et se conformer aux règles sociales qui établissent en quelques
sorte des « normes » de cohabitation.
Cet objectif de
clarification des « normes », associé à la volonté de faciliter l'accès
pour tous à ces « normes sociales » est, à mon sens, l'affaire de tous,
c'est-à-dire un problème et un programme politiques.
3) «
Améliorer la prise de conscience par le public qu'il existe des
traitements efficaces »
Si l'on veut bien
admettre qu'aujourd'hui, aucun traitement d'aucune école scientifique ou
de pensée, dans le champ de la psychiatrie, ne suffit à lui seul, alors la
prise de conscience du public se fera. Mais en ce moment ce public perçoit
confusément des luttes de clans, de factions soutenus par des intérêts
particuliers (pouvoir, argent,...) et parfois une sorte d'intégrisme
agressif dont les prises de positions ne portent pas les germes de
l'efficacité souhaitée.
Ceci devrait sans doute
permettre aux professionnels d'utiliser de manière dialectique et
dynamique, sans anathème ni exclusion, les outils thérapeutiques que
proposent les quatre grandes catégories : conseil, psychothérapies,
chimiothérapies, soins communautaires.
4) «
Garantir la mise à disposition de services de santé mentale et de
prestataires de soins »
Il n'y a rien à dire sur
le fond de l'affirmation suivante : « Comme c'est l'ensemble du dispositif
considéré comme un tout - à l'opposé de services, de traitements,
considérés comme isolés les uns des autres - qui commande le résultat des
soins de santé mentale ayant pour objectif la guérison, il est impératif
d'accroître la mise à disposition de services efficaces, fondés sur
l'évaluation établie, dans tout le pays ».
Il s'agit d'une
revendication républicaine partagée par toutes les démocraties : l'accès
aux soins pour tous et la lutte contre la psychiatrie à deux ou trois
vitesses tout en respectant le libre choix de chacun.
Il s'agit cependant de
mettre en place une modulation évolutive qui évite une distribution
aveugle et uniforme des moyens pour des besoins forcément variables selon
les populations, les histoires locales, les mouvements économiques et
sociaux locaux, les acteurs politiques, économiques, sociaux,
sanitaires...
Cela signifie la
collaboration étroite et non hiérarchisée entre les représentants des
différents
champs concernés et
rappelés ci-dessus, et l'inverse de l'application de schémas prédéterminés
et technocratiques.
5) «
Garantir la mise à disposition des traitements les plus actuels en matière
de techniques ou de connaissances »
Les pratiques sont-elles
autant séparées les unes des autres que l'on pourrait le croire ? Je ne le
pense pas. Dans la plupart des cas, les équipes utilisent avec pragmatisme
les techniques les plus diverses à leur portée en les associant entre
elles (dans des proportions adaptées à l'évolution des personnes en soin),
sans toujours tenir compte de recommandations « séparatistes » qui
auraient pu être associées à l'une ou l'autre.
Des innovations doivent
pouvoir être tentées, testées, évaluées et financées par un système de
répartition souple des moyens en permettant, quand c'est nécessaire, la
garantie sur plusieurs années.
6) «
Façonner les traitements pour les adapter à l'âge, au sexe, à l'ethnicité,
à la culture »
Autrement dit : la
formation des divers professionnels du soin en santé mentale ne doit pas
relever de la « pensée unique » comme c'est le cas actuellement dans notre
pays. Autrement dit, il faut revoir l'ensemble du système d'enseignement
initial et continu dans le sens de l'ouverture, de la diversité, du
culturel au sens plein du terme.
De manière urgente il
faut séparer la recherche de la responsabilité clinique et enseignante
dans notre système de soin. Ce doivent être des cliniciens qui dirigent
les services de soin et non des chercheurs ou des enseignants ; ce doivent
être des chercheurs qui font de la recherche et non des cliniciens ou des
enseignants ; ce doivent être des enseignants qui prennent en charge
l'enseignement et non des chercheurs ou des cliniciens.
Dans les stratégies
thérapeutiques il devrait être plus souvent possible d'associer ce que
certains appellent les « savoirs initiés et les savoirs profanes ».
7) «
Faciliter l'accès au traitement »
C'est d'une part l'accès
aux soins pour tous, quelles que soient les origines sociales, familiales,
ethniques, économiques, confessionnelles... objectif républicain avons
nous dit plus haut.
C'est également la
diversité et la qualité des soins accessibles qui est en question. Que
dire sinon constater que le résultat n'est pas acquis, loin de là. Dans
les grands centres urbains, les circuits d'accès aux soins publics
utilisent de plus en plus les circuits de l'urgence tendant ainsi à
prouver l'inadéquation de quelques formules moins bien fléchées ou moins
pertinentes face aux attentes du public auxquelles elles s'adressent. Si
les organismes sanitaires publics sont relativement bien contrôlés et
évalués ainsi que certains organismes privés assurant des missions de
service public, la transparence et les exigences sont parfois moins
grandes pour de nombreux organismes privés, souvent associatifs, et
surtout pour une grande partie de la psychiatrie à but lucratif, du moins
en ce qui concerne sa participation aux grandes orientations de santé
publique.
8) «
Réduire les obstacles financiers au traitement »
La récente mise en place
de la CMU répondra-t-elle, pour ce qui concerne notre pays, au problème du
financement de l'accès aux soins pour tous ? On peut l'espérer. Cependant,
il s'agit peut-être, et même certainement, pour les professionnels du
sanitaire comme du social, de mettre en place les passerelles qui
permettront la réalisation effective des soins sur le terrain des besoins
et non pas seulement sur le papier.
MA HIÉRARCHIE DE
RECOMMANDATIONS.
Un classement rapide
serait :
1/ « Façonner les
traitements pour les adapter à l'âge, au sexe, à l'ethnicité, à la culture
»
2/ « Vaincre la
stigmatisation »
3/ « Garantir la
mise à disposition de services de santé mentale et de prestataires de
soins »
4/ « Faciliter
l'accès au traitement »
5/ « Continuer à
construire un corpus scientifique »
6/ « Garantir la
mise à disposition des traitements les plus actuels en matière de
techniques ou de connaissances »
7/ « Améliorer la
prise de conscience par le public qu'il existe des traitements efficaces
»
8/ « Réduire les
obstacles financiers au traitement »
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