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AU SOMMAIRE |
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On s'entend souvent sur la nécessité d'un retentissement
: souffrance psychique ou handicap social qui, d'ailleurs, ne
correspondent pas toujours à la demande de soin exprimée. Qui plus est,
les personnes qui ont besoin de soins n'ont pas forcément besoin de soins
en milieu spécialisé psychiatrique et certaines interventions peuvent
relever du secteur social plus que médical.
Il faut donc savoir ce qui est souhaitable pour chaque
type de problème rencontré. On peut par exemple partir des recommandations
de bonne pratique, quand elles existent, ou des résultats d'un comité
d'experts qui évaluent en groupe ce qu'il convient de faire pour les cas
d'un type donné.
L'articulation entre les résultats d'études
épidémiologiques et les besoins de soins est donc complexe parce que les
enquêtes de population apportent des éléments sur les diagnostics et une
éventuelle comorbidité mais pas ou peu sur les caractéristiques qui font
qu'une personne a réellement besoin de soin et ce, d'autant plus qu'il est
difficile de connaître d'avance l'évolution des troubles et qu'il n'existe
pas d'indicateurs validés de pronostic.
De surcroît, la plupart des enquêtes sont transversales
et ne permettent donc pas de connaître l'évolution comparée des troubles
soignés et de ceux qui ne l'ont pas été - ceci en admettant que les
personnes soignées et non soignées soient identiques et qu'il existe un
soin standard, ce qui n'est pas le cas.
En plus, il existe de nombreux acteurs de soin en santé
mentale : généralistes, psychologues, psychiatres et autres intervenants :
éducateurs par exemple ; sachant que suivant les régions, les écoles de
pensée et les époques, ces professionnels peuvent avoir des formations
différentes, et qu'un généraliste peut parfois être la meilleure personne
dans un contexte alors que c'est un psychologue qui conviendrait mieux
dans un autre, ou un psychiatre dans un troisième.
Le problème de l'évaluation du besoin de soin ne se
résume donc pas à celui de l'évaluation de la personnes mais implique
l'évaluation du soin ; les questions auxquelles il faut répondre sont donc
: quelles sont les personnes qui ont besoin de soin, de quel soin
s'agit-il et quel est l'acteur qui doit donner ce soin ? J'y ajouterai :
quelle est l'organisation la plus efficiente pour garantir la mise en
place adéquate de ces soins au niveau régional et local ?
Les trois dimensions de
l'épidémiologie en santé mentale
En épidémiologie on a coutume de décrire trois
dimensions qui sont pertinentes à la santé mentale et, éventuellement, à
sa mesure :
- la présence d'un diagnostic (l'axe santé
maladie),
- la détresse psychologique,
- le fonctionnement social.
La présence d'un diagnostic
La mise au point de classifications de plus en plus
précises des troubles mentaux permet aux intervenants de s'accorder dans
la description des personnes dont ils ont la charge et éventuellement de
comparer leurs résultats.
Ces classifications tendent à converger après avoir été
polarisées sur deux tendances : celle de l'association américaine de
psychiatre, le DSM : I, II, III, IIIR et actuellement IV ; et la
classification internationale des maladies (CIM), dont le chapitre V
correspond aux maladies mentales et qui a connu les versions 7, 8, 9 et
actuellement 10.
Ces évolutions ont permis d'inclure de nouveaux
diagnostics et de suivre les observations des psychiatres qui prenaient en
charge les cas.
La révision la plus récente de la CIM (CIM 10) permet
une bonne compatibilité avec la classification américaine. Qui plus est,
elle comporte une version pour les cliniciens et une version pour les
chercheurs, avec des critères précis. Les versions du DSM comportent
depuis longtemps des critères (description des symptômes, durée,
coïncidence sur une même période) qui permettent en principe une bonne
fidélité interjuge. Il reste encore des divergences entre ces
classifications mais elles sont relativement peu importantes et il est
bien entendu possible de les utiliser conjointement.
La détresse psychologique ou la
"démoralisation"
Dès 1973, Frank proposait le concept de "démoralisation"
: état dans lequel les possibilités psychiques des individus sont
dépassées, que ce soit pour une raison extérieure (stress) ou pour une
raison intérieure (névrose). Il se basait en fait sur une réalité
clinique. La démoralisation est l'état dans lequel sont les patients quand
ils viennent consulter. A ce stade, le diagnostic exact a peu
d'importance, il faut leur proposer de l'aide, et les résultats obtenus
avec ces instruments concordent avec cette demande d'aide.
Cet état est évalué simplement à partir de listes de
symptômes choisis parmi les symptômes les plus fréquents qui permettaient
au départ de sélectionner les personnes présentant des états névrotiques
ou des réactions psychophysiologiques puisque les individus souffrant de
ces troubles obtenaient les scores les plus élevés.
Cependant les chercheurs expérimentés comme Dohrenwend
ont préféré reprendre le concept de "démoralisation" plutôt que de les
considérer comme un véritable indicateur d'états névrotiques. D'une façon
générale, les chercheurs préfèrent considérer ces instruments comme de
bons indices de stress vécu ou de détresse psychologique, mais hésitent à
leur attribuer des propriétés plus précises.
Il s'agit donc, a priori, d'une dimension qui, si elle
est liée à la santé maladie, ne la recouvre pas entièrement et reste donc
une dimension autonome.
Le fonctionnement social
Le concept de fonctionnement social, imprécis et encore
peu documenté, a de façon surprenante fait l'objet de peu d'efforts de
conceptualisation. En effet, les concepts et modèles théoriques entourant
le fonctionnement social sont bien souvent confus, peu définis, englobent
plusieurs composantes et se réfèrent à une terminologie très différente.
Wiersma tente de définir le fonctionnement social et d'en identifier un
modèle théorique privilégié. Il suit le modèle linéaire de l'Organisation
mondiale de la santé (OMS) : La Classification Internationale des
Déficiences, Incapacités et Handicaps (CIDIH). Ce cadre de référence
explique la présence des limitations fonctionnelles (incapacités) et sociales (handicaps) comme résultant des atteintes de la structure - anatomique ou physiologique - liées à la maladie. Notons qu'il n'est pas toujours évident de départager le
dysfonctionnement social du symptôme psychiatrique. Les atteintes au
fonctionnement social peuvent être utilisées comme critère diagnostic
comme pour le DSM-IV ou encore sont partie prenante des symptômes d'une
échelle dite de fonctionnement global, comme pour l'axe V du DSM-IV.
Les mesures de l'axe V : le Global Assessment Scale GAS
(Endicott et al., 1976) et le Global Assessment Functioning Scale GAF
(APA, 1987 ; Goldman et al., 1992) qui tentent de décrire le
fonctionnement global démontrent justement cette première tendance à
combiner psychopathologie et fonctionnement.
Les besoins de soins
psychiatriques
Le première tentative d'évaluation du besoin de soin à
partir d'enquêtes de population remonte à Leighton et Murphy qui ont
utilisé une échelle de détresse psychologique conjointement à d'autres
informations, tandis que deux psychiatres classaient indépendamment les
personnes au regard de l'ensemble du matériel collecté, en cas (certain ou
probable) et non-cas (certain ou probable).
Les informations dont disposaient les psychiatres pour
établir leur classification provenaient de différentes sources : textes
des réponses des sujets aux questions portant sur les symptômes, leur
durée et leur retentissement; les interviews des généralistes qui
traitaient ces personnes ; et tout document pertinent en provenance de
cliniques et d'hôpitaux psychiatriques.
Le retentissement fonctionnel était évalué séparément du
diagnostic et cette dimension était ensuite combinée avec le diagnostic
pour produire une définition de cas basée sur le "besoin de soins
psychiatriques".
Le "besoin de soins psychiatriques" est alors établi à
partir (Leighton, 1963) d'un modèle d'organisation de symptômes (appelé
syndrome pour éviter le terme de diagnostic qui implique une étiologie)
qui recouvre chacune des 32 catégories du DSM-I ; de la certitude du
psychiatre par rapport à ce syndrome (seuls les cas certains sont pris en
compte) ; de la date d'apparition (passé vs actuel) ; de la durée (6 mois
minimum) ; et du retentissement fonctionnel coté sur une échelle en cinq
points.
Certes, dans ce schéma théorique, la définition du cas
repose sur la présence de symptômes, mais elle implique une durée minimum
des symptômes (6 mois) et un retentissement notable de ceux-ci (plus de 20
%) sur les activités de la vie du sujet. On estime, en effet, que la
maladie est plus que la présence de symptômes, car elle implique un
retentissement sur la vie du sujet.
Le besoin de soins psychiatriques est lui-même gradué en
cinq catégories dont seules les deux premières sont utilisées dans les
taux de prévalence :
* la catégorie I comprend les sujets souffrant de
psychoses et de maladies psychiatriques d'origine organique (3 % de la
population),
* la catégorie II comprend les sujets qui ont été
évalués avec certitude comme ayant un syndrome, accompagné d'un
retentissement fonctionnel moyen ou important.
Dans la mesure où l'étiologie sociale est recherchée, en
particulier l'action des stress psychosociaux, les catégories syndromiques
dites réactionnelles au stress n'ont pas été utilisées. Enfin, une classe
de syndromes indéterminés a été créée pour pouvoir tenir compte de
troubles psychiatriques dont la présence est certaine, bien qu'on ne
puisse les classer dans une catégorie de symptômes.
On doit encore préciser que, pour les auteurs, la
classification en besoin d'attention psychiatrique ne correspond pas
forcément à un besoin de soins en psychiatrie. Elle permet simplement
d'obtenir une définition opérationnelle du cas, de leur point de vue
absente du DSM-I, dans la mesure où cette classification était faite pour
être utilisée dans un contexte clinique où la question du besoin de soins
ne se pose pas.
Cette notion a été récemment reprise par Bebbington qui
estime que les mesures des troubles de santé mentale en population
générale incluent des troubles relativement modérés et que, par
conséquent, il faut introduire des mesures additionnelles car on ne peut
traduire directement ces troubles en besoin de soin. A noter que Leighton
et Murphy considéraient que, par définition, les troubles psychotiques
étaient synonymes d'un besoin de soin ; le retentissement n'étant pris en
compte que pour les troubles névrotiques et que cette position a été
reprise dans des enquêtes récentes.
La notion de durée semble un facteur clef quoique
difficile à évaluer ; dans une certaine mesure le besoin concerne les
troubles qui durent : par exemple, Bebbington propose d'utiliser une
période de six semaines pour déterminer un besoin de soin alors que les
critères diagnostiques d'un épisode dépressif majeur sont de deux
semaines. A un degré de plus on pourrait poser que seuls les troubles qui
ne s'arrêteraient pas spontanément sur une certaine période constituent
des besoins de soins ; cet argument serait valable s'il existait des
critères qui permettent de prédire l'évolution spontanée du trouble vers
la guérison, sachant que les troubles névrotiques sont, par exemple,
réputés spontanément curables dans 40 % des cas. En fait, comme nous
l'avons dit, on manque d'études de suivi en population générale avec
groupe contrôle qui permettraient de comparer les différents traitements,
y compris la prise en charge dans le système de soins primaire ou
spécialisé, et l'évolution sans traitement.
La majorité des enquêtes de prévalence des troubles
mentaux n'incluent pas de mesures du dysfonctionnement en tant que tel,
quoiqu'il existe des exceptions notables comme les études de Weisman sur
la dépression. Certes, la classification américaine du Diagnostic Standard
Manual (DSM), utilisé comme source des entrevues standardisées comme le
Diagnostic Interview Schedule (DIS) ou le Composite International
Diagnostic Interview (CIDI), inclut, pour établir plusieurs diagnostics,
la nécessité d'un critère d'atteinte du fonctionnement ; mais il s'agit
d'une évaluation très générale qui ne prend pas en compte les différents
rôles par exemple.
Les arrêts de travail sont une des variables les plus
fréquemment relevées ; ainsi dans l'enquête basse Normandie (Kovess 1998)
3,9 % de la population avait présenté un arrêt de travail l'année
précédente pour un problème de santé mentale, et ce pourcentage est de
10,1 % pour les déprimés.
Un exemple d'étude
épidémiologique centré sur la planification
Une enquête en population générale conduite aux USA dans
l'état du Colorado (Ciarlo et al., 1992) a relevé, auprès de 4 745
personnes tirées au sort dans une quarantaine de zones géographiques,
trois dimensions de l'épidémiologie en santé mentale : 1) une mesure du
diagnostic psychiatrique par le DIS : troubles mentaux DSM III (troubles
dépressifs et anxieux, abus de substances, personnalité antisociale,
schizophrénie et troubles cognitifs), 2) une mesure de la détresse
psychique (CES-D), 3) une évaluation du retentissement des troubles dans
les différents rôles de la vie quotidienne : activités physiques, soins de
base, productivité du travail à l'école, à la maison ou dans un emploi,
relations interpersonnelles, problèmes légaux.
L'enquête démontre que les champs du diagnostic
psychiatrique, de la gêne fonctionnelle et de la détresse psychologique ne
se recouvrent que très partiellement : sur une période d'un mois 16,3 % de
la population présente un diagnostic psychiatrique, 11 % une détresse
psychologique et 11,1 % une gêne significative dans ses activités
quotidiennes ; les deux tiers de ces personnes présentent deux de ces
problèmes soit 9,7 % et seules 2,7 % ont les trois problèmes.
Ces trois dimensions sont donc relativement autonomes,
ce qui signifie que des personnes ont des diagnostics classifiables sans
retentissement psychologique ou social et, qu'inversement, des
personnes qui souffrent de détresse psychologique ou
d'un dysfonctionnement d'origine psychologique n'ont pas de diagnostic, du
moins parmi ceux mesurés dans cette enquête.
Ces dimensions peuvent être combinées de diverses façons
pour produire des indicateurs de besoins de soin. En utilisant la présence
d'un des trois critères, on peut définir que 26,5 % de la population
aurait un besoin de soin (Ciarlo et al., 1992). Ce pourcentage tombe à 9,7
% si on ne considère que ceux qui en présentent deux, et qui semblent la
catégorie cible ; à 7 % si on prend ceux qui ont un diagnostic et un autre
critère (retentissement ou détresse) ; à 2,5 % si on prend ceux qui ont un
diagnostic sévère (schizophrénie, manie, dépression majeure, trouble
cognitif) ; et à 1,6 % en prenant ceux qui ont un trouble sévère et un des
autres signes dont 1,1 % souffrent de troubles chroniques, c'est-à-dire
ayant duré plus d'un an. On peut ensuite voir dans quelle mesure ces
définitions se recoupent avec l'utilisation des soins dont, bien entendu,
on ne sait s'ils sont adéquats.
Mesure des besoins de soins et
de services
A partir de ces différentes informations, les auteurs
ont tenté différentes approches pour évaluer le besoin de soin et de
services.
A. Lovell, dans un article de revue, propose de séparer
l'approche américaine, qui a cherché directement à évaluer le besoin en
population générale, par différentes approches mêlant les enquêtes
diagnostiques et d'autres modèles aux approches européennes, et surtout
anglaises, qui partent des cas cliniques pour tenter d'extrapoler des
besoins dans des populations.
L'approche par population
Dans les approches par population, on doit distinguer
celles qui utilisent des données diagnostiques et autres, qui permettent
de proposer une évaluation du besoin de soin ; et celles qui ont mesuré ce
besoin directement, généralement par le biais d'un clinicien ou d'un
groupe de cliniciens qui proposent des interventions sur un échantillon de
volontaires.
1 - Approche indirecte
Dans une tentative d'évaluer l'ampleur des besoins de
soins, Shapiro et al. (1985) ont établi, dans un des sites de l'étude ECA,
qu'un besoin existait s'il y avait présence d'un désordre dans la dernière
année et : soit 1) un niveau de détresse psychologique, mesuré par un
instrument standardisé et dépassant un seuil donné ; soit 2) avoir perdu
plus d'une journée selon la réponse à la question indiquée plus haut ; 3)
avoir consulté dans la dernière année pour raisons de santé mentale. Avec
de tels critères, les besoins de soins de santé mentale touchaient près de
20 % de la population. Cependant, comme le montre encore notre cadre
conceptuel, tenir mieux compte des trois axes des états de santé mentale
comme l'a fait Shapiro et al., n'indique pas, sauf de façon arbitraire,
les interventions ou les services requis, bref la nature des besoins. Il
s'agit d'un indicateur indirect des besoins sur une base populationnelle.
Mais on ne sait pas si ces personnes, identifiées avec un désordre et un
certain niveau de détresse et de dysfonctionnement, accepteraient un
traitement, ni lequel, ni qui devrait le fournir.
Une enquête au Colorado
Dans l'enquête du Colorado, les auteurs proposent
d'utiliser les trois dimensions (diagnostic, détresse et
dysfonctionnement) pour rendre opératoires les besoins de soins, en y
ajoutant des critères de durée : on aboutit alors à cinq catégories qui
correspondent à différents degrés de besoin et peuvent être utilisées par
les planificateurs pour établir leurs priorités et les typologies de
moyens correspondants.
Ceux qui présentent un de ces problèmes : 27,7 % ; ceux
qui en présentent deux : 9,7 % et qui semblent la catégorie cible ; ceux
qui ont un diagnostic et un autre critère (retentissement ou détresse) qui
correspondent à la définition anglaise du besoin de soin : 7 % ; ceux qui
ont un diagnostic sévère (schizophrénie, manie, dépression majeure,
trouble cognitif), 2,5 % ; et ceux qui ont un trouble sévère et un des
autres signes, 1,6 % dont 1,1 % souffrent de troubles chroniques,
c'est-à-dire ayant duré
plus d'un an. C'est à partir de ces groupes que les planificateurs
doivent décider de leurs priorités ainsi que des différents systèmes de
soin à impliquer.
Les données recueillies par l'enquête montrent, entre
autres, que si on considère uniquement le diagnostic, il n'y a pas de
différence dans l'utilisation des services telle que déclarée, alors que
l'appartenance à deux catégories et, a fortiori, à trois, permet de
prédire l'utilisation des services extrahospitaliers ou
intrahospitaliers.
A partir de ces données les chercheurs proposent au
planificateur de choisir ses objectifs et les services qui correspondent
au problème considéré ; il est possible, par exemple, de traiter
séparément les problèmes de substances (alcool - drogues) si leur prise en
charge est faite dans un système autonome. De même la participation des
services sociaux peut être individualisée et ajoutée à celle des services
médicaux ; ces derniers peuvent être, eux-mêmes, subdivisés, suivant qu'il
s'agit du système de soin primaire, secondaire ou tertiaire.
2 - Approche directe
D'autres études ont essayé d'aller plus loin dans la
détermination du besoin de soins en différenciant le besoin de soin dans
le réseau de soin primaire (généraliste) et dans le système de soin
spécialisé.
Dans le cadre d'une étude populationnelle en Finlande
(mini finland health survey) sur un échantillon représentatif des plus de
30 ans, le groupe de Lehtinen (1990) a utilisé une stratégie en deux
phases : un screening avec le GHQ 36 et, dans la deuxième phase, un
instrument diagnostic clinique, le PSE 9, utilisé par une infirmière de
recherche, auquel s'ajoutaient des données en provenance des différents
registres pertinents : pensions pour handicap et prise en charge d'un
psychotrope au long cours.
Le besoin de soins était évalué tant du point de vue de
la personne que du spécialiste, un questionnaire permettait en effet de
connaître les opinions de la personne sur ses besoins tandis que deux
types de besoin étaient évalués par les chercheurs.
Le besoin de soin spécialisé, qui impliquait : un indice
de sévérité ou, pour les cas limites, une évaluation du besoin par la
personne qui faisait passer le PSE, et l'intervention d'un psychiatre de
recherche ayant revu les histoires de cas avec l'infirmière.
Les cas qui n'atteignaient pas ce niveau étaient
considérés comme relevant du système de soin primaire.
Avec une telle procédure, Lehtinen arrivait à la
conclusion que 9,7 % de la population avait des besoins de soins de santé
mentale émanant des services de base, et que 8,7 % avaient des besoins de
santé mentale émanant des services psychiatriques.
Les travaux de l'équipe du MRC Social Psychiatry Unit,
au cours des 15 dernières années, ont amené le développement de procédures
standardisées d'évaluation des besoins d'intervention pour les personnes
souffrant de troubles mentaux graves, généralement psychotiques, déjà en
contact avec les services (Brewin et al., 1987) puis, à partir de 1992, à
une extension de ces procédures aux cas identifiés lors d'enquêtes
épidémiologiques, et qui sont généralement affectés de troubles mentaux
non-psychotiques. Ces efforts ont produit une procédure connue sous le nom
de Needs for Care Assessment Schedule-Community version (NFCAS-C,
Bebbington et al., 1996).
Cette étude épidémiologique en deux étapes a été menée
auprès d'une population d'un quartier défavorisé de Londres. 760 adultes
de 18-65 ans ont répondu à un instrument de dépistage de type inventaire
de la détresse psychologique, le General Health Questionnaire. Dans une
seconde étape, un échantillon stratifié de 408 personnes a été interviewé
par un agent de recherche avec formation clinique pour mesurer les
diagnostics à l'aide d'un questionnaire standardisé, le SCAN, permettant
de classer les diagnostics selon le CIM-10, d'établir les services reçus
et ce que la personne souhaiterait comme soins. Un comité d'experts
composé d'un psychiatre, d'un psychologue et l'agent de recherche,
révisait l'histoire de chaque cas et établissait
les besoins d'interventions à l'aide du NFCAS-C. La prévalence, dans le dernier mois, de l'ensemble des
désordres selon la classification CIM-10 était de 9,8 %, celle, dans la
dernière année, de 12,3 % ; pour la dépression majeure, cette prévalence
était de 3,1% et 5,3 % respectivement ; de 2,8 % pour les états anxieux.
Près de 10,4 % de la population aurait un besoin de santé mentale selon
l'évaluation découlant de la procédure NFCAS-C, et moins de la moitié de
ces besoins étaient comblés. L'étude démontre aussi que des personnes
présentant un désordre ne nécessitaient pas d'interventions (par exemple,
il était jugé que le désordre venait de débuter ou pourrait se résoudre ou
se résolvait sans interventions des services), ou que d'autres, sans
désordre selon le SCAN, pourraient bénéficier d'intervention- surtout des
personnes affectées de symptômes qui ne présentent pas un désordre complet
relevé par le CIM-10, mais qui présentent détresse et difficultés de
fonctionnement social ; enfin d'autres personnes présentant un désordre ne
pouvaient voir leurs besoins d'intervention comblés, soit parce qu'elles
refusaient un traitement potentiellement efficace ou, encore, parce que
les traitements disponibles avaient failli dans leurs cas.
 Modélisation des besoins en
fonction d'indicateurs socio-économiques
Cette approche mal connue en France, mais largement
utilisée dans les pays anglo-saxons, se base sur le fait que toutes les
études épidémiologiques montrent que la plupart des problèmes de santé
mentale sont liés à des variables sociales relativement simples : sexe,
âge, statut d'emploi ou statut social, statut matrimonial ou, encore, le
fait de vivre seul.
Ces corrélations ont amené à utiliser des variables
sociales pour en inférer la prévalence des problèmes.
Qui plus est, pour un territoire donné, des indicateurs
comme le taux de chômage, le taux de personnes à bas revenu, le taux de
personnes séparées/divorcées, le taux des personnes en location, qui sont
des données en principe facilement accessibles, sont non seulement
corrélées avec ces problèmes de santé mais aussi avec l'utilisation des
soins.
L'utilisation de ces variables peut être rendue
opérationnelle dans le cadre de la planification, et ces variables sont
connues sous le vocable d'indicateurs sociaux. Ceci permet d'éviter une
distribution par territoire qui ne tiendrait pas compte de quantités de
besoin différentes quand ces différences sont perçues par les différents
acteurs, tout en leur proposant une modulation relativement objective et
acceptable par tous.
La collection systématique et régulière d'un certain
nombre d'informations sociodémographiques, sur une zone géographique
donnée, comme indicateurs de la santé de la population a une longue
tradition. Depuis plus de deux siècles ont lieu des recensements qui
incluent bon nombre de questions sur les conditions sociales.
L'adoption des indicateurs sociaux est particulièrement
intéressante parce qu'une fois définis, ils ne requièrent pas des coûts
élevés ou le recours continuel à des consultants techniques. Ces
indicateurs sont produits en routine par les pays industrialisés et
détaillés à un niveau non seulement régional, mais aussi sous-régional et
local. Par exemple, les secteurs de recensement de Statistiques Canada, de
l'INSEE ou ceux du Bureau Fédéral Américain de la Statistique comprennent
des populations de moins de 6 000 habitants en moyenne. Ils se prêtent à
des analyses statistiques robustes et sophistiquées (Rice et al., 1992 ;
Cagle et Banks, 1986) comme les analyses factorielles, les analyses en
grappes, la régression multiple, la corrélation ; les indicateurs sociaux
rendent plus objectif le processus de planification parce que basés sur
des données démographiques, des statistiques officielles et des enquêtes
représentatives (Cagle et Banks, 1986).
Des comparaisons faites avec d'autres approches
d'évaluation des besoins dans une même région ont permis de constater que
l'utilisation de ces indicateurs était l'approche la plus utile et la plus
acceptée par les gestionnaires. Le modèle produit des données
quantitatives ayant une validité apparente. Les décideurs politiques
admettent que les régions jugées nécessiteuses par ces indicateurs ont
plus de besoins que les autres (Goodman et Haugland, 1994).
Utilisation des indicateurs
sociaux comme mesure des besoins
En lien direct avec la logique ayant présidé au
développement des indicateurs sociaux de santé, on peut identifier une
tradition d'utilisation des indicateurs sociaux pour mesurer indirectement
les besoins en santé mentale. Des efforts considérables ont été consentis
à cet effet aux USA dans les années '60-'70. Le National Institute of
Mental Health aux USA a établi un programme d'analyse du milieu social
pour identifier les régions ayant des différences potentielles en santé
mentale et des problèmes reliés à la santé mentale. Cet institut a
développé une série de 130 indicateurs sociaux regroupés dans le MHDPS à
partir du recensement USA de 1970 (Hall et Royse, 1987; Flaskerud et Kuiz,
1984, Cagle, 1984) (Mental Health Demographic Profile System), destiné à
être
utilisé par les centres de santé mentale communautaire dans la planification et l'évaluation des programmes pour les groupes à risque dans des communautés spécifiques, Les variables du profil régional socio-démographique sont groupées en sept catégories qui sont : le statut social incluant des mesures de statut économique, social et éducationnel ; le style de vie qui mesure des dimensions comme le statut familial ; la période dans le cycle de vie de la famille ; le style de vie résidentielle ; le statut ethnique ; la stabilité résidentielle ; l'homogénéité sociale de la région. Le système de profil démographique a été conçu pour rendre possible dans chaque communauté l'utilisation d'un ensemble d'aspects démographiques dans le but de faciliter l'évaluation des besoins et la planification de programmes (Bloom, 1983). En effet, ces indicateurs en provenance des recensement de population, sont disponibles en routine à un niveau territorial très fin (ex. : les secteurs de recensement ou de comtés américains avec des populations de 2 500 à 4 000 habitants environ). Comme pour la santé en général, le principe même de
l'utilisation des indicateurs sociaux émergeant de recensement et/ou
d'enquêtes de population repose d'abord sur l'écologie spatiale de la
maladie mentale. En effet, les études épidémiologiques ont établi depuis
plus de cinq décennies que les troubles mentaux variaient selon les
facteurs sociaux à un niveau individuel, et que les indices
socio-économiques des régions étaient associés à des prévalences
différentes de troubles mentaux, mais aussi d'utilisation des services
psychiatriques et, en particulier, l'hospitalisation. Les indicateurs
sociaux montrent ainsi que des taux élevés de désorganisation sociale
(pauvreté, chômage, taux élevés de mortalité, de morbidité, de crime,
forte densité de population et forte migration) peuvent être corrélés avec
des taux élevés de maladie mentale (Dohrenwend et al., 1992, Joseph et
Hollett, 1993). D'autres études montrent l'association entre les
caractéristiques sociales et la prévalence d'utilisation des services
(Leaf et al., 1988 ; Strathdee et Thornicroft, 1992).
La principale question est de savoir comment
sélectionner, parmi cette multitude d'informations, celle qu'on pourrait
collecter dans tout territoire sans avoir un guide théorique ou sans tenir
compte d'une série de principes (Bloom, 1983). Pour que les indicateurs
sociaux servent de façon plus précise comme indicateurs des besoins, il
faut donner un poids à ceux-ci en fonction d'un critère, autant que faire
se peut quantifiable, indiquant les besoins des groupes de personnes dont
on veut mieux connaître les besoins de soins.
Deux sources de données
Pour la santé mentale, deux sources de données ont été
utilisées comme critères pour modéliser des indicateurs de besoins en
santé mentale en fonction des indicateurs sociaux : les données
d'utilisation des services de santé mentale (comme l'hospitalisation) ;
les données de prévalence des problèmes de santé mentale obtenues lors
d'enquêtes de population. La première a été utilisée pour les besoins des
personnes qui sont généralement à risque d'être hospitalisées, la seconde
prend tout son sens pour modéliser les besoins de l'ensemble des personnes
affectées dans leur santé mentale et dont la très grande majorité ne sera
jamais hospitalisée. Cependant il faut garder à l'esprit que l'utilisation
effective du système de soin est fonction de sa disponibilité qui dépend,
par exemple, de la politique d'hospitalisation et de l'adéquation des
pratiques. Ceci implique que l'extrapolation des résultats d'un modèle
d'une région à l'autre doit s'accompagner d'une validation sur cette
région et qu'il faut tenir compte des facteurs qui conduiraient à une
sous-utilisation des soins par certaines catégories sociales. De ce point
de vue, l'étude épidémiologique en dehors des lieux de soins est plus
acceptable, bien que se pose alors la question du faible nombre de
personnes souffrant de problèmes très sévères dans les enquêtes de
population générale.
Tweed, Ciarlo et al. (1992), dont nous avons déjà évoqué
les travaux, ont étudié, dans une démarche de modélisation des besoins, 6
types d'indicateurs sociaux développés pour la santé et la santé mentale
aux USA qui sont : le NIMH "Rank by Race model", le "Grosser Age-adjusted
Rate model", le "Prevalence-variability model", le "Yarvis/Edouard
Three-category Need model", le "Slem Linear Regression model" et le
"Synthetic estimation model" en plus de développer leur propre indicateur
D.U. (Denver University).
Comme on peut le voir sur le tableau 1 (p.6) ces
indicateurs sont d'ordres différents : les quatre premiers partent de
données sociodémographiques et tentent d'estimer, soit une classification
des zones par rang du plus nécessiteux au moins nécessiteux ; soit des
catégories : besoins élevés, moyens et modérés ; soit encore d'établir un
score plus précis (Slem). La cinquième catégorie est très différente,
puisqu'elle tente d'évaluer directement les problèmes de santé à partir
des données d'une enquête, en les pondérant suivant la présence de
certains facteurs sociaux liés à la prévalence des différents
problèmes.
Ces indicateurs ont été validés sur des critères divers
: soit la présence d'un problème relativement sévère ; soit, au contraire,
un indicateur de détresse psychologique ; soit, enfin, l'utilisation du
système de soin spécialisé. A noter que l'un d'entre eux prévoit des
analyses par groupes d'âge.
L'enquête conduite dans le Colorado a été précisément
utilisée pour valider une
approche par indicateur : le Denver University, proche
de l'indicateur de Slem. Ce dernier repose sur 2 indicateurs sociaux (%
hommes divorcés ; % population sous le seuil de pauvreté). Les techniques
statistiques de régression linéaire multiple visent à optimiser les
paramètres de ces 2 variables en fonction des différents critères ou
combinaison de critères de besoin. Ils établissent des paramètres B (0, 1
et 2) pour leur indicateur D.U. en fonction des différentes combinaisons
de critères de besoins pouvant être utilisés : diagnostic, retentissement,
détresse, présence d'un trouble très sévère et handicap, tout en notant
que le critère des personnes avec troubles mentaux sévères a des
propriétés prédictives plus faibles.
La prévalence de besoins dans chaque catégorie se
calcule à l'aide de l'équation de régression linéaire suivante :
Prévalence du besoin dans le territoire = Bo + (B1 * % sous seuil pauvreté)
+
(B2 * % hommes divorcés). Ainsi, pour tout secteur de recensement, qui
représentait ici l'unité territoriale de base de la modélisation, on peut
établir la prévalence de besoin. Au niveau des régions, il s'agit de
compiler les besoins des secteurs de recensement les composant. Ainsi,
dans le tableau 2 (p.11), les résultats finaux sont donnés pour certaines
régions et pour l'ensemble de l'état du Colorado selon différents critères
de besoins de santé mentale.
Selon les critères de besoins choisis, la modélisation
propose des nombres de
personnes ayant des besoins de santé mentale dans chaque
région, et offre ainsi un tableau facile à comprendre à tous les acteurs
de la planification.
On constate par ailleurs que cette modélisation projette
des différences de besoins relatifs de l'ordre de deux : d'abord entre les
régions les plus nécessiteuses et celles les plus privilégiées.
On note aussi les différences entre les milieux
fortement urbanisés (Denver et ceux semi-urbains et ruraux (comme le comté
Jefferson) - avec des besoins plus grands en milieu urbain.
Les indicateurs
britanniques
Les Britanniques ont, quant à eux, suggéré une série
d'indicateurs basés à la fois sur des variables 'a priori' et d'autres,
retenus à la suite des analyses de régression à la recherche des meilleurs
prédicteurs : dans les deux cas, on modélisait ces variables en fonction
des taux
d'admission dans les districts ou les régions sanitaires
britanniques (un pays de 55 millions d'habitants). Dans un exemple de
régression des taux d'admission standardisés pour la composition en âge,
en genre, en statut marital, du district, le modèle retenu prévoyait ainsi
un taux d'admission de :
SPARMasms = 12 + 0.66 x DRUGSTN + 0.82 x
SMR (IHD)
où DRUG 1 STN correspond au taux de signalement de
toxicomanes et où SMR correspond au taux de mortalité standardisé par
maladie cardiovasculaire.
Le second modèle recommandé pour les zones
infra-districts ne disposant pas du DRUGS 1 STN est basé sur l'indicateur
UPA (underpriviledged area index) développé par les médecins généralistes
pour refléter la lourdeur de leur zone de clientèle. Le UPA est composé de
variables de recensement suivantes :
- personnes âgées vivant seules,
- foyers avec enfants de moins de 5 ans,
- familles monoparentales,
- travailleurs manuels,
- population inactive,
- personnes vivant dans des foyers surpeuplés,
- personnes ayant déménagé dans la dernière
année,
- personnes des groupes ethniques (ici Nouveau
Commonwealth et Pakistan). La modélisation conduit à l' équation suivante
des taux d'admission : taux d'admission du district = 3.65 + 0.034 x
UPA
Même si cet indicateur peut être amélioré, la plupart
des auteurs anglais estiment que c'est un immense progrès par rapport à
une distribution homogène des ressources.
Limites des indicateurs
sociaux dans la modélisation des besoins en santé mentale
L'étude du Colorado constitue le seul exemple publié où
les critères de besoin étaient les résultats d'une enquête
épidémiologique. Les autres modélisations des besoins ont été réalisées
avec différentes mesures de l'utilisation des besoins. Considérer les taux
d'utilisation comme indicateurs de besoins en soins est sujet à discussion
(Sytema, 1991 ; Fryers et Greatorex, 1992 ; Cagle et Banks, 1986). Les
taux d'utilisation ne permettent pas de définir adéquatement la demande
et, encore moins, le besoin ; ils constituent des indicateurs approchés de
la demande et des besoins. Ainsi, la majorité des cas identifiés avec un
diagnostic ou même un certain dysfonctionnement social n'utilisent pas les
services de santé mentale - preuve que les taux d'utilisation n'expriment
pas forcément le vrai besoin. Des taux élevés d'utilisation ne signifient
pas, par ailleurs, que les besoins sont surcomblés, et inversement.
Il a été suggéré alors d'aller vers une petite série
d'indicateurs qui seraient acceptables par tous, car, d'après certains
chercheurs, le choix d'indicateurs assimilables pour un planificateur doit
se trouver entre 4 à 39 indicateurs (Cagle et Banks, 1986). On a vu
comment, dans l'exemple du Colorado, après la tentative avec les
indicateurs du NIMH les auteurs avaient préféré le leur, le Denver
University Indicator (D.U.) avec ses deux variables. La raison tient à une
meilleure modélisation et, aussi, à une acceptabilité supérieure anticipée
auprès des planificateurs et politiciens du Colorado pour des indicateurs
les meilleurs pour leur état.
Cependant un état voisin ne peut utiliser à priori les
paramètres développés et optimisés au Colorado sans une validation
préalable, comme cela a été appliqué avec succès dans le Massachussets.
Les modélisation porte sur le nombre de personnes ayant des besoins. Elle
repose sur l'hypothèse qu'à l'intérieur d'une même catégorie de personnes
(par exemple celle ayant des troubles mentaux graves), les besoins sont en
moyenne comparables entre les territoires, même si un territoire peut
prédire avoir plus de personnes de cette catégorie. L'étude de Montréal
(Lesage et al., 1996) et de récentes analyses britanniques dans Londres
des besoins projetés à l'aide d'indicateurs issus aussi de modélisation
(King's Fund, 1997), indiquent que les territoires très défavorisés sur le
plan socio-économiques pourraient avoir des besoins beaucoup plus grands :
non seulement un nombre plus élevé de personnes ayant des problèmes de
santé mentale, mais, en moyenne, des problèmes plus graves et complexes.
Bien entendu, la modélisation porte sur Ie nombre de personnes pouvant
présenter des besoins de santé mentale et non sur des interventions
spécifiques.
On obtient une mesure de l'ampleur des besoins relatifs
entre les régions, les sous-régions, les territoires locaux. Vient ensuite
l'étape qui permettra de décider les services nécessaires pour combler ces
besoins.
Forces des indicateurs sociaux
comme indicateurs des besoins
 Comme pour les indicateurs utilisés dans le domaine de
la santé, les indicateurs de besoins de santé mentale sont intéressants
pour les planificateurs. Premièrement, ils montrent ce que tous perçoivent
bien, à savoir que les besoins ne sont pas les mêmes selon les régions.
Deuxièmement, ils reposent sur des données objectives et sur des méthodes
statistiques robustes. Cette objectivité va faciliter l'acceptation
d'allocation différentielle des ressources entre les planificateurs et les
politiciens (Ciarlo et Tweed, 1992 ; Kamis-Gould et Minsky, 1995).
Troisièmement, ceux basés sur l'utilisation des services comme critères de
besoins demeurent assez faciles, et économiques à mesurer à un niveau
régional ou national- tous peuvent développer leurs propres
paramètres.
Les modélisations de l'utilisation des services, ont été
maintes fois utilisées dans la littérature aux USA, au Canada, en
Grande-Bretagne, aux Pays-Bas, elles ont porté sur divers indices
d'utilisation des services- les taux d'hospitalisation en particulier,
mais aussi l'utilisation des services ambulatoires, des services de
réadaptation, des lits de longue durée (Kates et al., 1983 ; Richman et
al., 1984 ; Sytema, 1991 ; Royal College of Psychiatrists, 1988 ; Smith et
al., 1996 ; Lesage et al., 1996 ; Thornicroft et al., 1996 ; Cagle et
Banks, 1986 ; Kamis-Gould et Minsky, 1995). Elles ont toutes montré une
forte capacité prédictive, allant d'environ 40% à près de 75 %. Elles ont
toutes produit des variables couvrant des dimensions comparables, mais
différentes et, surtout, avec différents paramètres statistiques ce qui
exclut de les exporter directement en dehors du pays ou de la région où
ils ont été modélisés. Il s'agit d'une méthode robuste sur le plan
statistique, facile à répliquer sans s'engager dans des enquêtes
coûteuses. De plus, si la planification s'intéresse tout particulièrement
aux besoins des personnes souffrant de troubles mentaux graves, cette
approche se montre particulièrement valide au niveau conceptuel - la
majorité de ces personnes sont en contact avec les services spécialisés ;
et, techniquement la meilleure, car l'approche épidémiologique au Colorado
a montré une faiblesse à ce niveau, probablement due à leur faible
prévalence dans la population.
Les multiples études réalisées pour modéliser les
besoins à l'aide de critères de besoins comme l'utilisation des services
produisent des résultats d'analyse comme celle du Colorado basée sur une
enquête épidémiologique, et partant plus satisfaisante, sur le plan
conceptuel, pour représenter de façon valide les besoins en santé mentale.
Dans les deux cas, on montre que : 1) les besoins varient en fonction
d'indicateurs sociaux ; 2) une modélisation statistique robuste peut être
effectuée ; 3) les besoins peuvent varier de façon importante d'un
territoire à l'autre ; plus l'unité territoriale est petite, plus les
variations sont grandes ; mais à un niveau de territoire de 50 000 à 200
000 habitants, les besoins peuvent être jusqu'à trois fois plus élevés
entre les territoires les plus défavorisés et ceux moins favorisés. Ces
recoupements confirment la validité des approches basées sur la
modélisation de l'utilisation des services comme approximation des
besoins.
Conclusions
Ce texte est destiné à présenter l'apport de
l'épidémiologie dans la planification. Ces éléments doivent, bien entendu,
être utilisés avec discernement tant dans leur interprétation que dans
leur utilisation.
Si certaines relations sont suffisamment retrouvées,
d'autres méritent d'être reproduites. Mais, surtout, ces données doivent
être les bases sur lesquelles les planificateurs s'appuieront lorsqu'ils
prendront des décisions. Trop souvent encore des décisions sont prises
sans tenir compte de données chiffrées alors que celles-ci sont
disponibles, même si elles présentent certaines limitations, et s'il faut
savoir les interpréter et les extrapoler. Enfin, le passage d'une
planification traditionnelle à une planification plus épidémiologique ne
peut que se faire progressivement et il existe des exemples d'instances
qui ont introduit progressivement une modulation d'un pourcentage du
budget en fonction des besoins, tels qu'ils ressortent des études
épidémiologiques.
Viviane Kovess
EDITORIALRIEN N'EST POSSIBLE SANS UNE PERSÉVÉRANTE VOLONTÉLe texte de V. Kovess et les commentaires qui l'accompagnent, témoignent du même constat : sans une volonté politique persévérante (au sens de chemin à tracer), aucun étayage ne peut être trouvéen santé mentale.
Les choix devant nous sont connus. Ils reçoivent l'agrément
de ceux qui veulent que la santé mentale devienne le grand
enjeu de santé publique qu'elle doit être. Dans cette perspective,
l'épidémiologie est un outil essentiel, mais elle reste, encore trop, avec
la recherche clinique et la formation continue aux métiers, la parente
pauvre d'un domaine qui semble négliger ce qui peut asseoir son
développement.
Le besoin d'actions coordonnées, capables de promouvoir et
de soutenir la construction d'un système de santé mentale rigoureux et
clair, pourrait prendre appui sur l'évaluation des besoins de prévention,
de soins, de réhabilitation, de réadaptation, qui en constitue la base.
C. Bonal LE COMMENTAIRE DE LA MNASM (1)L'état de santé d'une personne peut être décrit selon une ou plusieurs problématiques de type santé/maladie et selon un degré de bien-être et de fonctionnement social. Cette description une fois obtenue, il s'agit de faire correspondre des besoins tant dans le contexte du soin que dans ceux de la prévention et de la réadaptation, ceci afin de les transcrire dans une planification des services.Ce que nous dit le texte de Viviane
Kovess, c'est ce que devrait être une pratique rigoureuse de la planification : - une planification en fonction des
besoins,
- une planification intégrant les résultats
des recherches existantes,
- une planification de concertation,
- une planification orientée vers les
résultats. Ce qui signifie la nécessité de rapprocher
planification, recherche clinique et recherche épidémiologique. Ce qui
passe par des actions de formation, par l'élaboration d'indicateurs de
résultats consensuels. Ce qui suppose aussi que soit défini le lieu d'un
thesaurus des recherches et des expériences, qui soit accessible aux
différents échelons de la planification.
On voit que ces perspectives ne peuvent être
ouvertes que par une volonté politique qui dote l'Etat d'un ensemble
d'indicateurs sociaux cohérents, conforté par ses enquêtes
épidémiologiques et choisis dans le cadre d'un programme national
d'évaluation. Ce qui suppose, concernant les études de population : que la
priorité soit accordée aux études longitudinales et au transfert de
connaissances, que les dimensions relatives à la santé mentale, sur des
enquêtes de population spécifiques, soient conduites sur des groupes pour
lesquels on manque d'informations.
Toutes ces dispositions ne peuvent avoir effet
que si est mis en place par l'Etat un dispositif d'informations sur les
services de la santé mentale : ensemble du système respectant la
confidentialité, élaboré en concertation et fournissant des données au
niveau géographique adapté à celui de la planification. Ce dispositif
supposant qu'existe un programme national d'évaluation.
Une priorité se dégage de ce texte : Ia
nécessité de définir ce qu'est la santé mentale, afin d'écrire une
politique de santé mentale.
Intégrer la prise en compte des besoins dans
la planification passe par un travail de fond et de longue haleine qu'il
convient d'entamer au plus vite.
La place qui doit être faite à l'évaluation
des activités, certes, mais également des pratiques, des enseignements
initiaux, sur des définitions correctement arrêtées de la santé et des
besoins de la santé, ne doit pas être sous-évaluée.
Les allers et retours indispensables entre les
différents niveaux de planification doivent être inscrits comme des
préalables et les interactions planification-résultats-évaluation comme
les clés d'une évolution réussie des dispositifs sanitaires.
Le caractère acceptable de la planification ne
peut être obtenu qu'en concertation avec les professionnels et les usagers
des systèmes de soins. La place qui doit être faite aux généralistes
nécessite qu'ils soient associés, non seulement au niveau de leurs
représentations traditionnelles, mais également aux niveaux de
planification proches du terrain, c'est-à-dire dans la détermination des
objectifs locaux.
Avec tous ces acteurs, le contrat initial ne
peut être établi qu'à partir d'une expression claire de la politique
nationale de santé mentale.
(1) Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale
LE COMMENTAIRE DU DOCTEUR JEAN-LUC ROELANDT(1) : POUR UNE POIGNÉE DE DOLLARSL'article de
V. Kovess reste modeste, honnête et bien fait : la masse des données
épidémiologiques psychiatriques disponibles n'est pas pertinente dans ce
domaine. La présence d'un diagnostic (je dirai plutôt un symptôme), ne
prouve rien. La détresse psychologique reste variable dans le temps et le
fonctionnement social une notion douteuse sociologiquement. La notion de
démoralisation est entrée surtout dans les sondages des français - et
dépend de la conjoncture économique et de la confiance politique. Les
critères de durée des troubles sont adaptés suivant les humeurs des
chercheurs. Même dire que les troubles psychotiques sont synonymes de
besoins de soins, nécessite de définir ce fameux besoin de soins en
question : est-ce de l'argent, une famille ou un substitut familial, un
logement ou un psychiatre ? Un certain nombre de personnes "psychotiques"
vivent sans médicaments et sans soins apparents. Mais elles vivent.
Dire que le besoin concerne les troubles qui
durent, ne résout qu'en partie le problème par élimination de tout ce qui
est gênant dans l'énoncé de la théorie et qui représente souvent les 3/4
du problème. L'enquête du Colorado montre bien que les champs du
diagnostic psychiatrique, de la gêne fonctionnelle et de la détresse
psychologique, ne se recouvrent que très partiellement.... et d'en arriver
en définitive au noyau dur de 1,1 % de psychotiques graves au long cours
invalides. Alors si, en plus, le sujet ne se sent pas malade et refuse la
psychiatrie !
Bref, l'ensemble des enquêtes utilisées
mélangent des données psychiatriques "plus ou moins molles" et des données
sociales "plus ou moins dures". Il serait plus intéressant de repartir des
notions de handicaps, incapacité, inadaptation, et de l'enquête HID France
pour mener une réflexion sur les types de besoins sociaux, puis remonter à
quels soins et pourquoi.
De la sociologie
Nous nous souvenons évidemment des fichiers
Adeli et Gamin, qui avaient fortement mobilisé le corps social et médical
contre le fichage des populations à risque. Ces indicateurs sociaux sont
les justificatifs évidents des politiques sociales. Or on sait bien que
les troubles mentaux ne sont pas l'apanage exclusif des pauvres et des
criminels, qu'ils touchent toutes les populations et que la conséquence
des troubles mentaux dits graves et invalidants est évidemment de ne pas
permettre l'ascension sociale. Surtout quand ce sont les personnes des
classes populaires les plus défavorisées qui en souffrent. Ces troubles
les maintiennent la plupart célibataires, les mènent souvent au divorce,
les rendent encore plus pauvres. L'aliénation mentale s'ajoute à
l'aliénation sociale. Et le service de psychiatrie publique, encore
entaché par l'image de l'asile d'aliénés, fonctionne souvent comme un
repoussoir pour les populations riches anxiodépressives qui refusent plus
le mélange social et les mauvaises manières que les soins.
De plus, les pauvres vivent de plus en plus en
ville, dans les centres-villes aux USA, en banlieue, surtout en HLM, en
France. La politique de séparation sociale a été programmée de fait, et
nous continuons à en payer socialement et politiquement le prix. On ne
s'étonnera donc pas de la concentration des problèmes en sites
particuliers. La réintégration des schizophrènes en ville qui a accompagné
la déshospitalisation, a suivi surtout la sectorisation des HLM. Le fait
de ne plus vivre seul a enlevé ce critère, des critères explicatifs des
coûts des soins que nous avions auparavant. Ces personnes invalidées,
malades, relativement pauvres, se retrouvent dans les banlieues, avec les
classes sociales défavorisées, les familles en rupture, la drogue,
l'économie parallèle, l'alcool.
Le mode d'appel est la tentative de suicide,
le mode de contention, la prison. Et en plus, elles vont mal psychiquement
et leurs souffrances psychiques et sociales restent fortes. De là à dire
qu'elles subissent le social et qu'elles ont besoin de soins, et le pas
est franchi. Ces mêmes personnes vivent moins longtemps, et le
différentiel avec les classes sociales aisées s'est agrandi, aux dires de
l'INSEE. On comprend d'autant mieux la pertinence des taux de signalement
des toxicomanes et de la mortalité par maladies cardio-vasculaires en la
matière. De plus quand on visite les services d'hospitalisation de la
psychiatrie publique, en France comme ailleurs, on ne retrouve souvent que
des pauvres, ou presque. Bizarre.
Le reste n'est que littérature. La fourchette
de 4 à 39 pour les indicateurs est bien large. Le "vrai" besoin n'est pas
perçu par toute une population qui n'en a pas souvent conscience, refuse
d'être malade mental, ou fuit les services de psychiatrie comme la peste.
La proximité des structures de santé crée bien sûr le besoin.
Les défavorisés auraient non seulement "un
nombre plus élevé de problèmes de santé mentale mais aussi plus graves et
plus complexes" : de mieux en mieux.
Alors pourquoi tout cela ? Pour mieux répartir
les moyens en fonction des besoins ? Pour quelques dollars de plus ? C'est
ce qui est attirant dans la planification. Si le PMSI psychiatrique va
expliquer 20 % des coûts en hospitalisation et uniquement en
hospitalisation pour les services de psychiatrie, les modélisations de
l'utilisation des services ont une "capacité prédictive de 40 à 75 %" : on
en arrive presque au 80 % d'explicable, comme au 80 % de guérissable. Et
encore sans tenir compte une fois de plus de l'offre de soins qui
structure le besoin et crée la demande. Si modélisation statistique
"robuste" il y a, que prouve-t-elle ? Que les services de santé mentale
recrutent plus dans les couches les plus défavorisées de la société,
cqfd.
Une simulation non scientifique
: Gag- Joke
Imaginons que l'on dise que l'indicateur type
pour les besoins de la psychiatrie publique et privée soit du type : a+b*
(nb. de personnes touchant le RMI pour 100 habitants) + d* (nb. de
personnes touchant l'AAH pour 100 habitants, indicateur trouvé par exemple
après 20 années d'études intensives de la bibliographie et une année de
discussion avec l'ensemble des syndicats et pouvoirs publics).
Il serait donc fiable, facile à exploiter. Il
peut être aussi intéressant que l'indice du Colorado. Je répète, ceci est
une simulation non scientifique.
Mais dans ce cas, à partir de l'ensemble des
psychiatres disponibles "en France" (environ 12 000) la répartition
devrait varier à partir de l'existant (cf chiffres de la première colonne)
qui, bien entendu, ne tient pas compte de cet indice de répartition idéale
(cf chiffres de la deuxième colonne). Evidemment, on pourrait faire la
même chose pour les équipes de psychiatrie et les équipements
médico-sociaux, etc. La troisième colonne montre une projections possible
"suivant l'indice idéal" avec 8 000 psychiatres en France (en 2015
?).
Cela ne veut évidemment pas dire que l'offre
totale de soins répondrait aux besoins - mais que l'on répartirait l'offre
de soins disponible le mieux possible.
Cet indice est simple et recouvre les
notions de pauvreté et de désavantage social. On peut même dire que les célibataires, les séparés, les divorcés s'y retrouveraient. Il est bon marché, applicable partout, en micro zone comme en macro, avec une précision mathématique totale, sur la base, répétons-le, de l'hypothèse que l'indicateur sus mentionné représente bien (à partir d'études externes) les besoins en psychiatrie. Ce petit exercice fictif pour faire bien
comprendre aux lecteurs que tout ceci est important et sérieux. La
profession et l'administration ont intérêt à se mettre d'accord sur les
indices. C'est l'avenir de la santé mentale.
Les indices et leurs conséquences : à
méditer.
La quête du Graal de l'épidémiologie est
évidente. Détenir l'indice sacré. En épidémiologie psychiatrique, la
prudence est de mise. Une modélisation devra de toute façon être tentée en
France et nous commençons à en avoir les moyens. Son interprétation devra
obligatoirement intégrer des données historiques, sociales,
anthropologiques et politiques bien sûr. D'autant plus qu'aucun modèle
n'est complètement prédictif, ni superposable, ni surtout neutre. D'un
pays à l'autre, d'une région à l'autre, d'une psychiatrie à
l'autre.
Ce qui promet bien du plaisir.
Aux armes citoyens. *
(1) Chef de secteur, EPSM
Lille-Métropole.
LE COMMENTAIRE DU DOCTEUR GAETAN WAGENAAR(1)Cet article
intéressant fait le point sur ce dont devraient ou pourraient disposer les
planificateurs du système de santé dans le domaine des besoins à couvrir
en Santé Mentale. Largement appuyé sur les expériences nord américaines et
anglo-saxonnes, ce texte nous donne toutefois envie de voir se développer
ces études en France.
Les trois questions fondamentales à poser en
amont de la planification sont clairement exposées :
- quelles sont les personnes ayant un besoin
de soins,
- de quels soins ces personnes ont-elles
besoin ?
- quel acteur social ou sanitaire doit
apporter ces soins ?
Viviane Kovess développe plusieurs notions
soulignant bien que l'approche Santé Mentale est plus large que l'approche
psychiatrique. Parmi les indicateurs nécessaires à la mesure du besoin de
soins, figurent des indicateurs de souffrance morale ou de
"démoralisation" et la présence d'une pathologie psychiatrique avérée est
bien insuffisante à elle seule pour exprimer les besoins. Elle souligne
aussi que certains indicateurs sociodémographiques peuvent jouer un rôle
de premier plan dans l'évaluation des besoins.
L'auteur présente bien les précautions à
prendre avant tout transfert de méthode. Ce qui s'applique sur une région,
nécessite une validation pour application sur une autre localisation. Par
ailleurs, d'une zone ou d'une région à une autre les besoins pourraient
varier d'un facteur de 1 à 3.
L'aspect quantitatif évoqué dans cet article
montre qu'un besoin global d'aide, ou d'assistance, ou de soins, peut
être, par endroits, évalué à hauteur d'un quart d'une population. Une aide
ou des soins plus spécialisés concerneraient 10 % de cette population
générale et 2,5 % de cette population seraient concernés par des soins
très spécialisés.
Le prolongement de cet article pourrait être
de savoir comment retrouver dans des données collectées telles que celles
de l'INSEE, les éléments sociodémographiques pouvant servir d'indicateurs
dans nos régions. Par ailleurs d'autres données à rechercher auprès des
services de soins, pas seulement psychiatriques, sont nécessaires pour
décrire les personnes ayant eu accès aux soins.
Viviane Kovess nous démontre une nouvelle fois
que le recours à l'épidémiologie n'est pas suffisamment développé en
France. Nous ne pouvons que souhaiter que puissent se développer les
études nécessaires à la compréhension des besoins en Santé Mentale.
*
(1) Psychiatre, PH en Epidémiologie,
Biostatistiques, lnformatique Médicale. LE COMMENTAIRE DU PROFESSEUR FRÉDÉRIC ROUILLON(1)L'épidémiologie, comme
le souligne avec force le Professeur Kovess, est le fondement scientifique
de la définition, d'une politique de Santé publique. Elle permet non
seulement d'assurer le contrôle sanitaire de la population mais contribue
également à la planification et à la gestion des programmes de santé ainsi
qu'à l'évaluation de leurs coûts et de leur efficience. En outre, par
l'identification des facteurs de risque, elle féconde non seulement les
hypothèses de recherche sur les processus pathogéniques mais elle
contribue également au développement de stratégies de prévention.
Les pères fondateurs de la sectorisation ne s'y étaient
d'ailleurs pas trompés lorsqu'en 1960, outre l'organisation des missions
de soins et de dépistage, ils demandaient aux secteurs de faciliter les
recherches épidémiologiques, notamment les corrélations entre paramètres
sociaux et médicaux. Or, ces dimensions sont clairement identifiées par V.
Kovess, dans son article, pour une juste évaluation des besoins de soins
en population générale. Au-delà de la diversité des approches qu'elle
expose dans cette excellente revue des différentes stratégies
internationales, on sent bien qu'il y a un dénominateur commun : la
recherche d'une meilleure adéquation entre les besoins sanitaires -
explicitement exprimés ou non - et l'offre de soins.
Pour autant la question est de savoir si nous sommes
décidés à faire les choix qui résulteront de cette démarche d'évaluation ?
Il y a fort à parier que des mesures qui s'imposent vont nécessairement
contrarier certains esprits boutiquiers. Par exemple, les partisans
dogmatiques du numerus clausus accepteront-ils de reconsidérer sereinement
le problème de la démographie médicale ? On sait que celle-ci doit
imploser à partir de 2010, ce qui ne les empêche pas de s'arc-bouter sur
des positions archaïques, plaidant pour une réduction de dépenses de santé
par un moindre nombre de praticiens. De même, que vaudront les évaluations
épidémiologiques des besoins en Psychiatrie s'il s'avère inconcevable de
rééquilibrer la dotation en moyens vers les secteurs où les besoins de
soins s'avéreront moins bien couverts ? Récemment la D.D.A.S.S. du Val de
Marne affichait fièrement l'ambition d'un rééquilibrage de quelques pour
cents par an des équipes les mieux dotées vers les plus mal loties du
Département. A ce rythme, et fonction des écarts considérables entre
certains départements, il faudra plus d'un siècle pour qu'une équité
s'installe en France parmi les professionnels de la Santé
Mentale...
Il est à craindre que nos instruments d'évaluation
épidémiologiques ne soient qu'une coquille vide s'il n'y a pas un pouvoir
politique courageux pour soutenir une action ambitieuse pour notre
discipline. L'exemple du suicide est, à cet égard, très éloquent. Les
statistiques sanitaires dénombrent, chaque année, 12 000 décès par suicide
en France (soit la première cause de décès avant 30 ans) ; les moyens de
lutter contre cet important facteur de mortalité ont été identifiés par
l'épidémiologie d'évaluation. Seules manquent désormais les prises de
décision politique et les allocations de ressources à cet important
problème de santé publique. De nombreux pays européens ont développé des
actions nationales contre ce fléau ; leurs succès significatifs démontrant
qu'elles peuvent s'avérer efficaces. Les atermoiements de notre pays font
qu'il se situe actuellement au rang des plus mal classés pour la mortalité
suicidaire de même que pour celui des autres morts violentes (accidents de
la route) alors que, par ailleurs, l'O.M.S. a décerné une première place
aux français pour leur état de santé en l'an 2000.
On ne peut donc qu'appeler de nos vœux une réorientation
de la politique de Santé Mentale, comme celle esquissée dans le rapport
MASSE, et une volonté affirmée de situer les grands enjeux de Psychiatrie
dans les priorités de la Santé Publique. Ce souffle nouveau devrait être
étayé par la recherche épidémiologique. Il faut donc que celle-ci dispose
de moyens pour travailler. De fait, hormis quelques personnalités qui
s'échinent actuellement à faire survivre l'épidémiologie psychiatrique en
France, cette discipline est totalement abandonnée par nos intitutions de
recherche, notamment par l'INSERM. Le contraste est saisissant lorsque
l'on sait qu'il y a plusieurs Unités d'Epidémiologie psychiatrique au
Royaume-Uni ou en Allemagne sans même parler des budgets considérables
consacrés à la Recherche en Santé Mentale aux Etats-Unis.
Saluons donc ce texte de V. Kovess dans le n°25 de
PLURIELS pour qu'il vivifie le dynamisme de la politique de Santé Mentale.
*
(1) Chef de service de psychiatrie,
Faculté de Créteil, Paris XII. |
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