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Avant d'aborder précisément le volet patrimonial de la
restructuration en cours, il n'est pas inutile de rappeler, fût-ce
succinctement, les différentes étapes du développement de Maison-Blanche
tout au long du XXe siècle.
Un peu d'histoire
Maison-Blanche a été porté sur les fonts baptismaux par
le Conseil général de la Seine, le 6 juillet 1894. Ce jour-là, en effet,
est décidée la construction d'un asile sur un vaste domaine appartenant au
département, et situé à Neuilly-sur-Marne. Ce domaine de plus de 200
hectares accueillait déjà, depuis une trentaine d'années, l'hôpital de
Ville-Evrard.
Maison-Blanche ouvre donc ses portes le 5 juillet 1900,
avec une capacité de 630 lits, répartis en douze unités de soins sur un
domaine de 27 hectares. Quatre extensions suivront, en 1909, 1935, 1961 et
1967. La capacité de l'hôpital est ainsi portée à 2 400 lits répartis en
cinquante unités de soins.
Parvenu à ce stade, l'hôpital pouvait donc être
émancipé. Ce qui fut fait par un décret du 9 juin 1970, qui érige
Maison-Blanche en établissement public départemental : personnalité
juridique à part entière, il reçoit en dotation des terrains appartenant
jusque-là au département de la Seine. L'ensemble, d'une superficie de 100
hectares, est formé par le domaine hospitalier lui-même (54 hectares) à
quoi s'ajoutent environ 46 hectares de parcelles limitrophes.
La période de 1970 à 1980 ne connaît pas d'évolution
significative au plan des infrastructures. Mais la mise en œuvre de la
politique de secteur, dans les années quatre-vingt, amorce le transfert à
Paris du dispositif hospitalier. Alors qu'en 1970, l'hôpital ne disposait
à Paris que de deux hôpitaux de jour, il proposait, en 1994, près de
quarante adresses et structures de prise en charge ambulatoires. Ce
"patrimoine" s'est constitué de diverses manières : loi de
décentralisation, volonté propre de l'établissement. Son existence
témoigne d'une évolution radicale dans les modes de prise en charge :
Maison-Blanche est responsable d'un tiers (700 000) de la population de
Paris. Sa file active s'élève à 14 000 patients dont plus des 2/3 ne sont
jamais hospitalisés. Ce nouvel équilibre justifie donc de plus en plus la
présence de Maison-Blanche à Paris.
Pour autant, en 1994, l'essentiel du dispositif
hospitalier restait installé à Neuilly, à 15 kilomètres des populations à
soigner. Toute la logistique, toute l'administration, tous les centres de
décisions restaient groupés à Neuilly, autour de l'hospitalisation à temps
complet, alors même que ce mode de prise en charge occupe une place en
voie de réduction constante.
VOLET PATRIMONIAL DE LA
RESTRUCTURATION
I La situation de départ
Si on reprend les chiffres de 1994, année précédant
celle au cours de laquelle le projet d'établissement a été approuvé,
Maison-Blanche est dans la situation
suivante :
1) A Neuilly-sur-Marne : un domaine s'étendant sur 100
hectares utilisés comme suit :
- partie (33 hectares) à la disposition de la commune de
Neuilly-sur-Marne,
- partie (13 hectares) louée par bail emphytéotique
jusqu'en 2049,
- l'hôpital lui-même (54 hectares), avec cent bâtiments,
dont la moitié à usage d'unités de soins. L'ensemble forme 150 000
m2 de
plancher. Le nombre de patients hospitalisés "un jour donné" était, en
1994, de 560 en moyenne.
A noter que, signe des temps, trois unités de soins ont
été entièrement repensées pour accueillir, en 1993, un long séjour
polyvalent de 114 lits.
2) A Paris : trente cinq adresses différentes regroupant
une quarantaine de structures de prise en charge ambulatoires, d'une
superficie de l'ordre de 18 000 m2. A trois exceptions près, il
s'agit de locaux loués justifiant un budget proche de 8 MF.
Il s'agit de prises en charge classiques (CMP, CATTP,
postcure, hôpitaux de jour, ateliers thérapeutiques) utilisées par les
douze secteurs adultes et les deux intersecteurs de psychiatrie
infanto-juvénile. On y trouve aussi en petit nombre, des structures
innovantes (unité mère-enfant) et des prises en charge spécifiques
(personnes âgées, toxicomanes).
Ce dispositif parisien est plutôt coûteux. D'une part,
les baux ont souvent été négociés dans la décennie quatre-vingt,
c'est-à-dire en pleine spéculation immobilière ; d'autre part, l'activité
exercée par l'établissement exige des aménagements spécifiques, réalisés à
fonds perdus si l'établissement ne se maintient pas suffisamment dans des
lieux pour les amortir.
Pour autant, c'est bien à Paris qu'il fallait
s'installer, même si ce choix impose des sacrifices, notamment au plan
pécuniaire.
II - Le projet d'établissement 1996-2000
Dans sa version initiale, celle votée par les instances
de l'EPS en juin 1995, le projet de Maison-Blanche prévoyait le transfert
à Paris de 300 lits, 280 autres étant maintenus à Neuilly.
L'investissement correspondant, évalué à 275 MF pour un budget de
fonctionnement consolidé de 650 MF, était élevé mais raisonnable, compte
tenu de la situation financière de l'EPS, plutôt confortable.
Le maintien du site n'était pas remis en cause par la
tutelle en décembre 1995, lors de l'approbation du projet. Certes, la
capacité en lits était revue à la baisse à Neuilly avec 180 lits au lieu
de 280, à la hausse à Paris, avec la consigne de trouver des lits pour le
XXe
arrondissement. Le contrat d'objectifs signé en avril 1996 reprenait le
même dispositif, jusqu'à la signature d'un avenant, daté d'octobre 1997,
qui, sur fond de mouvement social, revenait au schéma de juin 1995 (300 +
280).
Parallèlement, la direction de l'hôpital s'était assuré
les services d'une architecte, missionnée dès 1995, pour définir les
conditions d'un regroupement des unités de soins sur une partie de
l'hôpital : le surplus était disponible pour aider au financement de la
restructuration. Les évaluations issues de ce travail en 1997 ont fait
apparaître que le prix d'une éventuelle cession suffisait à peine à
couvrir celui du regroupement à Neuilly, et ne procurait aucun bénéfice
pour les transferts à Paris.
III - Les réalisations et les perspectives
Le projet de Maison-Blanche vise, pour l'essentiel, à
rapprocher les lieux de soins de ceux où vivent les patients : il s'agit
de favoriser l'accès aux soins, et de mieux répondre à tous les besoins de
la population dont certains ne sont pas, ou sont mal, pris en
charge.
Pour atteindre cet objectif, Maison-Blanche a imaginé de
mettre à disposition, sur le territoire des secteurs, des unités
d'hospitalisation d'une capacité moyenne de 80 lits à 100 lits.
Idéalement, ces unités auraient dû s'implanter dans des
hôpitaux généraux. Les recherches engagées dans ce sens ont tourné court,
d'autant que dans le même temps, la restructuration du secteur MCO à Paris
laissait entrevoir de réelles opportunités.
C'est ainsi que le 19 juin 1995, le Conseil
d'administration approuvait le projet d'établissement 1996-2000 et le
projet d'acquisition d'une clinique située dans le XIXe arrondissement, rue Rémy
de Gourmont. Encore en activité à cette date, elle nécessitait la
réalisation de travaux importants, permettant d'aménager 64 lits (deux
secteurs) dont huit de thérapie brève. L'ensemble (achat et travaux)
représentait un coût de 45 MF. La mise en service est intervenue le 22
mars 1998.
Pour le XXe arrondissement, aucune
implantation n'était prévue dans le projet d'établissement initial. Des
contacts ont été établis début 1996 avec la Ville de Paris, qui
s'apprêtait à lancer un programme de logements sociaux sur un terrain
limitrophe de l'hôpital Croix Saint-Simon (PSPH). La Ville a accepté de
revoir son projet et de laisser à Maison-Blanche la place suffisante pour
86 lits, dont six de thérapie brève. Une tranche supplémentaire portera la
capacité totale du site à 126 lits (trois secteurs). Le permis de
construire a été obtenu en décembre 1999. Les travaux, commencés en juin
2000, seront achevés en 2002.
La situation du XXe arrondissement va donc s'améliorer
à brève échéance, d'autant qu'il disposera, dès les premiers jours de
janvier 2001, d'un foyer de postcure de 32 places situé rue des Pyrénées,
cour de la Métairie. L'immeuble qui abrite ce foyer a été acquis en 1992
par Maison-Blanche, et il a connu bien des vicissitudes, notamment une
occupation par des "squatters" pendant une année entière. Ce centre vient
heureusement renforcer un dispositif plutôt succinct jusque-là, s'agissant
d'un arrondissement dont la population est proche de celle de Bordeaux
intra muros.
S'agissant des IXe et Xe arrondissements, Maison-Blanche a
signé en juin 2000 la promesse d'achat d'un terrain situé rue d'Hauteville
; le projet architectural est défini, la demande de permis a été déposée
en mai 2000. La mise en service de la structure est programmée pour le
milieu de l'an 2002. La capacité de cette unité est de 100 lits (deux
secteurs) dont dix de thérapie brève.
Enfin, pour le XVIIIe arrondissement, un accord a été
passé avec l'hôpital Bichat (AP-HP). La formule retenue est la suivante :
Bichat construit une nouvelle maternité et loue à Maison-Blanche les
locaux utilisés par l'ancienne. Maison-Blanche construit à cet endroit une
unité d'hospitalisation de 150 lits (trois secteurs) avec des lits de
porte. Le choix de l'architecte a été effectué en mai 2000. Le service
ouvrira ses portes début 2003.
Au registre des perspectives, on n'omettra pas de citer
la question des transferts de secteurs entre établissements psychiatriques
de Paris. Conformément au dispositif arrêté par le SROS, qui prévoit la
réduction de 38 à 29 du nombre des secteurs de Paris, Maison-Blanche
perdra le 2e
secteur (IIIe arrondissement) au profit d'Esquirol, et recevra en échange
le 21e; il
forme une partie du XVIIIe et dépend aujourd'hui de
Perray-Vaucluse. Le calendrier de ces transferts a été plusieurs fois
retardé, mais il devrait s'opérer courant 2002. Les conditions, notamment
budgétaires, dans lesquelles Maison-Blanche a subi le transfert de trois
secteurs en 1992/1993 ont laissé de mauvais souvenirs, et les instances de
l'établissement ont été unanimes pour souhaiter que l'opération se fasse
de façon équilibrée. Une ponction budgétaire supplémentaire n'est en effet
pas envisageable : au total, la population des secteurs de Maison-Blanche
augmentera (+ 20 000 habitants) et l'on sait par ailleurs que la
morbidité, dans le XVIIIe arrondissement, est très
différente de celle que l'on trouve dans les secteurs du centre.
IV - Bilan
Au total, les implantations parisiennes approuvées à ce
jour par le Conseil d'administration comporteront 440 lits pour une
superficie totale de 26 000 m2 environ. Ce dispositif ne permet
pas de régler toutes les problématiques auxquelles l'établissement est
aujourd'hui confronté. Ainsi, les équipements en lits du XIXe à Paris sont
insuffisants et devront être augmentés. Par ailleurs, Maison-Blanche
accueille aujourd'hui des patients dits
"à séjour prolongé", qui ne
peuvent pas ou n'ont aucun intérêt à être hospitalisés à
Paris. Il faudra donc, là aussi, trouver des formules adaptées à leur cas.
Enfin, la question de l'hospitalisation à temps complet ne constitue
qu'une des modalités de prise en charge de la maladie mentale. Et sur le
terrain des alternatives, il reste beaucoup à faire à
Maison-Blanche.
Pour autant, on le voit bien, la physionomie de
l'établissement est en train de se transformer radicalement : d'un centre
hospitalier vivant en autarcie, à distance de la communauté, sur un
domaine de 100 hectares, on passe à une entité organisée en services de
santé répartis dans la ville au plus près des patients.
Jean-Pierre BATARD
Directeur adjoint Affaires
générales
Editorial
LA QUADRATURE DU CERCLE
J'éprouve un vif plaisir personnel et un intérêt évident
à participer à ce numéro consacré à Maison-Blanche. J'y ai en effet
commencé ma spécialité en 1966, avant
la sectorisation, exercé de 1967 à 1977 pendant sa mise
en œuvre initiale,
et n'y suis plus revenu depuis lors, sauf
épisodiquement, en particulier
à l'occasion de PLURIELS, ce qui m'autorise une certaine
distance.
J'ai donc pu prendre la mesure du chemin parcouru et des
problèmes actuels.
Trois points parmi d'autres me paraissent susceptibles
d'être relevés et illustrés par
les différents rédacteurs.
1) Un changement de cap irréversible :
J'ai toujours entendu parler de lits à Paris, question
constamment repoussée et différée pour de nombreuses raisons internes ou
externes à l'établissement
C'est depuis le milieu des années 90 que
"le taureau semble avoir été pris par les cornes", et je
suis frappé par la rapidité et l'ampleur de la mutation, après des années
d'attente, qui transforment radicalement
le point d'équilibre institutionnel.
2) Les questions posées à l'établissement caricaturent à
l'extrême la quadrature du cercle imposée à la psychiatrie actuellement :
- comment concilier une modernisation suffisamment
rapide et néanmoins cohérente du dispositif intra-hospitalier avec
l'accentuation indispensable du virage ambulatoire ?
- quelle est l'incidence culturelle, financière,
sociale, matérielle de ces choix, sur tous les acteurs institutionnels et
les patients ? Quels sont les dilemmes concernant le site
intra-hospitalier d'origine ? Existe-t-il des conséquences éthiques et
organisationnelles en faveur ou en défaveur d'une diversification graduée
des réponses,
elle-même le reflet de la prise en compte de la
diversité des clientèles (problème
des inadéquations...) etc. ?
Les demandes adressées à la psychiatrie et donc à
la psychiatrie parisienne continuent de croître substantiellement et
de saturer le potentiel de réponses existant. Comment
composer avec ce facteur aggravant ? Compte tenu des difficultés,
s'agit-il de ralentir ou freiner les évolutions, ou au contraire s'agit-il
de les accélérer pour mieux faire face ? Comment maintenir ou développer
une dynamique qui associe tous les acteurs dans une perspective où chacun
peut trouver son compte ?
S. Kannas
IMAGINATION, OPPORTUNITÉS, ÉLABORATION
LA GENESE D'UN PROJET D'ÉTABLISSEMENT À MAISON-BLANCHE
D'un projet d'arrondissement au
projet d'établissement
Traiter les patients atteints de troubles psychiques au
plus près de leur domicile, favoriser leur prise en charge par
l'établissement de réseaux sectoriels et accueillir les situations
critiques dans une relation étroite avec les urgences des hôpitaux
généraux, telle est la vocation de la psychiatrie sectorielle. Vocation
certes, rêve surtout, car la réalité parisienne des années 80 était le
clivage rigoureux existant entre les centres hospitaliers spécialisés et
les structures psychiatriques de l'AP-HP.
Au sein du Conseil de Santé Mentale du XVIIIe arrondissement se
dessine, dès 1985, une volonté très forte des médecins chefs des secteurs
et intersecteurs concernés d'implanter 100 lits d'hospitalisation à temps
complet (25 par secteur) dont 2 lits réservés aux adolescents dans des
locaux de l'Assistance Publique.
Toutefois, malgré l'aval des tutelles, des politiques,
des élus locaux, les lieux d'implantation proposés se succèdent... et se
dissipent : Claude Bernard, Bretonneau, la ZAC de la Moskowa, Bretonneau à
nouveau. Bien que le SDO de décembre 1989 considère ce projet comme
prioritaire, il stagne. Cependant, les équipes impliquées se rencontrent,
élaborent ensemble l'ébauche d'un fonctionnement concerté, mettent en
place des structures intermédiaires et ce, dans une référence constante au
Conseil de Santé Mentale au sein duquel les services sociaux, les
représentants des familles, les élus appuient la démarche.
Portée par l'ensemble de l'arrondissement, elle connaît
un dernier aléa : l'échec de l'implantation sur le site de l'ancienne
chaufferie de Bichat, avant la décision finale : l'implantation de 140
lits d'hospitalisation temps plein, 8 lits de thérapie brève et 2 lits
réservés aux adolescents sur l'emplacement de la maternité à
Bichat.
Parallèlement à ce projet, d'autres réflexions naissent
d'une opportunité : l'achat, en 1992, de l'immeuble Métairie situé rue des
Pyrénées, à la jonction des XIXe et XXe arrondissements. Les secteurs
concernés ne manquent pas de formuler deux projets d'occupation des lieux
: un pour le XIXe, un pour le XXe arrondissement.
Dès lors, l'impulsion est donnée : face aux difficultés
d'un accueil au sein des hôpitaux généraux de l'Assistance Publique,
l'implantation de tout ou partie des lits d'hospitalisation de
Maison-Blanche se fera dans des cliniques ou immeubles achetés au sein des
secteurs concernés.
L'élaboration du projet
d'établissement débute en 1995
Issu d'un double courant de réflexion, il confronte les
projets de secteurs aux besoins de la population desservie par
Maison-Blanche. Population bien particulière par sa densité, son
augmentation constante, son polymorphisme ethnique, elle connaît le taux
le plus important de bas revenus, de Rmistes, de chômeurs et l'encadrement
médical le plus faible de Paris. Trois zones sensibles y sont classées DSQ
(Développement Social de Quartier). Les exclus et les toxicomanes y
abondent.
Peu à peu, les grands axes du projet se mettent en
place. L'élément primordial en est la réaffirmation d'une démarche
sectorielle complétée de réseaux et de structures
intersectorielles.
L'implantation de l'hospitalisation temps plein
s'assortit d'une implication dans les urgences des futurs SAU au travers
d'une étroite coordination, prélude aux conventions légales.
L'actualisation de la dynamique intersectorielle concerne en premier chef
les adolescents dans le projet commun, avec l'hôpital de Vaucluse, d'un
Centre d'accueil spécialisé.
Parallèlement, Maison-Blanche affirme sa vocation de
santé publique au travers des réseaux de personnes âgées, dans la création
de structures pour toxicomanes, dans une participation à la prise en
charge des exclus. Le contrat d'objectif signé le 18 avril 1996 avec la
DRASS, la DDASS et la Caisse d'Assurance Maladie d'Ile-de-France puis
l'avenant du 8 octobre 1997, signé par l'ARH valident la démarche.
Les opportunités
Le dynamisme de la direction sous l'impulsion de
Monsieur MORDELET permet la concrétisation des projets d'implantation
parisienne par l'achat, au sein de la cité, de bâtiments qui seront
adaptés ou de terrains à construire.
La clinique Rémy de Gourmont est la première à ouvrir
ses portes le 23 mars 1998 avec 64 lits d'hospitalisation temps plein
destinés au 19e arrondissement.
Le CIAPA (Centre Interhospitalier d'Accueil Permanent
pour Adolescent) accueille des adolescents en crise depuis le 22 mai
2000.
Les projets Hauteville destinés aux 9e, 10e arrondissements, puis
Croix-Saint-Simon (20e arrondissement) en relation avec
la clinique du même nom sont sur le point d'aboutir.
Parallèlement, les structures alternatives se
multiplient avec le projet Métairie (hospitalisation de nuit et des places
de post-cure), l'accueil familial thérapeutique, les maisons
communautaires, les appartements, les chambres d'hôtels associatifs et le
CIAPS(1).
L'installation des services administratifs de
l'établissement rue Pierre Bayle dans le 20e arrondissement le 12 avril 1999
marque la volonté d'une gestion parisienne.
Le projet d'établissement n'est pas clos pour autant.
Restent posées nombre de questions telles :
- le devenir des structures restées sur le site de
Neuilly-sur-Marne,
- la prise en charge des patients en séjour prolongé,
des malades difficiles, des autistes,
- les moyens nécessaires au fonctionnement des diverses
structures.
Docteur Marie-José COTTERERAU
(1) Centre d'Information et d'Accueil
RESTRUCTURATION ET GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
Pour assurer sa
mission de soins à l'attention des 700 000 parisiens dont il a la charge,
l'établissement de Maison-Blanche s'appuie sur un potentiel humain de 2
000 salariés dont 150 médecins.
Parmi toutes les implications du projet de
l'établissement sur la gestion des ressources humaines, j'en retiendrai
trois qui me paraissent les plus significatives :
- la question de l'implantation géographique du futur
hôpital,
- la nouvelle cartographie des emplois,
- la cohésion et la cohérence du futur
établissement.
La question de l'implantation
géographique du futur hôpital
Le projet de Maison-Blanche comporte des incidences très
significatives pour le personnel au plan des conditions de travail :
logement, transport, restauration, prestations sociales diverses. Aussi,
la première préoccupation pour l'accompagnement du projet consistait à
offrir à Paris un environnement de travail aussi proche que possible de
celui que chacun connaît aujourd'hui.
Pour accompagner le déplacement du centre de gravité de
l'hôpital de Neuilly vers Paris, l'établissement ne s'est pas cantonné aux
mesures réglementaires que constituent le remboursement de la carte orange
ou le bénéfice de chèques restaurant.
Il a souhaité proposer des logements à Paris au
personnel amené à y travailler tout comme il dispose à l'heure actuelle
d'un parc de logements à Neuilly. Une convention a été passée à cette fin
avec un bailleur privé afin que les salariés bénéficient d'appartements à
loyer modéré. Vingt logements ont été attribués dans ce cadre.
De la même manière, la réflexion sur la prestation garde
d'enfant a conduit à une politique de diversification des modes de garde
permettant aux agents de l'établissement de bénéficier du mode de garde de
leur choix, dans les mêmes conditions tarifaires qu'à la crèche de
l'établissement. Des conventions ont été conclues avec la Ville de Paris,
le Conseil général de Seine-Saint-Denis, l'Assistance Publique Hôpitaux de
Paris, ainsi que diverses municipalités permettant l'accès des enfants du
personnel de l'hôpital aux crèches dépendant de ces différentes
institutions au même tarif qu'à Maison-Blanche, l'établissement se
substituant aux parents pour les frais de garde. Un dispositif similaire
s'applique en cas de garde chez une assistante maternelle agréée par le
versement d'une allocation différentielle.
Ce nouveau dispositif permet donc à l'ensemble des
salariés de l'établissement de choisir le mode de garde le mieux adapté à
leur situation.
Une nouvelle cartographie des
emplois
Le projet d'établissement ne se résume pas au transfert
de capacités d'hospitalisation complète : la démarche implique une
organisation spécifique et impose des compétences nouvelles. Ainsi, les
différents corps de métier réfléchissent à leur organisation future, à
leurs pratiques professionnelles, à la définition de leur champ d'activité
et d'un nouveau référentiel de compétence.
A titre d'illustration, il est prévu qu'à l'ouverture
des structures, chaque arrondissement disposera d'un cadre administratif
chargé avec son équipe de gérer sur place la totalité des fonctions qu'il
est possible de déconcentrer. L'objectif est d'offrir la plus grande
autonomie possible à l'échelon local dans les domaines de la gestion des
patients (admission, facturation), des agents (déroulement de carrière
notamment) ou de celle des structures (commandes, maintenance, régie
d'avance, etc.). Cette déconcentration administrative suppose l'apparition
de métiers nouveaux et le développement d'une polyvalence administrative
au service des patients et des équipes.
Chaque nouvelle structure se verra également dotée d'une
filière hôtelière. Ces agents auront en charge les commandes et la
réception des fournitures de tous ordres, les contrôles qualité et
quantité, la gestion des stocks et l'approvisionnement des offices ainsi
que des lingeries, enfin les relations avec les différents partenaires de
la structure.
Les pratiques soignantes sont de même interrogées par la
création de ces nouveaux lieux de soins.
La création de nouveaux lieux de soins, l'apparition de
filières et de métiers nouveaux, le renforcement de la polyvalence, créent
d'importants besoins en qualification pour lesquels il importait
d'impliquer les agents de l'établissement dans le cadre de projets
d'évolution professionnelle.
Maison-Blanche appuie la réalisation de son projet sur
la formation professionnelle continue ainsi que sur un dispositif
d'accompagnement des personnes.
Il fallait, dans un premier temps, fournir un cadre aux
mobilités géographiques, fonctionnelles et professionnelles requises par
ces évolutions. Aussi, une procédure unique d'attribution des postes a été
instituée, qui assure la déconcentration de la fonction recrutement, la
publicité systématique des vacances de postes et l'examen de toutes les
candidatures.
Dans un deuxième temps, l'importance du volet social de
l'opération et la nouveauté des problématiques qu'il pose ont conduit à
créer une structure dédiée à l'accompagnement social des personnes. Animé
par un consultant extérieur à l'établissement, le Point Info Conseil
fonctionne en réseau avec les différents interlocuteurs naturels que sont
la DRH, la formation continue, la médecine du travail, le service social
du personnel, etc. Son positionnement facilite l'expression et vise à
mieux prendre en compte les enjeux individuels de la transformation de
l'établissement. Trois missions lui sont confiées :
- mettre à la disposition du personnel de l'hôpital un
lieu d'information sur les métiers, leurs évolutions et les conditions
d'accès,
- accompagner les agents qui le souhaitent dans la
réalisation d'un bilan de compétence et l'élaboration d'un projet
professionnel
- accompagner les agents dans la réalisation de ce
projet professionnel.
Enfin, la formation continue constitue un pilier de
l'accompagnement du projet au plan de la gestion des ressources humaines.
Alors que les restrictions budgétaires ont conduit certains établissements
à couper dans la part de leur budget consacrée à la formation,
Maison-Blanche considère au contraire le dispositif formation comme un
investissement et fait le choix de consacrer des sommes chaque année plus
importantes à ce poste budgétaire.
Cette volonté de privilégier une approche individuelle
permet de faire le lien entre projet de l'institution et intérêt de
chacun.
La cohésion de l'établissement
futur
La structure très éclatée de l'établissement, constitué
à l'avenir d'un réseau d'une cinquantaine de structures, impose de
travailler à la cohérence et à l'unité d'ensemble.
Pour cela, trois domaines sont particulièrement investis
:
- Développer une politique d'intégration forte
Un nouveau livret d'accueil à l'intention du personnel
est en cours d'élaboration. Il sera complété par la mise en place d'un
séminaire d'intégration pour l'ensemble des nouvelles recrues de
l'établissement comprenant, outre la présentation de Maison-Blanche, de
son plan stratégique et de ses différents acteurs, plusieurs sessions de
formation centrées sur la spécificité du travail et des soins en
psychiatrie, l'appréhension et la gestion des situations de
violence.
- Développer le partage des expériences et des
connaissances
La mémoire et le savoir-faire propres à la psychiatrie
en général et à Maison-Blanche en particulier, constituent un patrimoine
précieux dont il s'agit d'assurer la pérennité et le développement.
C'est ce que mettent en lumière, si besoin en était, les
travaux du groupe "Prévention de la violence" pour lequel l'établissement
a été retenu comme site pilote. L'accent est en effet mis sur l'importance
du savoir propre à la psychiatrie, dans la gestion des épisodes de
violence bien entendu, mais, plus largement, dans la prise en charge des
patients.
La capitalisation et le partage des connaissances
doivent à l'évidence constituer l'un des axes majeurs du prochain projet
social (2001/2005).
- Développer l'outil intranet
Le développement des instruments de communication
internes revêt une importance considérable dans une structure éclatée.
L'investissement de ce nouveau médium par la gestion des ressources
humaines permettra une gestion plus rapide et plus fluide de la mobilité
interne, un accès facilité aux informations institutionnelles ou
statutaires, enfin le partage des connaissances évoqué plus haut.
Renaud PELLÉ
Directeur adjoint Ressources humaines
LE PROJET FINANCIER
En 1994, à la veille
de l'engagement du projet, l'Etablissement public de santé Maison-Blanche
présente une structure financière caractéristique d'un établissement
psychiatrique traditionnel. La structure de la section d'investissement
apparaît peu dynamique, le taux de vétusté est relativement élevé,
l'endettement faible, les ressources d'amortissement limitées. Afin de
soutenir financièrement la restructuration envisagée, il importe dès lors
de porter l'effort sur une activation des ressources financières de
l'établissement que constituent une trésorerie confortable et un niveau
d'endettement peu élevé. La section d'exploitation se caractérise alors
par la part relative élevée des dépenses de personnel et une hypertrophie
des dépenses administratives et logistiques au regard de l'activité
produite. Le budget de fonctionnement est de l'ordre de 650 MF.
Face à l'ampleur du projet de restructuration et pour
tenir compte de ces contraintes, l'établissement se dote rapidement d'un
plan de développement ou "business plan". Cet instrument de gestion
familier à l'entreprise constitue un prolongement du plan d'investissement
pluriannuel de nos établissements hospitaliers. Il précise et complète ce
dernier en mettant l'accent sur les enjeux cruciaux de gestion afin de
garantir la "soutenabilité" budgétaire et financière du projet. Il
constitue un document de travail tant sur un plan interne que dans le
cadre du dialogue avec les instances de tutelle.
La difficulté majeure de l'exercice consiste en un suivi
précis du programme d'investissement afin de réduire les périodes de
transition et donc de surcoût en particulier sur le plan logistique. Ce
suivi est d'autant plus crucial que l'établissement doit mettre en place
une gestion de trésorerie dynamique tant sur le plan du raccourcissement
des délais de paiement aux fournisseurs que sur celui de la
définition
d'un calendrier optimal de conclusion des emprunts. Ces deux axes
constituent en effet autant d'économies potentielles pour les dépenses de
fonctionnement de l'établissement, économies qui gagent en partie les
surcoûts ponctuels liés aux périodes de transition (coexistence des
structures logistiques traditionnelles et restructurées).
Le financement d'un investissement global de l'ordre de
332 MF pour les transferts de structures à Paris s'effectue selon la
répartition suivante : l'emprunt y concourt à hauteur de 50 %, le ratio
d'endettement demeurant ex post inférieur aux normes nationales ; les
fonds propres à hauteur de 26 %, grâce en particulier à l'activation des
réserves de trésorerie et provisions ; les subventions et cessions d'actif
pour 24 %, par le biais des fonds d'investissement et de modernisation des
hôpitaux et par la vente de terrains. Ce financement est donc étroitement
dépendant du projet patrimonial de l'établissement et du soutien des
tutelles à l'égard du projet de restructuration. Sa réussite constituera
l'aboutissement d'une démarche contractuelle dans l'esprit des contrats
d'objectifs et de moyens, modalité dont l'établissement fut un des
premiers signataires. La définition d'une réelle culture de projet et la
redéfinition des circuits administratifs sont enfin deux sûrs garants
d'une bonne gestion financière du projet.
Benoît SEVCIK
Directeur adjoint Finances
L'OPINION DE LA FNAPSY
Actuellement, un réel espoir et un réel désir des personnes
souffrant de problèmes psychiques est de pouvoir faire partie de cette
société, de devenir acteur de leur souffrance, et de vivre une vie vivable
en étant reconnu socialement. C'est pour cette raison que les associations
d'usagers commencent à connaître un tel essor. Pour cela, la nature des
soins doit évoluer et se mettre au service des personnes souffrantes, tout
en respectant les contraintes que la société ne manquera pas de leur
demander. Une hospitalisation, que ce soit en médecine somatique ou en
psychiatrie, ne doit intervenir que si la personne ne peut être soignée
chez elle. C'est un principe simple, qui doit être intégré. La difficulté
actuelle de trouver la filière de soins, fait que souvent les personnes
souffrantes se trouvent hospitalisées suite à une crise. Cette
hospitalisation dans les grands hôpitaux loin de la ville de résidence, ne
favorise pas le maintien social de la personne. Les hospitalisations vont
devenir de plus en plus courtes, et pour cela une évolution doit
accompagner ce phénomène. D'abord une prévention qui passera par le regard
de la société civile, par la reconnaissance de ces troubles comme des
"troubles comme les autres", qui peuvent être soignés, la fin de la
"confidentialité" des CMP, qui devraient avoir pignon sur rue, être
reconnaissables et accueillants, avec un service de renseignements ouvert
à tous.
L'hospitalisation, lorsqu'elle est
inévitable, doit avoir lieu dans des structures à dimension humaine, près
du domicile, afin d'éviter une désocialisation ou une stigmatisation, dont
il est ensuite très très difficile de se sortir. Bien sûr, un suivi
performant doit accompagner ces hospitalisations. Toutes ces réflexions
pour affirmer que les usagers ne peuvent que souhaiter que se généralise
ce que l'hôpital de Maison-Blanche a commencé avec la clinique Rémy de
Gourmont. Parmi nos associations membres, le Fil Retrouvé a beaucoup
d'adhérents qui dépendent du secteur de l'hôpital Maison-Blanche, et
presque tous, bien que regrettant le manque d'espace, manifestent le désir
d'être hospitalisés dans ce lieu, proche de leur domicile, accessible aux
familles et aux amis, et moins stigmatisant que le site de
Neuilly-sur-Marne. Bien sûr, cette innovation présente quelques défauts.
Notamment le fait qu'il s'agisse d'une structure fermée, alors que
seulement environ 30 % des personnes hospitalisées le sont sous
contrainte. Ce fait, ajouté à l'absence de cour, renforce l'impression
d'enfermement, malgré la proximité du parc des Buttes Chaumont, et cela
est dommage. Mais il est évident (pour nous) que les grandes structures
hors la ville ne sont plus acceptables. Nous comprenons qu'il est plus
facile de gérer un grand hôpital que de petites structures, autant pour le
personnel que pour la direction. Cependant, l'hôpital doit se mettre au
service des "clients" et non le contraire. L'évolution se fera plus ou
moins bien, cela dépendra de nous tous, soignés, soignants, personnel
administratif. Mais elle se fera. Nous allons vers une hospitalisation
plus courte, pour des besoins économiques à court et à long terme. A court
terme, pour le coût de ces hospitalisations, à long terme pour l'avantage
apporté à la non-désocialisation des personnes hospitalisées. Mais pour
cela, il faut réinventer le rapport soignant-soigné, repenser les
structures, s'adapter à ce changement radical du regard des soignés et
donc de la société civile. Sans être du "consumérisme" cela devient du
soin librement accepté, car bien expliqué et donné avec respect de la
liberté de chacun. Et cela passe par l'éclatement de ces grandes
structures de la fin du 19e
siècle en petites structures humaines, proches.
Il fallait donner le coup d'envoi, avant que, comme en Angleterre, nous
soyons dépassés. Nous remercions l'hôpital de Maison-Blanche d'avoir
essuyé les plâtres.
Je terminerai par ce qu'a écrit
Anneke Bolle, représentante des usagers en Hollande, et qui visitait un
CHS parisien (ce n'est pas Maison-Blanche) :
"Je suis allée dans un grand hôpital
psychiatrique, une véritable ville hors la ville. Il faisait beau, il y
avait des arbres, les oiseaux chantaient. Je me suis promenée dans les
allées, j'ai cherché des patients, je n'en ai pas trouvé. Peut-être
étaient-ils bien rangés ?".
Claude FINKELSTEIN
LA POSITION DE L'ARH
Rapprocher les lieux de soins du domicile est au cœur de la
politique de secteur voulue par les pouvoirs publics et portée par les
professionnels de la psychiatrie. C'est aussi un des axes forts du SROS de
psychiatrie de l'Ile-de-France, arrêté le 17 juin 1998 par le directeur de
l'ARH.
Exigence de santé publique, le
rapprochement des lieux de soins, et en particulier des lieux
d'hospitalisation, répond à une demande constante des malades et de leurs
familles qui ne veulent plus que l'hospitalisation provoque la rupture des
liens sociaux, familiaux et amicaux du patient. L'installation des
services dans des locaux neufs permet aussi d'améliorer le confort et la
qualité de vie des patients et de ceux qui les soignent et restaure le
respect de leur dignité et de leur intimité.
Rapprocher les services
d'hospitalisation complète, c'est aussi intensifier les liens entre les
équipes de l'intra et de l'extrahospitalier et améliorer la continuité des
soins. C'est enfin se rapprocher de l'hôpital général et des urgences,
faciliter l'accès aux soins pour toutes les catégories de patients, quelle
que soit leur maladie, et améliorer la capacité de l'offre de soins à
répondre aux situations de crise.
Convaincue de l'intérêt de ce
mouvement, l'ARH-IF soutient l'action des établissements engagés dans
cette politique : Maison-Blanche mais aussi Perray-Vaucluse, Moisselles,
l'ASM XIII, Neuilly-Courbevoie (Clermont-de-l'Oise), Barthélémy Durand,
Paul Guiraud. Le contrat d'objectifs et de moyens est l'un des instruments
de ce soutien car il permet de lier l'ensemble des questions soulevées par
la réorganisation de l'offre de soins et de clarifier pour l'ensemble des
acteurs les perspectives de moyen terme.
Parfois considérée comme une rupture
avec l'histoire et la culture de l'établissement, le rapprochement des
lieux de soins amène en effet les personnels à construire une nouvelle
identité professionnelle dans le nouveau contexte d'un établissement
profondément modifié.
Au-delà, la relocalisation des unités
d'hospitalisation mobilise les personnels à un double titre. Changer de
lieu de travail, c'est réorganiser sa vie personnelle et familiale ; les
conséquences doivent en être accompagnées sur le plan social en mettant à
disposition des logements, des moyens de transport, des moyens de garde
des enfants, etc. Changer l'organisation des soins, c'est demander à
certains d'exercer un nouveau métier, à tous de travailler différemment ;
ces changements doivent eux aussi être accompagnés en termes de formation,
d'adaptation à l'emploi, parfois de conversion professionnelle et de
mobilité vers un nouvel établissement hospitalier ou d'autres horizons
professionnels. Le fonds pour la modernisation des établissements de santé
(qui vient de se substituer au FASMO) prévoit le financement de ces
mesures d'accompagnement individuel et collectif. L'ARH et les
établissements l'ont largement sollicité depuis deux ans. Créer de
nouveaux équipements dans des zones le plus souvent fortement urbanisées
où les coûts du foncier sont très élevés, mobilise de très importantes
ressources financières. L'aide du fonds d'investissement pour la
modernisation des hôpitaux (FIMHO) a contribué au financement d'un certain
nombre d'opérations, en particulier pour Maison-Blanche.
Enfin, la reconfiguration de l'offre
de soins amène à repenser l'avenir des sites hospitaliers d'origine et à
proposer des formules de reconversion qui prennent en compte certains
besoins de santé non satisfaits ou s'orientent vers la création de
nouveaux équipements collectifs.
Elisabeth BEAU
Chargée de mission à
l'ARH-IF
*Agence Régionale d'Hospitalisation
L'ÉTAT D'ESPRIT DES SYNDICATS La MNASM (S. Kannas et R. Lepoutre) a rencontré
les représentants de la CGT (28/08/2000) et ceux de la CFDT (24/10/2000)
afin de recueillir leurs analyses sur la restructuration en cours de
Maison Blanche.
Les deux analyses se rejoignent sur
deux points :
1) Hors toute restructuration, les
représentants des deux syndicats insistent sur le contexte largement
dégradé dans lequel les personnels sont conduits à travailler. Les
conditions de travail qui ne cessent de s'aggraver, leur apparaissent
comme un enjeu plus essentiel que la restructuration elle-même, cette
dernière contribuant à accélérer leur désorientation.
2) La nécessité d'une restructuration
qui permette de rapprocher les lieux de soins des patients qui doivent
pouvoir en bénéficier n'est pas discutée dans sa finalité, et seules les
modalités de mise en œuvre peuvent l'être.
LA POSITION DE LA CGT
La CGT était représentée par Mme
LAFON, infirmière de secteur psychiatrique, permanente détachée,
secrétaire de la CGT, membre du CHSCT d'établissement et Serge KLOPP,
cadre infirmier, membre du bureau, représentant de la CGT au CA.
1) Le nœud du problème est un projet
"tout Paris" mis subrepticement à l'œuvre. L'évolution du projet 1996-2000
qui n'a pas été discuté n'est pas lisible, ce qui entraîne une grande
difficulté dans les relations avec la direction. Les médecins subissent
des pressions de la direction.
2) Par voie de conséquence du projet
"tout Paris", le devenir du patrimoine du site actuel reste flou et, ce
qu'en dit la direction est peu crédible du fait des agissements contraires
à ses engagements.
3) Ainsi, dans le cadre des moyens
actuels, il semble impossible de faire vivre les deux sites, malgré
l'engagement des tutelles, alors que la CGT estime nécessaire de maintenir
pour les patients parisiens, des lieux de soins diversifiés, dont l'EPS
Maison-Blanche à Neuilly-sur-Marne. Une preuve en est l'augmentation de 30
% de la file active des patients entraînée par l'ouverture de Rémy de
Gourmont, qui fait refluer sur Neuilly-sur-Marne de nombreux patients dont
l'état pathologique ne permet pas le maintien à Rémy de Gourmont.
4) Un point de principe clairement
affirmé : le refus de trier les patients sous prétexte qu'ils ne
relèveraient pas d'une hospitalisation active.
LA POSITION DE LA CFDT
La CFDT était représentée par Mme
SOLER, secrétaire de section, manipulatrice radio, M. AZINCOURT,
infirmier, secrétaire adjoint, Mme CHANTAL PLAS, infirmière, secrétaire
adjointe, M. FOUBERT, psychologue.
La CFDT rappelle que, lors de la
création du cinquième asile de la Seine en 1900, des élus de Paris
s'inquiétaient déjà d'une trop grande distance pour les patients et leurs
familles entre la commune de Neuilly-sur-Marne et les quartiers populaires
des 17e,
18e et
19e
arrondissements de Paris.
Elle rappelle que, depuis la loi sur
la sectorisation, des alternatives à l'hospitalisation ont été créées sur
Paris.
En complément à ces dispositifs, et
toujours dans l'esprit de la loi sur la sectorisation, l'établissement
Maison-Blanche, en charge du nord est parisien (3e, 9e, 10e, 18e, 19e et 20e arrondissements de Paris), se
devait de créer des structures d'hospitalisation au plus près des
populations.
La CFDT participe activement au
travail de restructuration de l'hôpital de Maison-Blanche, comme le
confirme l'accord qu'elle a signé en 1997 avec les tutelles après un long
conflit.
Pour la CFDT, l'implantation de lits
sur Paris, ne doit pas pour autant faire disparaître l'activité
psychiatrique du site nocéen qui a tout son rôle à jouer.
Reste toujours posé et reposé le
problème de l'inadéquation des structures parisiennes à certains patients
(pour exemple, Remy de Gourmont dans le 19e arrondissement ne pourrait
fonctionner sans l'existence d'unités d'hospitalisation restées sur le
site). La CFDT se refuse de différencier les patients en fonction de
critères d'inadéquation qui n'ont pas été jusqu'ici discutés dans les
équipes, entre les médecins et personnels soignants.
L'évolution de l'établissement ne
peut se faire qu'avec l'ensemble des personnels soignants administratifs
techniques et généraux et non sans eux (non-fonctionnement des conseils de
service, peu de place laissée aux personnels logistiques dans les
différents projets...).
Aujourd'hui, les conditions de
travail difficiles et l'insuffisance de communication entre les acteurs de
l'établissement apparaissent comme un enjeu d'une importance aussi vitale
que la restructuration.
La CFDT s'interroge sur la réelle
volonté des trois pouvoirs qui structurent l'hôpital (pouvoir politique,
pouvoir administratif, pouvoir médical) de souhaiter
ensemble un bon
compromis pour Maison-Blanche.
Dans l'intérêt des personnels et au
service des patients et de leurs familles, la CFDT revendique les moyens
financiers d'appui pour une restructuration réussie :
Qu'est-ce qu'une restructuration
réussie ?
- C'est une amélioration de la
qualité des soins et de l'accès aux soins ;
- C'est un maintien de l'emploi et
une amélioration de la qualité de l'emploi ;
- C'est une psychiatrie qui se
développe au plus près des usagers et inscrite dans les progrès de
l'ensemble du secteur sanitaire.
Nous avons demandé au Docteur Norbert SKURNIK, Président de la
CME, de nous donner son opinion sur la restructuration en cours. Il
nous a reçu très courtoisement mais n'a pas souhaité répondre à nos
questions.
R. LEPOUTRE |
UNE FACE CACHÉE DU PROJET : LA DIMENSION HUMAINE
Face à un environnement en profonde mutation, chaque hôpital cherche
à s'adapter en apportant une réponse stratégique à travers son projet
d'établissement. C'est ainsi que l'EPS Maison-Blanche s'est engagé dans
une profonde restructuration de son dispositif de soins psychiatriques.
Son programme consiste en un transfert progressif de la banlieue vers
Paris, des lits d'hospitalisation qui viendront compléter le dispositif
ambulatoire déjà installé dans la capitale. Ainsi, la déclinaison des
différents projets médicaux s'est traduite par la nécessité de définir des
nouvelles structures de soins plus proches et mieux adaptées aux exigences
de la population et aux nouvelles pratiques médicales. Une mutation aussi
profonde du dispositif de soins constitue une réelle source d'inquiétude,
mais c'est aussi l'occasion de remettre à plat les pratiques, et de
profiter du changement de lieu et de structures pour travailler et soigner
autrement. Par ailleurs, la série de projets successifs, à la fois
semblables dans leur finalité mais différents dans leur spécificité,
constitue une occasion unique de mettre en place une démarche globale
d'accompagnement à travers une conduite du changement appropriée et la
mise en œuvre d'un management de projet.
La démarche en cours à l'EPS Maison-Blanche
permet de définir certains principes qu'il conviendrait de mettre en
application pour la réussite des projets. Certains sont d'ores et déjà
appliqués, d'autres ne le sont pas encore, mais l'expérience des premières
réalisations permet de tirer des enseignements qui permettront d'améliorer
la conduite des projets. Dans tout projet, il existe au départ une idée,
une vision future, qui semble, à travers sa concrétisation, apporter des
solutions à des problèmes actuels. Le projet va donc consister à mettre en
œuvre une action spécifique permettant de structurer méthodiquement et
progressivement cette réalité projetée. Les projets hospitaliers
s'inscrivent dans cette problématique et leurs réalisations nécessitent
l'utilisation d'outils et de techniques éprouvés et utilisés dans le cadre
du management du projet. Celui-ci se développe selon quatre axes
principaux : le programme, la planification, le contrôle, le management
des hommes.
QUATRE AXES PRINCIPAUX
- Le programme consiste à élaborer avec le
groupe projet et compte tenu des contraintes connues, le cahier des
charges de la future structure (finalités, fonctionnalités,
agencements...).
- La planification a pour but de prévoir
comment devrait se dérouler le projet : elle consiste à élaborer
l'organigramme technique du projet qui décline l'ensemble des tâches à
réaliser, leur durée, leur programmation et leur coût ; à déterminer les
rôles et les responsabilités, les circuits d'information et de décision ;
définir les ressources nécessaires à l'ensemble des tâches
programmées.
- Le contrôle du projet consiste à suivre
l'avancement du projet en termes de performance, coût, délai, avancement
général, par rapport au plan d'origine à apporter les correctifs et les
réajustements nécessaires en cas de dérive. Les planning Gantt et Pert
seront utilisés pour comparer les prévisions et les réalisations, ils
constitueront un outil de pilotage des différentes phases.
- Le management des hommes consiste à mettre
en œuvre la structure projet (comité de pilotage, groupes projet, groupes
fonctionnels) permettant de s'assurer que l'établissement met à
disposition les ressources nécessaires à la réalisation du projet et que
les acteurs seront dans des conditions favorables autorisant disponibilité
et implication. La répartition des rôles, des responsabilités et la
coordination des activités assurent la cohérence d'ensemble. Mais le cœur
du système va se situer dans l'animation des groupes de travail et le
nouveau style de relation formel et informel qui va s'instaurer entre les
acteurs du projet. C'est la mise en place de ce nouveau tissu relationnel
qui va créer les conditions propices à la mobilisation des acteurs et qui
permettra l'émergence d'un processus créatif qui soit partagé et qui donne
du sens à l'action collective.
STRUCTURES ET
COMPORTEMENTS
Si les outils du management de projet sont
utiles à la réalisation du projet, ils ont tendance à sous-évaluer la
dimension humaine des projets. En effet, les acteurs d'un projet sont trop
souvent considérés comme des ressources ou des compétences à utiliser au
bon moment et à bon escient. Or, la réalité humaine est bien plus
complexe. En effet, tout projet fait intervenir des acteurs professionnels
de disciplines ou de services différents, dont il faut coordonner les
activités parfois contradictoires et antagoniques. Privilégier l'aspect
technique d'un management de projet aux dépens des aspects humains est
comparable à l'acte de privilégier l'évolution des structures à celui des
comportements, au sein d'un projet d'établissement. Dans les deux cas,
c'est l'individu qui est oublié et la dimension humaine qui est
sous-évaluée. Or, tout groupe projet possède à la fois un potentiel
d'innovation, de coopération, de faculté de s'enthousiasmer, mais aussi et
parfois simultanément des forces d'opposition, des sources de conflit
inhérentes à la nature humaine. Cette ambivalence doit être intégrée et
gérée dans la dynamique du projet. Mettre en place une structure projet,
c'est constituer une organisation spécifique et temporaire, qui sera
mobilisée et mise sous tension, pour atteindre l'objectif qu'elle s'est
assigné, dans le cadre d'une concertation et d'une écoute mutuelle. Dans
un projet de construction, il se passe plusieurs années entre les études
de faisabilité et la mise en exploitation, ce laps de temps doit être mis
à profit pour déclencher une synergie des individus permettant de
construire une œuvre commune qui transcende les intérêts individuels. Dès
lors, chaque nouvelle réalisation, à travers sa spécificité et son aspect
unique constitue un véritable enjeu, et il convient d'instaurer un système
de management permettant la mise en perspective entre une vision initiale
nécessairement idéale et la concrétisation toujours compliquée par les
difficultés inhérentes à la réalisation. Pour réaliser ces différentes
constructions, il est fait appel aux compétences des hommes de l'art afin
de réaliser l'architecture des bâtiments qui réponde aux besoins exprimés
par les équipes de soins, tout en intégrant les contraintes techniques.
Mais c'est la mise en œuvre d'un management qui va permettre de mettre en
perspective les aspects architecturaux avec les aspects fonctionnels tout
en intégrant la dimension humaine fondamentale dans chaque projet. Un
projet de clinique constitue en premier lieu un enjeu technique : une
architecture appropriée et esthétique, une fonctionnalité et une
organisation optimisées. C'est pourquoi les outils et techniques utilisés
dans le management de projet (structure projet, organigramme technique,
planification), ainsi que le suivi des résultats en termes de coûts,
qualité, délais, sont essentiels dans la mise en œuvre. Mais l'erreur
consisterait à privilégier les aspects techniques au détriment de la
dimension humaine, comme s'il n'existait pas de corrélation entre le
changement de structures et le changement de comportements. Or la réussite
tient autant à la qualité technique de la réalisation qu'à l'implication
et la motivation des professionnels qui donneront le supplément d'âme
nécessaire à toute nouvelle construction. C'est pourquoi, chaque projet
constituant une œuvre collective, il s'agit de promouvoir dès l'origine,
un style de
management et une communication qui permettent de créer
une dynamique libérant la créativité et l'esprit d'initiative des acteurs
professionnels impliqués dans "leur" projet.
LOGIQUE INDIVIDUELLE ET
DYNAMIQUE COLLECTIVE
Mais cette conjonction entre logique
individuelle et dynamique collective ne va pas de soi, car on assiste à
une montée de l'individualisation au sein de la société et la rigidité des
formes d'organisations traditionnelles (pyramidales et hiérarchisées) fait
obstacle à la mise en place d'un véritable management qui nécessite de
nouveaux comportements. Combien de potentialités inexploitées chez les
acteurs professionnels, faute d'avoir su les découvrir ! C'est pourquoi
dans un projet, l'évolution des comportements compte autant que
l'évolution des structures. Quand il s'agit de motivation et de
créativité, l'individu jouit, en dernier ressort, d'une totale liberté de
s'impliquer ou pas. Chaque être dispose ainsi d'une dimension cachée, qui
concerne son intimité et ses convictions et participe à son équilibre.
Pour réussir sa mutation, l'hôpital doit donc initier une conduite du
changement et un nouveau mode de management plus personnalisé qui
reconnait l'individu et lui permet de développer ses aptitudes
individuelles. En ce sens, la mise en place d'une structure projet qui
s'appuie sur une communication interpersonnelle en constitue l'étape
essentielle. Le projet constitue l'occasion unique d'initier un nouveau
mode de communication plus personnalisé. En effet, à l'intérieur des
groupes projet, la liberté de parole, le climat de confiance, le
foisonnement des initiatives, la confrontation des idées et la dynamique
qui en résulte, doivent être mis en cohérence avec une logique plus
globale qui intègre l'avenir de l'ensemble de l'établissement et
s'inscrive dans un projet collectif. Au-delà des changements inhérents à
toute nouvelle implantation, les perturbations apportées au niveau de
l'individu induisent bien souvent une résistance au changement des acteurs
qu'il faudra gérer tout au long de la mission. La logique individuelle
engendre un réflexe égoïste, c'est la confrontation aux autres et la
réponse apportée par le groupe et l'institution qui permettront de faire
évoluer le comportement individualisé. Par ailleurs, l'existence de
rigidités au sein de l'organisation ne doit pas occulter les rigidités
internes de chaque individu et sa résistance naturelle au changement.
Celui-ci, en remettant en cause les convictions les plus intimes de
l'individu, implique une adaptation parfois douloureuse qui nécessite
l'appui de l'organisation. C'est pourquoi le changement constituant un
processus, il serait vain de vouloir résoudre à l'avance l'ensemble des
problèmes qui seront rencontrés au cours de l'élaboration d'un projet ; il
s'agit plutôt de mettre en œuvre une dynamique collective qui prendra
appui sur un réseau de communication interpersonnelle fondé sur la
reconnaissance et la contribution de chaque individu. Il résulte que les
projets seront réellement une réussite, lorsque les acteurs seront
parvenus à transcender leur logique individuelle pour construire avec les
autres une œuvre collective porteuse de sens et d'épanouissement
individuel et collectif. Le changement implique donc de promouvoir un
contexte qui permette le développement des aptitudes individuelles et
provoque un processus d'apprentissage collectif. Il s'agit ainsi d'établir
de nouveaux modèles relationnels, de nouvelles capacités collectives, à
travers une communication interpersonnelle et un management plus
personnalisé.
Jean-Claude PENA
Ingénieur en organisation
FORMATION PROFESSIONNELLE CONTINUE : LEVIER DES RESTRUCTURATIONS
ANTICIPER L'ÉVOLUTION
La formation professionnelle continue a pour
mission essentielle d'anticiper sur l'évolution des techniques, les modes
de production, les métiers, et sur-le-champ d'activité des professionnels
de l'hôpital. Elle accompagne le changement, permet les innovations et
s'inscrit dans une démarche de gestion prévisionnelle de la compétence et
de l'emploi. C'est un véritable levier institutionnel qui "traque et
débusque" la compétence qui permet d'atteindre les résultats attendus.
C'est ainsi que le Décret du 5 avril 1990 pose le cadre juridique de la
formation, préconisant l'adaptation à l'emploi, la promotion et la
reconversion professionnelle. Mais au-delà de ces missions "classiques",
la formation doit accompagner les restructurations, telles que définies
par le projet d'établissement de Maison-Blanche. Restructurer signifie,
étymologiquement, modifier les structures existantes avec la nécessité de
(re)penser à de nouvelle organisations. Il s'agit bien de "repanser" les
situations anciennes et de réfléchir à de nouvelles orientations. En
effet, la restructuration du site nocéen avec la délocalisation partielle
des activités soignantes modifie les pratiques professionnelles des uns et
des autres. Cette restructuration vient bousculer les habitudes de travail
et percuter le contenu même des emplois. Nous évoquerons succinctement cet
accompagnement essentiel dévolu en partie au service de la formation
professionnelle continue qui doit impulser, soutenir, aider, conseiller,
orienter... et tout ceci dans la perspective de dispenser un soin toujours
spécifique mais plus adapté aux attentes de la population concernée.
Maison-Blanche a été conçu jadis comme un lieu de vie où les espaces verts
n'ont rien à envier au jardin du Luxembourg ou à certains jardins des
châteaux de la Loire. C'est une image excessive, nous en convenons, mais
elle permet de mieux comprendre l'attachement qui lie les personnels à
leur lieu de travail et qui légitime un fort sentiment d'appartenance.
C'est dans ce contexte que des emplois nouveaux se créent et que d'autres
disparaissent, notamment au niveau des services techniques et généraux qui
assurent l'entretien des locaux, des espaces et des services
administratifs qui assurent la lourde intendance d'une telle
institution.
LA FORMATION AUX NOUVEAUX
MÉTIERS
Depuis cinq ans, la Direction des ressources
humaines propose un éventail de mesures qui doit permettre à chacun
d'élaborer son propre plan d'action. Il s'agit alors d'inviter chacun à
être acteur de son devenir. La formation intervient de façon spécifique
sur l'élaboration de projets professionnels qui se traduisent le plus
souvent par une conversion professionnelle. A titre d'exemple, nous
évoquerons les actions de conversions professionnelles et promotionnelles
engagées chaque année de 1996 à 2000. Ainsi, plus de 200 personnes, issues
de postes techniques centraux administratifs occupant des emplois
sensibles, ont bénéficié de mesures spécifiques leur permettant d'accéder
à de nouveaux métiers dans des domaines différents(1). L'accès
leur est ouvert à partir d'un concours. La durée de formation est variable
(en moyenne trois ans) et son coût, sur cette durée, est de 500 000 F.
Deux orientations majeures ont permis la concrétisation de ces projets :
l'employabilité et la mobilité. L'activité conseil de notre service reste
fondamentale et se concrétise par des entretiens individuels qui visent un
accompagnement personnalisé. Le bilan d'activité 1999 recense pour cette
année 650 entretiens. Nous ne cacherons pas la difficulté de la tâche qui
exige de notre part (cellule de formation) beaucoup de temps, de
compréhension, d'écoute, d'ingéniosité, de curiosité et d'optimisme. Il
faut dire que l'on ne fait pas facilement le deuil d'une activité
professionnelle après vingt ans d'exercice en qualité de jardinier quand
on a 45 ans (c'est un exemple parmi tant d'autres). Pour les personnels
soignants, la situation se présente sous de meilleurs auspices. En effet,
ceux-ci ne sont pas menacés dans leur emploi, mais il appartient à la
cellule formation de les guider au mieux dans leur activité
professionnelle ou la "spécificité psychiatrique" trouve son sens. Les
soignants sont plus autonomes loin de la maison-mère. Ils sont en quelques
sorte les anges gardiens qui aident à la reconstruction personnelle
intégrée à un réseau relationnel. On est loin de la conception classique
du soin qu'ils se sont forgés tout au long de leurs années de formation
initiale, qu'ils soient infirmiers, médecins, psychologues, assistants
sociaux ou autres spécialités. La formation continue s'efforce pour chacun
de trouver les moyens nécessaires au maintien et à l'optimisation des
compétences.
Pour conclure, nous dirons que la formation
professionnelle trouve tout son sens dans l'accompagnement des projets qui
visent une meilleure qualité des soins. Maison-Blanche a fait le choix
d'investir dans ce domaine (3,7 % de la masse salariale sont consacrés à
la formation), conscient de l'intérêt que les personnels toutes catégories
confondues portent à leur pratique et aux patients dont ils ont
directement ou non la charge.
Alain FABRE
(Cellule de Formation)
(1) - 63 % concernent des formations
paramédicales (infirmiers, assistants sociaux, aide-soignants, auxiliaire
de puériculture, animateur, éducateur de jeune enfant),
- 13 % concernent des métiers techniques
(agents de prévention et de sécurité, CAP de chauffagiste, électricien,
technicien en information),
- 24 % concernent des métiers administratifs
(adjoint administratif, secrétaire médicale).
LA CLINIQUE REMY DE GOURMONT : DEUX ANS D'ACTIVITÉ
La
clinique Remy de Gourmont a ouvert ses portes le 23 mars 1998. Cela fait
plus de deux ans qu'elle accueille des patients domiciliés dans le 19e
arrondissement en fonction des principes de sectorisation, les deux
secteurs parisiens de cet arrondissement étant responsables de cette
nouvelle unité de soins.
L'hôpital s'est déplacé et rapproché
du domicile des patients, notre nouvelle structure psychiatrique étant
située près du parc des Buttes Chaumont, au cœur de l'arrondissement.
Cette structure offre ainsi des soins de proximité à sa population. Cela
faisait longtemps que les deux secteurs de psychiatrie adulte du
19e
arrondissement, dont toutes les unités d'hospitalisation étaient situées
au CHS de Maison-Blanche, soit à 20 km de Paris, souhaitaient rapprocher
les soins psychiatriques de sa population. Grâce à l'enthousiasme de
l'administration de Maison-Blanche pour implanter des structures de soin
sur les lieux de vie de la population sectorisée, on a trouvé une ancienne
clinique médicale au 18-20, rue Remy de Gourmont, qui a fait l'objet d'une
transformation architecturale complète pour pouvoir accueillir 60 patients
dans de bonnes conditions d'hébergement.
I - Description
La clinique Remy de Gourmont comprend
4 niveaux correspondant chacun à une unité fonctionnelle spécifique
:
1) Le niveau 1 offre des salles
d'activités : ergothérapie, psychomotricité, balnéothérapie
2) Le niveau 0 correspond à l'unité
d'accueil et de thérapie brève comprenant 8 chambres particulières, 1
chambre à 2 lits, et une chambre d'isolement. Une équipe soignante
d'infirmiers spécifique à cette structure est dirigée par une psychiatre
présente en permanence, la journée, de 9 h à 18 h, par un praticien
hospitalier du 34 et 35e secteur en alternance, et la nuit,
par un psychiatre de garde senior. Il s'agit d'accueillir tout patient
admis à la clinique, en principe pour une durée limitée permettant de
réaliser un bilan, une observation psychiatrique et médicale et la mise en
route d'un traitement. A l'issue de quelques jours d'hospitalisation dans
cette unité d'accueil, le patient pourra, soit ressortir de la clinique,
jouant le rôle d'un centre de crise, soit être transféré dans les autres
unités d'hospitalisation, y compris à Neuilly-sur-Marne, pour y être
traité de façon plus durable.
3) Les niveaux 1 et 2, situés au
1er et
2e étage,
comprenant une unité d'hospitalisation de 18 lits chacun, pour la plupart
en chambres particulières. Chaque niveau correspond à un secteur
psychiatrique déterminé. Les patients y séjournent pendant une durée
variable en fonction de la résolution de leur trouble, névrotique ou
psychotique, de leur modalité d'hospitalisation, libre ou par contrainte.
Il existe ici aussi une équipe infirmière spécifique dirigée par un
praticien hospitalier.
4) Le niveau 3, installé au 3e étage,
bisectoriel comme le niveau 0, accueille des patients stabilisés dont la
sortie est prévue, mais difficile en raison d'une situation sociale,
familiale ou professionnelle ou non encore réglée. Il n'y a pas d'équipe
infirmière spécifique pour ce niveau dont les patients sont suffisamment
autonomes.
5) Le niveau 4 est aménagé en
cafétéria ouverte à tous patients personnels ou familles
et ouvre sur une terrasse (seul espace de promenade de
l'établissement).
La clinique Rémy de Gourmont n'est
pas la seule structure psychiatrique du secteur, elle s'inscrit dans un
réseau de soins sectoriels plus vaste, comprenant :
1) deux pavillons d'hospitalisation
de 30 lits "actifs" sur le site de Neuilly-sur-Marne,
2) un CMP par secteur
3) un CATTP par secteur, ouverts
aussi dans l'arrondissement
4) un certain nombre d'appartements
thérapeutiques installés, soit à Paris, soit en banlieue.
Il convient de remarquer qu'il
n'existe aucun hôpital de jour ou foyer psychiatrique appartenant aux deux
secteurs.
Comme nous l'indiquions au début de
cet article, notre pratique psychiatrique, enrichie de l'ouverture de la
clinique Remy de Gourmont depuis deux ans et demi, a été transformée et
modifiée. Nous allons tout d'abord mettre en évidence un certain nombre
d'évolutions quantitatives et qualitatives de la file active perçues
intuitivement par les praticiens hospitaliers et parfois confirmées par
une approche statistique du DIM. Nous serons ensuite amenés à formuler
quelques réflexions enthousiastes et critiques.
II L'impact de Remy de
Gourmont sur la file active
Voici les principales modifications
concernant les caractéristiques de l'ensemble de la population
hospitalisée à Remy de Gourmont :
a) Une augmentation quantitative de
la file active des deux secteurs a été constatée. Voici les chiffres
:
FILE ACTIVE
34e secteur 35e secteur
| 97 |
1 204 |
1 199 |
| 98 |
1 303 |
1 263 |
| 99 |
1 479 |
1 284 |
Nombre de personnes hospitalisées
34e secteur 35e secteur
| 97 |
417 |
347 |
| 98 |
423 |
417 |
| 99 |
519 |
465 |
b) Une diversification des
pathologies est apparue : à côté de notre rôle traditionnel de prise en
charge des états psychotiques aigus ou chroniques, avec parfois la
nécessité de recourir à des hospitalisations par contrainte, nous avons
été confrontés, depuis l'ouverture de Remy de Gourmont, à des pathologies
de type névrotique et dépressif.
c) L'origine de la demande
d'hospitalisation s'est aussi différenciée : certes le CPOA et l'IPPP nous
adressent encore leur lot habituel de patients, mais des médecins
généralistes, des psychiatres installés, diverses associations et surtout
le service des urgences de Lariboisière, nous envoient des demandes
d'hospitalisation.
La présence 24/24 h d'un psychiatre
senior, capable de fournir des réponses précises, de donner des conseils
judicieux pour un patient que souvent il connaît, ou de décider rapidement
d'une hospitalisation... transforme progressivement les relations de la
psychiatrie de service public avec ses partenaires médicaux de
l'arrondissement. L'étape ultérieure consisterait à créer, dans le 19e
arrondissement, de véritables réseaux de soins incluant les médecins
généralistes, les psychiatres installés et les deux hôpitaux les plus
proches.
Cette évolution est indispensable
sous peine de cantonner Rémy de Gourmont à sa fonction d'hôpital replié
sur lui-même.
Nous n'avons pas, malheureusement, la
disponibilité pour aborder cette étape.
d) Il semblerait, car cela n'a pas
été statistiquement prouvé, que les patients admis à Remy de Gourmont
soient mieux insérés, plus jeunes et hospitalisés moins longtemps.
Réflexions
Nous allons tenter de conceptualiser
les différences de prise en charge d'un patient hospitalisé dans son
milieu habituel de vie (clinique Remy de Gourmont) ou dans un lieu
beaucoup plus éloigné (hôpital de Maison-Blanche).
III La proximité
spatiale
Le patient admis à la clinique Remy
de Gourmont n'est pas isolé et séparé de son environnement habituel : les
visites familiales sont faciles et fréquentes, les amis ou les collègues
de travail le contactent sans difficultés. Il n'existe plus d'isolement du
patient qui, bien qu'hospitalisé, conserve un accès facile à ses objets
personnels, à son argent, à son domicile. Les liens sont maintenus avec
son entourage habituel. La marginalisation du patient n'est donc plus une
fatalité. Un réel système interactif se déploie entre le patient et
différentes instances familiales, sociales, professionnelles,
éducatives... Le téléphone devient un véritable outil thérapeutique
utilisé par les infirmiers, les médecins et le patient.
La souffrance psychique est ainsi
traitée en tenant compte des relations complexes du patient avec son
entourage, auparavant effacées quand il séjournait loin de son habitat. Le
patient, moins exclu, peut espérer mieux réussir sa réintégration
socioprofessionnelle.
Cependant, nous avons constaté, à
maintes reprises, une sorte d'excès dans la présence d'autrui, le patient
restant, en quelque sorte, constamment sous la pression de son
environnement relationnel, culturel ou familial. La clinique a souvent été
envahie par des familles trop anxieuses ou fusionnelles, au point où cela
a pu générer une forme de violence entre le patient et sa famille, alors
qu'il était pourtant hospitalisé. Ainsi, le patient souffre parfois d'une
trop grande proximité et d'une trop forte promiscuité ne lui permettant
pas de s'isoler suffisamment pour recouvrer son unité intrapsychique.
Quelques patients ont du alors être transférés à Neuilly-sur-Marne pour
pouvoir être mieux traités, à distance de leur environnement trop
hostile.
Il est assez surprenant de constater
que les bénéfices ou les désavantages d'une telle proximité ne sont pas
superposables à la distinction psychose/névrose. Ceci nous conduit à
soutenir l'idée qu'il convient de maintenir deux lieux d'hospitalisation,
chacun ayant un intérêt thérapeutique particulier.
IV La durée
d'hospitalisation
Nous avons conçu une unité d'accueil
et de thérapie brève. La notion de durée d'hospitalisation a donc d'emblée
retenu notre attention. Quelle doit être la bonne durée de traitement au
sein de la clinique Remy de Gourmont ? Cette question semble être
importante alors que les patients hospitalisés dans un hôpital
psychiatrique semblent être souvent plongés dans une ambiance
intemporelle. Nous savons que le temps hospitalier est souvent nécessaire
pour qu'un patient puisse recouvrer partiellement ou totalement son unité
et son intégrité psychique. On constate donc qu'il y a un temps spécifique
à chaque patient, lui permettant de profiter au mieux des soins
hospitaliers, ni trop court, favorisant les rechutes, ni trop long,
entraînant une chronicisation par perte d'autonomie et excès d'assistance.
A Rémy de Gourmont, les permissions sont plus facilement accordées aux
patients, ce qui leur permet d'accomplir plus rapidement des formalités.
Cela est donc très avantageux, les patients étant plus rapidement
autonomes et indépendants.
En revanche, très sollicités pour
sortir le plus vite possible de la clinique Remy de Gourmont, certains
patients n'arrivent pas à bénéficier d'un temps hospitalier suffisamment
prégnant pour leur permettre de réfléchir ou de "digérer" leurs crises
d'angoisse. On retrouve ainsi, à l'instar des difficultés de repérages
spatiaux, des troubles psycho-temporels supplémentaires, quand le temps
d'hospitalisation n'est plus suffisamment pur et est parasité par le temps
habituel, celui de la cité. La notion de durée d'hospitalisation renvoie
donc à celle de la distance temporelle et renforce nos convictions quant à
la nécessité de plusieurs lieux d'hospitalisation.
V Conclusions
Que pouvons-nous retenir de "l'effet
Remy de Gourmont" ?
1) Il y a bien une adéquation entre le projet
d'implantation sur le secteur de lits d'hospitalisation et les besoins des
usagers de la psychiatrie publique, puisque la file active a augmenté et
que les demandes d'hospitalisation sont de plus en plus nombreuses.
2) Les psychiatres hospitaliers et leur équipe
de secteur s'intègrent progressivement dans un réseau de soins où ils
semblent être de plus en plus considérés comme des partenaires et non
plus, comme des spécialistes de prises en charge difficiles, voire
désespérées.
Le secteur ne deviendrait plus le recours
ultime pour certains patients ayant multiplié des échecs
thérapeutiques.
3) Les réflexions psychopathologiques
concernant les patients se sont enrichies de deux façons :
a) nécessite de recourir à des considérations
phénoménologiques temporo-spatiales pour évaluer, pour chaque patient,
quels sont le lieu et la durée les plus adaptés à sa souffrance ;
b) obligation de tenir compte des intéractions
pathogènes ou thérapeutiques entre le patient et son environnement.
Loin de considérer l'implantation d'une
structure de soin au sein du secteur comme étant la solution pour tous les
patients, il nous est apparu évident qu'il faut encore plus différencier
les prises en charge en conservant des unités d'hospitalisation à distance
de la population, en renforçant les réseaux de soins et en créant des
foyers d'hébergement spécialisés.
Docteur Charles REBOUL
Docteur Denis MAQUET
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