AU SOMMAIRE

  • Editorial
  • Retour sur sites
  • Nanterre : chronique d'une restructuration
  • Un syndicat interhospitalier dans le Cher
  • Lot : où en est l'institut Camille Miret en 2001 ?
  • Nantes : installation d'un pôle de psychiatrie au centre hospitalier universaitaire
  • Les sites étudiés de 1998 à 2000
  • Le plan du NSH pour la santé mentale
  • Correspondance
    •
    RETOUR SUR SITES...
    A la date d'aujourd'hui (avril 2001) la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale, répondant aux saisines des DDASS, des DRASS ou des ARH, a rendu visite à une trentaine de départements, en vue d'examiner avec les protagonistes locaux les problèmes de restructuration, et de parvenir, par une réflexion commune, à formuler conseils et recommandations qui sont réunis chaque fois dans un rapport.
    Il est évidemment important de savoir comment la situation a évolué sur le site, deux, trois ou quatre ans plus tard, et dans quelle mesure les propositions ont conduit à la formation d'un nouveau paysage plus satisfaisant.
    Dans ce numéro 26 de PLURIELS, nos lecteurs trouveront les résultats obtenus sur quatre sites où la MNASM s'était rendue de 1996 à 1998 : le Lot et le Cher en 1996 ; Nantes, en 1997, et Nanterre, en 1998.
    ...ET RÉFORME À L'ANGLAISE
    A l'occasion d'une réunion au Ministère de la Santé d'experts internationaux, le représentant de la Grande-Bretagne nous a remis un résumé du programme de santé mentale de son pays.
    En février de cette année 2001, le N.H.S. britannique a en effet fait connaître ses plans de priorités
    cliniques en santé publique et donc, en santé mentale.
    Nous publions ici un plan d'investissement et de réformes portant sur trois années : 2002, 2003 et 2004, où on remarquera le pragmatisme anglo-saxon qui relie étroitement entre eux investissement et réforme.
    R. Lepoutre *

    NANTERRE : CHRONIQUE D'UNE RESTRUCTURATION


    En 1998, la DDASS des Hauts-de-Seine sollicite la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale à la demande du Directeur du Centre d'Accueil et de Soins Hospitalier de Nanterre pour une aide à la planification con cernant la santé mentale aussi bien pour le C.A.S.H que pour le bassin de vie Nord des Hauts-de-Seine.

    Les propositions de la Mission vont finalement concerner la prise en charge psychiatrique de secteur sur ce bassin mais également celle des populations hébergées dans les structures sociales de l'établissement.
    Le C.A.S.H. de Nanterre est en effet un ensemble qui pourrait être qualifié de bien disparate et d'inhabituel. Pour saisir l'ampleur des problèmes auxquels il est confronté, il convient d'en retracer succinctement l'histoire.

    UN PEU D'HISTOIRE
    La Maison de Nanterre trouve son origine dans un décret du 25 février 1878 lorsque la prison de Saint-Denis construite pour "extirper la mendicité" Décret Impérial du 5 juillet 1808 se révèle trop petite. Elle s'ouvre donc en juin 1887 et est instituée dès septembre 1887 comme dépôt de mendicité. Elle accueille alors 400 détenus condamnés pour vagabondage, 5000 mendiants libérés et individus surveillés.
    Ce n'est qu'en 1907 qu'une
    infirmerie y est créée dans un quartier spécial qui va progressivement se transformer en Hôpital local.
    En 1976 un Arrêté du Préfet de Police de Paris classe l'établissement dans les hôpitaux de deuxième Catégorie Premier Groupe.
    La loi du 13 janvier 1989 érige la Maison de Nanterre en Etablissement Public Autonome spécifique de la Ville de Paris à caractère sanitaire et social.
    Le C.A.S.H. de Nanterre regroupe désormais 4 unités bien distinctes :
    * Le CHAPSA, Centre Hébergement et d'Accueil pour Personnes Sans Abri, est créé en 1955 après l'hiver 1954 et les appels de l'Abbé Pierre lorsque sont mis fin aux arrestations des vagabonds qui pouvaient être punis de 40 jours d'emprisonnement. Récemment rénové sur un plan architectural, il accueille actuellement un peu moins de 8 000 passages annuels d'une population qui n'est soumise à aucun critères de sélection.
    * Le Centre d'Accueil dont la capacité initiale, autrefois de 5 000 lits, récemment de 2 000 a été réduite à 1017. Il est juridiquement mais effectivement transformé en CHRS d'une capacité de 225 lits pour les 1017 réellement installés.
    * La Maison de Retraite, dont l'architecture identique à celle des autres parties du CASH est en majeure partie carcérale. L'occupation ne dépasse pas 400 lits. La population apparaît presqu'exclusivement composée d'anciens résidents du CASH.
    * Et enfin l'Hôpital Max Fourestier dont la construction se réalise progressivement. Tout d'abord infirmerie pour les mendiants, il s'affirme maintenant comme Hôpital de secteur desservant les communes avoisinantes.
    Il dispose d'un ensemble médical et chirurgical indispensable à tout Hôpital Général, et de deux secteurs de psychiatrie, l'un, le 92G22, lui est rattaché en 1993 et l'autre, le 92G10, en 1999.
    Les Sans Domiciles Fixes y sont devenus minoritaires en tant qu'usagers.
    L'Hôpital, s'il répond toujours à une population sans domicile fixe en situation difficile, s'adresse maintenant davantage aux besoins des populations de l'agglomération environnante.
    En dépit de cette normalisation, l'Hôpital de Nanterre, toujours singulier, continue à faire figure de pionnier et préfigure dans sa réflexion et ses démarches les législations récentes sur l'exclusion.
    L'attachement de sa communauté médicale et soignante à une raison d'être sanitaire et médico-sociale est importante. Les équipes restent toujours animées par une fibre militante.
    UN CONTEXTE DIFFICILE
    La prise en charge psychiatrique des populations défavorisées sans domicile fixe, comme de celles qui gravitent autour du CASH, reste depuis toujours une problématique récurrente. Elle ne cesse d'être l'objet de multiples controverses quant à l'implication de la psychiatrie de secteur dans ce domaine.
    Ce débat en tous les cas est ouvert depuis longtemps puisque que Henri EY écrivait déjà que "le problème du clochard n'est pas psychiatrique dans son essence, il serait proprement dérisoire de penser que les clochards sont tous des malades, des névrosés et des psychopathes...".
    En tous les cas, le rapport de Lazarus : Ville, Santé mentale, Précarité exclusion sociale, 1995, tout comme celui de Piel et Minard, Psychiatrie et Exclusion, 1996, consacrés à ce thème, considèrent que "les grandes pathologies psychiatriques se retrouvent dans la population d'exclus avec les même taux que la dans population générale. Par contre les personnes à la rue souffrent de plus de conduites addictives et de souffrances réactionnelles...".
    Comment la psychiatrie de secteur sur le CASH implanté de surcroît dans un quartier en difficulté allait-elle se situer dans un débat qui la concernait forcément puisque ses équipes côtoyaient au quotidien la misère, la solitude, la détresse d'une importante population défavorisée, pour une partie sédentarisée dans les locaux du CASH, au Centre d'Accueil et à la Maison de retraite pour l'autre en constant renouvellement, arrivant au CHAPSA le soir et en début de nuit, poursuivant son errance dès le jour levé.
    Les réponses du secteur psychiatrique, certes multiples ont, il faut bien le dire oscillé, au cours de ces dernières années entre le désarroi, le défaitisme, la passion, voire le rejet. Ceux d'entre nous qui se sont engagés dans une action dans ce domaine ont rapidement fait un constat d'impuissance face à l'ampleur de la tache et au manque de moyens, en se trouvant dans l'incapacité d'élaborer une politique de soins.
    Pour comprendre tout cela il faut revenir sur l'évolution de la psychiatrie de Nanterre, caricature de l'évolution de la politique de secteur qui peut être repérée par quelques dates :
    * en 1972 création sur Nanterre du secteur 92G10, rattaché jusqu'en 1999 au Centre Hospitalier Théophile Roussel. Dégagé du poids d'un service psychiatrique traditionnel, et donc de tout un passif asilaire et des lits correspondants, ce secteur veut s'engager résolument dans une psychiatrie ouverte totalement extra-hospitalière sans réels lits d'hospitalisation. Il prétend assurer ainsi de la prévention des soins, à la postcure, la prise en charge de toutes les personnes adultes souffrants de troubles psychiques dans un secteur particulièrement défavorisé sur un plan social. Il convient néanmoins de souligner que dans ce type de fonctionnement toute sa population de patients hospitalisés sous contrainte est systématiquement orientée sur certains CHS de la couronne Parisienne.
    Ce secteur, bien que chargé de répondre aux besoins de la population d'environ 100 000 habitants de la commune de Nanterre, n'a que peu de liens avec le CASH. De plus l'équipe soignante ne souhaite pas répondre aux besoins de la population des sans domicile fixe qui passe au CHAPSA ou vit au Centre d'Accueil.
    * en 1993 est créé le secteur 92G22. Il est, quant à lui, rattaché à l'hôpital Max Fourestier qui ne disposait jusqu'à cette date que d'une consultation psychiatrique hors secteur. Dans cette nouvelle partition de la ville de Nanterre en deux secteurs 92G10 et 92G22, l'intention affichée tenait en trois points :
    - augmenter nettement la capacité de prévention, de diagnostic et de soins psychiatriques sur la Ville de Nanterre ;
    - compléter le dispositif existant par l'ouverture d'unités d'hospitalisations à temps complet dans chacun des deux secteurs, pour permettre la prise en charge des patients hospitalisés sous contrainte, ce qui n'était pas le cas jusque là ;
    - permettre qu'au moins un des deux secteurs puisse organiser une réponse aux besoins en soins psychiatriques des personnes qui séjournant au Centre d'Accueil ou passant au CAPSA en étaient jusque là privées.
    Mais c'était sans compter sur une logique de découpage pour le moins incohérente, dont les tutelles portent l'entière responsabilité. Elle laissait d'un coté le secteur 92G10 implanté dans les rares quartiers favorisés de Nanterre centre ville, en disposant des principaux moyens en effectifs et en structures extra hospitalières et de l'autre coté le secteur 92G22 nouvellement créé en le dotant de quelques moyens répartis sur une petite unité d'hospitalisation et sur un C.M.P. Curieuse logique de planification en santé mentale que de prétendre faire prendre en charge par ce nouveau secteur dépourvu de réels moyens plus des deux tiers de la population de Nanterre et l'ensemble de la population défavorisée de l'hôpital Max Fourestier. Force est de constater que la création de ce second secteur sur la ville de Nanterre n'a en aucune façon permis de répondre à la détresse psychique des populations du secteur social du CASH.
    Ainsi, ces deux secteurs nanterriens donnent rapidement l'impression de développer une activité classique de psychiatrie générale pour répondre aux besoins de la population mais sans aucune cohérence dans l'action sur la cité, tout en ayant un discours très anti-asilaire qui, paradoxalement, ne parvient pas à se concrétiser dans ce grand asile des pauvres que constitue encore le CASH de Nanterre, où dans ce domaine tout reste à faire.
    DE LA NÉCESSITÉ D'UNE RESTRUCTURATION
    C'est donc dans ce contexte, et pour en faire le bilan, qu'est intervenue la Mission National d'Appui en Santé Mentale en 1998.
    Dans son rapport elle propose :
    - une organisation à court et moyen terme de la prise en charge psychiatrique de secteur sur la ville de Nanterre,
    - un positionnement du CASH en terme de politique de santé mentale sur le bassin de vie Nord des Hauts-de-Seine,
    - mais surtout elle insiste sur la nécessaire prise en charge des populations hébergées ou accueillies transitoirement dans les structures sociales du CASH.
    Pour réaliser une telle politique, compte tenu de l'ampleur de la restructuration souhaitée, elle préconise la fusion des secteurs 92G10 et 92G22 en profitant des vacances simultanées des deux chefferies de service.
    Elle est à l'origine d'une lettre de mission résultat d'une réflexion, menée entre la DDASS, la direction du CASH, l'Agence Régionale d'Hospitalisation, sous l'égide de la Mission. Il convient d'en repréciser maintenant les grands axes :
    - Développement à court terme de l'intersectorialité entre les deux secteurs de Nanterre dans le domaine des urgences, de la psychiatrie de liaison, des alternatives à l'hospitalisation, de la prise en charge des patients sous contrainte y compris ceux de la Maison d'Arrêt.
    Cette intersectorialité pourrait aboutir à moyen terme à la fusion des deux secteurs afin de facilité l'harmonisation et la cohérence des actions de soins psychiatriques.
    - Evaluation des besoins psychiatriques au sein des différentes structures sociales du CASH, afin de mettre en place des réponses adaptées aux populations hébergées dans un cadre intersectoriel.
    - Création à moyen terme d'un pôle de psychiatrie avec, en préalable, le rattachement à l'Hôpital Max Fourestier d'un troisième secteur actuellement rattaché au centre hospitalier Roger Prevost de Moisselles.
    Au travers de ce cahier des charges était très clairement affichée l'ambition de mener à bien un projet innovant, notamment par la mise en relation de la psychiatrie et de l'exclusion, en cohérence avec les orientations du SROS et du futur projet d'établissement.
    Mais avant même de commencer à jeter les bases d'un projet aussi ambitieux de rencontre entre la psychiatrie de secteur et l'exclusion qui, au niveau du CASH et compte tenu de l'ampleur du problème, peut concerner des milliers de patients par an, il convenait déjà dans un premier temps, en fusionnant les deux secteurs, d'organiser un dispositif qui par sa cohérence permette de répondre de façon adaptée aux besoins en santé mentale de la population de Nanterre.
    Déjà cette première tâche s'avère difficile. En tous les cas, une telle restructuration, compte tenu de son ampleur, impose la mise en place d'une méthodologie rigoureuse.
    Cette dernière doit permettre d'éviter le réveil, voire le déchaînement de multiples passions où s'expriment toujours de façon plus ou moins forte les inquiétudes qu'une restructuration soit synonyme de perte d'effectifs, de moyens, voire de fermeture de structures, voire d'une remise en question de l'identité même du secteur.
    Il s'agit, dans un premier temps d'appréhender les problèmes et de convaincre les équipes qu'une optimisation des moyens et des actions, ainsi que le développement de synergies entre les structures dans le cadre d'un authentique projet de soins est le seul moyen de devenir crédible et de se positionner valablement dans l'incontournable débat avec les tutelles.
    Le chemin est long pour convaincre les équipes soignantes qu'une restructuration, si douloureuse soit-elle dans les remises en questions des habitudes, voire même des certitudes, parfois même des petits égoïsmes, peut permettre une argumentation dans un débat constructif qui peut même aboutir à l'obtention de moyens.
    En tous les cas il ne faut jamais perdre de vue que les équipes ne parviendront à s'approprier du projet dans son ensemble que dans un second temps et après s'y être parfois fortement opposé.
    Toute restructuration, avant d'être lancée doit bénéficier d'une démarche évaluative qui a dans le cas présent débuté par le travail de la Mission. Cette démarche a eu d'autant plus d'efficacité, qu'elle a été aussitôt relayée par un chef de service qui dès sa nomination s'est engagé à mettre en œuvre les préconisations du rapport de la Mission.
    DU BILAN À LA CONSTRUCTION DU PROJET
    D'emblée, cette évaluation met en exergue des facteurs préoccupants, sources de dysfonctionnements et d'autres tout à fait positifs qu'il faut considérer comme des points d'appui. Ils vont être utilisés comme des éléments moteurs, voire déclencheurs pour permettre à l'ensemble de l'équipe de s'approprier une démarche de restructuration et de s'y impliquer pleinement.
    Dans les facteurs les plus préoccupants il faut mentionner des situations qui, si elles étaient là poussées à la caricature, n'en existent pas moins entre des secteurs
    voisins, deviennent sources de graves déséquilibres dans l'action de soins et la rendent même parfois incohérente au niveau d'un bassin de vie :
    * sur Nanterre l'essentiel des moyens, des effectifs des structures étaient attribués comme nous l'avons vu au bénéfice d'un seul des deux secteurs, qui de surcroît à une file active qui représentait moins d'un quart de celle du secteur voisin qui ne manquait pas d'être vécu comme un concurrent.
    * Les acteurs de ces deux secteurs voisins travaillant sur la même commune appuyaient leurs actions sur des schémas, des hypothèses voire des idéologies totalement antagonistes sans se connaître et sans même avoir fait l'effort en plusieurs années de visiter les structures des uns et des autres, pourtant situées sur la même commune.
    * La ville de Nanterre regroupe un peu moins de 100 000 habitants repartis sur une aire géographique quand même vaste dans des quartiers disparates mais le plus souvent marqués par quelques constantes lorsqu'il s'agit essentiellement d'y retrouver des populations très défavorisées, soumises au chômage et à la précarité, qui ressemblent par beaucoup de points à celles qui séjournent au Centre d'Accueil ou s'adressent au CHAPSA, avec pour seules différences marquantes que ces dernières n'ont même plus de logement.
    * Le nouveau secteur de Nanterre, après la fusion, allait bien évidemment être confronté à la nécessité de prendre en charge ces populations, alors qu'il ne disposerait dans l'immédiat d'aucune implantation dans ces quartiers. En effet, à une exception près, toutes les structures sectorielles existant actuellement étaient concentrées sur le centre historique de Nanterre, un des seul quartiers de la ville à regrouper des populations majoritairement socio-favorisées. Et autant dire que les équipes soignantes ne voyaient pas toujours sans une certaine appréhension la perspective d'un installation dans des quartiers beaucoup plus difficiles.
    Le Petit Nanterre, par exemple, est l'archétype même de toutes les problématiques des populations défavorisées vivant dans les quartiers marqués par la souffrance sociale, la paupérisation, la précarité, l'absence d'identité. Le Petit Nanterre jouxte le CASH et s'y sont installés des bidonvilles et des cités de transit à partir des années 50, pour accueillir des travailleurs maghrébins recrutés en masse au lendemain de la guerre mondiale, ce qui a fait de ce quartier un ghetto des plus pauvres, éloigné du centre, isolé par les grands axes de circulation.
    La population, composée d'un quart d'immigrés y est jeune, mais les plus âgés y sont toujours accueillis en collectivité avec l'influence du CASH et de la SONACOTRA.
    Les ménages mono-parentaux y sont sur- représentés.
    Le taux de chômage y est très fort, les bénéficiaires du RMI y sont nombreux. Les établissements collectifs regroupent un quart de la population.
    La psychiatrie de secteur s'en était passivement ou non totalement mise à distance en diabolisant ce quartier et en le pointant comme le symbole de toutes les violences et de toutes les exclusions urbaines, alors qu'il bénéficiait d'une évidente volonté des acteurs de la cité d'y mener une politique forte active et militante.
    * En tous les cas, il fallait bien constater que la psychiatrie sur Nanterre demeurait, pour les populations précarisées résidents sur la commune ou sur le CASH, dans une cohérence qui peinait à s'afficher, pour ne pas dire une grande incohérence, comme en témoignait une prise en charge insuffisante par l'hospitalisation à temps complet, des réponses peu structurées et faibles au niveau de l'urgence et de la psychiatrie de liaison, une gestion désordonnée désarticulée de l'extra-hospitalier avec une nécessité évidente de créer une interface entre la psychiatrie, le médico-social et le social.
    Il existait pourtant des facteurs tout à fait favorables dont il fallait tenir compte pour cette restructuration et notamment :
    - la compétence des professionnels, malheureusement altérée dans l'efficacité par une absence de logique d'équipe et par une absence d'un authentique projets de service ;
    - ce secteur fusionné avait la chance de correspondre strictement dans ses contours à une municipalité, ce qui facilite le partenariat d'un secteur de psychiatrie avec les grands acteurs de la politique de la ville. Il s'agit d'un point essentiel sur lequel il convient d'insister. Les secteurs, dans un soucis de cohérence, ne devraient plus être définis en fonction du nombre d'habitants. Ils doivent avant tout s'inscrire dans une logique de planification en santé mentale coordonnée au niveau d'un bassin de vie.
    C'est actuellement la seule façon d'optimiser notre action en mutualisant des moyens tout en tenant compte des grandes caractéristiques socio-démographiques des populations et des cohérences de quartiers.
    Le processus de restructuration s'est donc progressivement mis en place dans le courant de l'automne, les secteurs sont maintenant réunis dans les actions quotidiennes mais également dans l'élaboration d'un même projet de soins qui concerne aussi bien la population de la ville de Nanterre que celle hébergée sur le Centre d'Accueil ou passant au CHAPSA.
    Le processus de restructuration s'est donc mis en place après une nécessaire période d'évaluation en plaçant résolument l'action de la psychiatrie de secteur sur Nanterre aussi.
    En suivant résolument les préconisations de la Mission il est d'emblée exclu qu'on puisse céder à la tentation de mettre en place une organisation particulière spécifique au CASH de Nanterre, voire une organisation d'exception telle qu'elle pouvait être imaginée, en s'inspirant du schéma concernant la création des SMPR compte tenu de l'importance de la population hébergée au Centre d'Accueil.
    L'équipe de Nanterre a donc fait le pari qu'en aucun cas une organisation particulière n'était nécessaire pour répondre aux besoins en psychiatrie d'une population de patients sans domicile fixe même si elle était importante.
    Mais elle n'écarte pas pour autant les nécessités de développer des synergies, au moyen d'une politique intersectorielle qui doit concerner les secteurs de proximités ou directement rattachés au CASH mais aussi l'ensemble des secteurs de la région parisienne, qui doivent admettre de voir dans cette concentration de patients défavorisés sur le CASH, non pris en charge sur un plan psychiatrique le reflet cruel d'une faillite de la politique de secteur dans ce domaine.
    Bien évidemment la nécessaire évaluation de départ et la cohérence du projet doivent démontrer qu'à l'effet de masse, qu'à l'ampleur du problème posé par les populations défavorisée sur Nanterre une réponse en terme de moyens particuliers doit permettre de corriger beaucoup d'inégalités de départ.
    Il n'est en effet pas question d'envisager que la planification sanitaire puisse traiter de façon égale les situations différentes. Elle doit au contraire, par des inégalités compensatrices, rétablir une équité entre des zones profondément diverses par leur spécificité en ce qui concerne les populations qui y séjournent. Il ne faut pas perdre de vue que les besoins en terme de santé mentale du CHAPSA, du Centre d'Accueil de la maison de retraite, pourraient largement dépasser l'activité stricto sensu d'un
    secteur.
    Dans un souci d'honnêteté, il ne faut pas non plus brandir l'argument de la faiblesse des moyens pour tenter de masquer vacuité et carence dans la politique des secteurs concernant la prise en charge des populations défavorisées.
    LE PR0JET
    Nous reprendrons maintenant l'ensemble des actions qui ont été développées en quelques mois :
    * Mise en commun immédiate des moyens en personnel et en structures, première étape nécessaire avant une fusion prévue pour fin 2001.
    * Organisation d'une mobilité interne du personnel soignant afin de permettre aux acteurs des deux équipes de se connaître et de commencer à se réunir autour d'un même projet. Ce processus indispensable a dans un premier temps été douloureusement ressenti et a renforcé un sentiment lancinant d'insécurité présent sur les deux secteurs.
    * Optimisation de la réponse en terme d'hospitalisation temps plein. Les carences dans ce domaine conduisaient à transférer, notamment sur Antony, une majorité des hospitalisations sous contrainte et à orienter sur le secteur privé une population plus critique quant à ce qui lui était proposé.
    Il faut souligner que la structure d'hospitalisation du CASH récemment construite était dans un état d'indigence déplorable, qui ne permettait pas l'accueil d'une population de Secteur dans des conditions honorables. On y retrouvait d'ailleurs inévitablement dans un tel contexte beaucoup de violence, de précarité, d'insécurité. A la suite d'un récent mouvement de grève du personnel infirmier cette unité bénéficie d'une indiscutable accélération de l'effort de rénovation.
    Elle va s'inscrire dans un montage intersectoriel de l'hospitalisation au CASH qui à terme dans deux ans bénéficiera d'un ensemble qui va regrouper les capacités d'hospitalisation du secteur de Nanterre mais également du secteur 92GO5 (la Garenne-Colombe et Bois-Colombe) toujours rattaché au Centre Hospitalier de Moisselle.
    Ainsi se va réaliser en un temps limité à deux ans une authentique réponse intersectorielle au sein du CASH de Nanterre permettant l'hospitalisation à temps complet d'une population de 150 000 habitants répartis sur trois communes issues d'un bassin de vie au contour tout à fait cohérent.
    * Organisation d'une structure intersectorielle susceptible de répondre à l'ensemble des besoins en psychiatrie de liaison pour le MCO du CASH mais également maintenant à toutes les demandes formulées au niveau de la population du Centre d'Accueil, du CHAPSA et de la maison de retraite. Désormais tout patient admis au Centre d'Accueil bénéficie d'une évaluation psychiatrique afin de tenter progressivement de préciser les besoins en santé mentale encore mal connus de ces populations défavorisées.
    C'est l'équipe de cette même structure qui est chargée, après une nécessaire période d'évaluation, de commencer à définir les contours de la réponse de la psychiatre de secteur du CASH en faveur de ces populations défavorisées trop longtemps laissées sans soins dans ce domaine.
    * Compte tenu de l'importance des populations en souffrance sur la ville de Nanterre, trois C.M.P. de proximité tenant compte des particularités des quartiers sont implantés et articulés permettant une réponse quotidienne continue chaque jour de la semaine.
    Il faut souligner le projet d'implantation d'un CMP sur le quartier du petit Nanterre qui jusqu'à maintenant ne bénéficiait d'aucune politique de santé mentale. Ce CMP veut devenir le véritable carrefour des réflexions et des réponses aux populations en situation de précarité, qu'elles résident sur la commune ou séjournent durablement ou non sur le CASH.
    UN CHEMIN DIFFICILE QUI S'OUVRE SUR BEAUCOUP D'ESPOIR
    Quoiqu'il en soit la démarche va être encore longue et parsemée de difficultés pour convaincre de la nécessité d'une forte implication de la psychiatrie de secteur auprès des populations précarisées du CASH de Nanterre.
    Toute la difficulté dans ce domaine est de parvenir à développer des stratégies d'accès au soins tenant compte des spécificités de cette population, sans pour autant développer des mesures d'exception qui n'auraient pour effet que de renforcer la dynamique d'exclusion.
    Il convient donc de garder, tout au long de cette action, quelques fils conducteurs et de formuler quelques interrogations.
    La psychiatrie de secteur doit s'inscrire dans la lutte contre l'exclusion en sachant que ses dispositifs répondent actuellement avant tout aux besoins de patients sédentarisés.
    Les réponses à apporter à ces types de populations ne devront pas tenir compte des traditionnels clivages entre le social et le médico-social.
    Tous les secteurs de la région parisienne devront nécessairement coordonner leurs actions dans ce domaine pour éviter que le soin prodigué au patient SDF ne soit synonyme de retour à l'errance après l'abrasion des troubles psychiatriques les plus criants.
    Il convient de souligner le caractère exemplaire, sous bien des aspects, de ce vaste chantier de la Mission. L'expérience de Nanterre est certainement originale car elle concentre sur ce site un grand nombre de problématiques :
    * Réflexion sur les nécessaires articulations des secteurs entre eux sur un même bassin de vie afin d'optimiser les réponses, notamment dans la mutualisation des moyens, et dans leur adaptation à la demande et aux particularités des populations desservies.
    * Réflexion sur la nécessité de ne plus limiter le découpage d'un secteur à un nombre d'habitants, et, au contraire, d'en définir les contours en tenant compte des besoins réellement évalués de la population, des dynamiques de quartiers, de la politique de la ville et des réalités sociologiques économiques et démographiques du bassin de population ou il est implanté.
    * Réflexion sur les modalités d'une nécessaire implication de la psychiatrie dans la politique de lutte contre l'exclusion en reconnaissant, dans un premier temps, les carences du dispositif sectoriel dans ce domaine, et en acceptant de développer des stratégies intersectorielles qui soient susceptibles de totalement bouleverser les traditionnels clivages entre le social et le médico social.
    Il faut enfin souligner la place prépondérante prise par la Mission dans un tel chantier, puisqu'elle a accepté, après la remise de son rapport, de continuer à accompagner ce processus de restructuration en s'impliquant fortement dans un comité de pilotage qui regroupe régulièrement l'ARH, la DASS, la Direction du CASH et les représentants de l'équipe de secteur.
    En dernier point cela pose toute la problématique du recrutement puis de l'accompagnement d'un chef de service dont le profil doit notamment répondre à des compétences en management en organisation et en santé publique.
    Dr Pierre CAILLAULT *

    EDITORIAL

    DES CAS D'ESPECE
    Dans son travail de terrain, la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale respecte avant tout le travail accompli par les acteurs.
    Elle ne prétend pas bouleverser presque magiquement unesituation la plupart du temps inadaptée aux évolutions en cours.
    Il n'y a que des cas d'espèces, toujours en relation avec quelques principes qui n'ont jamais été appliqués dogmatiquement.
    La MNASM, lors de ses déplacements sur sites, essaye d'apporter des solutions évolutives avec le concours sollicité et actif des acteurs locaux. Les situations rencontrées, par essence variables, présentent des difficultés d'évolution plus ou poins grandes.
    Un certain recul dans le temps permet d'évaluer leur adéquation. C'est à une telle appréciation que nous nous sommes livrés dans ce numéro où les intéressés, choisis au hasard se sont exprimés librement.
    C. Bonal

    Le Cher : un syndicat interhospitalier


    Le Cher est un département de 320 000 habitants dont 100 000 sont centrés sur Bourges et son agglomération. Viennent ensuite les villes de Vierzon (33 000 h) Saint-Amand (12 000 h), puis Saint-Florent (7 500 h). Le reste de la
    population est essentiellement rural et, du fait du manque d'emploi, les jeunes continuent d'émigrer, et c'est une population vieillissante.
    Fin 1994, le SROS du Centre énonce, concernant la psychiatrie :
    "Le passage difficile de structures de type asilaire au développement de l'extra-hospitalier ou à la collaboration avec l'hôpital général, du fait de l'existence de plusieurs établissements accueillant une forte proportion de malades d'origine extra-régionale en provenance de Paris". C'est, en effet, la particularité du département du Cher que la présence de 3 Centres hospitaliers spécialisés :
    - un Centre hospitalier spécialisé départemental classique à Bourges,
    - un Centre hospitalier spécialisé à Dun-sur-Auron, fondé en 1892 : c'est la première colonie familiale accueillant en placement familial des malades mentaux parisiens ;
    - un Centre hospitalier spécialisé à Chezal-Benoît, d'abord sanatorium pour malades mentaux de la région parisienne, les accueillant en hospitalisation complète.
    En 1996, on peut dire que les établissements ont fait beaucoup d'efforts en ce
    qui concerne l'extra-hospitalier, les secteurs se sont tous équipés d'un centre médico-psychologique, la coopération avec les hôpitaux généraux se développe, et la situation est la suivante :
    * A Bourges, Centre hospitalier spécialisé Beauregard,
    - 3 secteurs de psychiatrie adulte classiques avec 50 lits chacun,
    - 1 département de psychiatrie infanto-juvénile par réunion des 2 intersecteurs couvrant le département ; il n'y a pas de lits, notamment pour les adolescents, mais un projet de centre de crise de 8 lits est sur les rails, ainsi que celui d'appartements thérapeutiques (12 places),
    - 1 unité d'accueil des urgences psychiatriques de 7 lits, venant de créer un 2e poste de médecin, comprenant un poste d'assistante sociale, une équipe infirmière (16 postes + 3 puis 4) situés au Service d'Accueil et d'Urgence du Centre hospitalier Jacques Cœur à Bourges ; cette unité n'est pas encore complètement érigée en service, mais est entièrement autonome par rapport au secteur.
    Son rôle est d'organiser les consultations d'urgence, l'accueil et l'hospitalisation de courte durée pour les adultes et les adolescents 7/7j, au Centre hospitalier spécialisé Beauregard. Il fonctionne sur un site : le Centre hospitalier spécialisé et le Service d'accueil et d'urgence du Centre hospitalier Jacques Cœur.
    Un service d'unité de soins de longue durée de 100 lits créé antérieurement par redéploiement, ne fait pas partie du dispositif psychiatrique.
    * A Chezal-Benoît, on trouve,
    - 44 lits de court séjour desservant un secteur d'environ 50 000 habitants avec
    un Centre médico-psychologique sur Saint-Amand et un autre sur Saint-Florent,
    - 166 lits de patients chroniques en séjour prolongé pour des patients parisiens,
    - un service de post-cure d'alcoologie de 30 lits,
    - une unité de soins de longue durée de 75 lits.
    * A Dun-sur-Auron,
    - 1 secteur de psychiatrie adulte essentiellement rural,
    - le placement familial comptant encore 600 patients parisiens et 250 familles d'accueil,
    - 3 pavillons de psychiatrie générale,
    - 3 pavillons hospitalisant essentiellement les personnes âgées,
    - 2 centres médico-psychologiques desservant des localités de moindre importance, ne comportant pas d'hôpitaux généraux.
    C'est dans ces conditions, qu'en avril 1996, la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale, reçoit une lettre de commande pour le Cher, insistant sur les points suivants :
    - surcapacité : 1700 lits et places de psychiatrie,
    - absence de coopération entre les établissements aux moyens inégaux,
    - nombreuses inadéquations en ce qui concerne les personnes hospitalisées et
    préconisant comme solution le regroupement des établissements.
    En juin 1997, la Mission remet son rapport. Elle relève d'abord les résistances et propose, plutôt que le regroupement, la création d'une "4e entité" : le Syndicat Inter-Hospitalier, sans modification de la sectorisation qui pose pourtant des problèmes d'inégalité des secteurs en termes de population et de villes desservies, et il faut noter qu'il existe aussi la problématique de la ville d'Issoudun, du département voisin, l'Indre, mais beaucoup plus près du Centre hospitalier spécialisé de Chezal-Benoît, que de Châteauroux dont elle est distante de 40 km. Sur le plan des principes, il s'agit pour la Mission de renforcer l'extra-hospitalier, d'articuler mieux la coopération avec les hôpitaux généraux (urgences, liaison, lits de proximité), de développer l'intersectorialité ; en ce qui concerne la pédopsychiatrie, de mieux assurer la complémentarité de l'intersecteur avec les institutions d'origine médico-sociale, et de développer le pôle adolescent sans sacrifier le pôle enfant ; enfin, recentrer l'hospitalisation temps plein sur les soins, ce qui veut dire en clair que deux établissements qui ont de nombreux patients chroniques hospitalisés doivent différencier ce qui est le soin de ce qui ressort du médico-social : le placement familial soin modernisé, en différenciant accueil familial résidentiel et accueil familial thérapeutique ; et des structures médico-sociales seront créées ; il est préconisé 40 lits de Maison d'Accueil Spécialisé à Dun-sur-Auron et à Chezal-Benoît et 100 lits d'unité de soins de longue durée à Dun-sur-Auron.
    3 ans et 6 mois plus tard
    Nous allons voir maintenant 3 ans et 6 mois après, où en est la situation.
    * Le Syndicat Inter-hospitalier, créé le 1/01/1998, démarre un peu difficilement, les partenaires ne se faisant pas totalement confiance. Il a pour mission de gérer le DIM et le schéma directeur d'information, la formation continue, le Centre d'accueil et d'orientation départemental, issu du Centre d'accueil du Centre hospitalier spécialisé de Bourges qui s'est érigé en service, et continue à se développer en direction du Service d'accueil et d'urgence, où actuellement une équipe permanente de 6 infirmières est bien intégrée. Il est décidé, dans le cadre du SIH de lui donner acte de son rôle départemental en en faisant un Centre d'accueil et d'orientation départemental.
    * Le recentrage sur les soins.
    - A Dun-sur-Auron : un important travail de modernisation de l'A.F.T. est débuté ; l'A.F.T. doit répondre aux normes actuelles, tant en ce qui concerne les conditions d'hébergement que le nombre de personnes hébergées par famille, ainsi que le suivi des patients et le travail avec les familles (agrément au contrat de travail, coordination équipe de soins-famille), enfin, le nombre de personnes accueillies est réduit.
    Sont en cours de réalisation : la Maison d'Accueil Spécialisée et l'unité de soins de longue durée avec réduction parallèle du nombre de lits à temps complet.
    - A Chezal-Benoît : de la même manière, un effort important de sorties de patients chroniques vers les maisons de retraite est effectué afin de diminuer le nombre de lits d'hospitalisation.
    Une différenciation des lits de psychiatrie active est clairement définie par la création d'une unité de soins psychiatriques prolongés pour les patients qui n'ont pu être placés en maison de retraite, mais qui ne justifient pas de soins importants.
    * L'articulation avec les hôpitaux généraux : elle continue à s'approfondir au Centre hospitalier Jacques Cœur avec le centre d'accueil, la création de consultations de liaison, l'intervention de la pédo-psychiatrie dans le service de pédiatrie où des lits sont réservés.
    A Vierzon, une convention assure l'intervention d'un psychiatre du centre médico-psychologique aux urgences en tant que de besoins.
    A Saint-Amand, de la même façon, le Centre hospitalier spécialisé de Chezal-Benoît intervient aux urgences.
    * L'intersectorialité : au Centre hospitalier spécialisé de Bourges, une tentative d'intersectorialité, au début des années 90, qui comportait une unité de court séjour, une unité d'alcoologie, une unité de resocialisation, n'a pas perduré.
    L'intersectorialité reste en panne, toutefois, du fait de la fermeture de l'unité d'alcoologie de Bourges, se met en place autour de l'unité de post-cure de Chezal-Benoît, ce qui deviendra, à terme, un réseau départemental d'alcoologie.
    * La pédo-psychiatrie : le pôle adolescent a mis en place le centre d'accueil et de soins pour adolescents de 8 lits et les appartements thérapeutiques.
    * Un redécoupage des secteurs est décidé par l'Agence Régionale en mars 99 en vue de rééquilibrer les secteurs et la répartition des villes en leur sein. Il sort des strictes limites départementales pour étendre en direction d'Issoudun (Indre) le secteur desservi par Chezal-Benoît, tandis que la ville de Saint-Florent, plus proche de Bourges, est transférée sur le secteur Vierzon-Melun (Centre hospitalier spécialisé Beauregard), et que la ville de Saint-Amand est transférée au secteur de Dun-sur-Auron qui auparavant ne desservait pas de ville importante.
    A partir de cette situation, tous les éléments sont en place pour un rapprochement des 3 Centres hospitaliers spécialisés, et le processus est officiellement lancé par une lettre de l'Agence Régionale le 13 mars 2000, qui va ainsi plus loin que les recommandations de la Mission.
    Pendant ce temps, se met en place un réseau départemental d'alcoologie, à partir du service d'alcoologie implanté à Chezal-Benoît.
    En novembre 2000, peut s'ouvrir une unité de coordination et de liaison en alcoologie au Centre hospitalier spécialisé de Bourges, organisant la "tête de pont" de ce réseau à Bourges, tant en ce qui concerne la coordination des Centres hospitaliers spécialisés que la liaison vers le Centre hospitalier Jacques Cœur, et les autres institutions.
    La même équipe doit progressivement compléter et structurer son réseau pour en faire un réseau d'addictologie, concernant l'alcool, la drogue, le tabac.
    On voit ainsi que les établissements tiennent comptent, dans leur projet d'établissement, des recommandations de la Mission, et notamment à Bourges. Lorsqu'arrive la lettre du 13/03/00 de l'Agence Régionale, il ne s'agît pas tout à fait d'une surprise, et le projet d'établissement qui vient de s'achever l'est sur un principe qui devrait pouvoir être organisateur du futur rapprochement, à savoir la désectorisation de l'intra-hospitalier, la sectorisation étant réservée à l'ambulatoire.
    Deux expériences vont nous amener à le concevoir :
    - une tentative d'intersectorialité dans les années 80-90 qui s'est malheureusement terminée par un échec ; échec qui ne nous paraît pas imputable à la mauvaise volonté des acteurs, mais à des effets de structure, l'établissement n'ayant pas, à notre sens, la dimension suffisante pour tenir ensemble la sectorisation et une intersectorialité trop ambitieuse.
    L'existence du Centre d'accueil non sectorisé, dont les difficultés de fonctionnement vont mettre en évidence un certain nombre de points. Schématiquement nous citerons :
    - l'articulation extra-intra hospitalier au sein des secteurs n'est pas beaucoup plus
    fluide que s'il s'agissait de deux équipes. Cette liaison organique entre l'intra et l'extra apparaissait en 1960 dans un cadre de psychothérapie institutionnelle efficace pour les patients psychotiques lourds. En 2000, face au changement (élargissement du champ d'intervention, tant en ce qui concerne la demande de soins que de coopération avec de nombreuses institutions, modification des pathologies traitées que des modes de traitement) ; cette organisation nous semble devenue obsolète, mais pas pour autant la notion de secteur envisagée comme support des soins ambulatoires.
    Il nous paraît donc possible de découpler la notion de sectorisation et d'hospitalisation. Le Centre hospitalier spécialisé s'organise alors autour de 2 pôles :
    - l'intra-hospitalier avec création d'un département de psychiatrie hospitalière,
    - l'extra-hospitalier avec création de secteurs entièrement ambulatoires, organisés autour d'une équipe complète, localisée dans un centre médico-psychologique pivot.
    L'intra-hospitalier sera organisé en un département subdivisé en unités d'hospitalisation désectorisées qui pourront ainsi être spécifiées quant aux populations accueillies, aux pathologies et aux soins donnés. Il s'agit de le faire sur des critères souples, n'organisant ni ségrégation, ni cloisonnement. Le département sera organisé sous l'autorité d'un chef de département ayant rang de chef de service.
    * Le rappprochement
    Après avoir longtemps ignoré leurs voisins et résisté à toute coopération, voici donc les 3 établissements précipités dans un mouvement de fusion, sur le principe suivant :
    - le nouvel établissement sera multi-sites et intercommunal, passant ainsi des départements aux communes (en effet Chezal-Benoît et Dun-sur-Auron sont interdépartementaux partagés entre le Cher et la Seine), avec une représentation équilibrée des administrateurs conseillers municipaux au Conseil d'administration, ceci permettant aux établissements de. Dun-sur-Auron et Chezal-Benoît qui se sentaient menacés par Bourges, d'aborder plus sereinement le processus de fusion,
    Les sites seront coordonnés et en complémentarité.
    Ainsi, à partir de mai 2000, se met donc en place une démarche participative mobilisant des représentants des 3 établissements afin d'aboutir rapidement à un accord cadre fixant les grands traits d'organisation du nouvel établissement devant se mettre en place en 2002.
    4 groupes de travail recensent et examinent les questions concrètes posées par le regroupement, sur les thèmes suivants :
    - groupe 1 : les enjeux de santé publique du projet de regroupement, les grandes lignes du projet médical du futur établissement,
    - groupe 2 : composition et fonctionnement des instances délibératives et consultatives du nouvel établissement,
    - groupe 3 : les modalités de gestion du personnel non-médical,
    - groupe 4 : les modalités d'organisation des fonctions administratives, techniques, logistiques et médico-techniques.
    Un comité de pilotage directeurs, présidents de C.M.E., administrateurs, arrête les éléments constituants de l'accord cadre à établir.
    L'accord-cadre
    Fin 2000, les 3 établissements aboutissent à la rédaction d'un accord-cadre organisant la fusion dans son principe et la structure du futur projet d'établissement et donc du projet médical.
    Nous ne détaillerons pas l'ensemble de cet accord-cadre, et en citerons seulement les principaux éléments :
    Le préambule
    ... rappelle que la finalité du regroupement est de construire et de mettre en œuvre un projet global de santé publique...
    ... d'offrir à la population un ensemble cohérent de services diversifiés... de développer l'offre extrahospitalière afin de maintenir autant que possible les patents dans leur milieu de vie... de conférer à l'hospitalisation complète la place qui lui revient...
    ... Le regroupement sera opéré de façon à préserver l'identité de chacun des trois sites... mettre en complémentarité et valoriser les spécificités et un savoir-faire propres à chaque site, ...permettre le maintien global de l'emploi... assurer un équilibre dans la répartition des moyens...
    Titre 1 - Les dispositions générales
    Art. 1 - les parties au présent accord-cadre s'engagent à créer un établissement public de santé intercommunal...
    Art. 3 - ...la création effective... ne pourra prendre effet avant le 1er janvier 2003.
    Titre 2 - Les enjeux et les ambitions médicales du regroupement
    Art. 4 - les enjeux du regroupement :
    - le renforcement et la dynamisation de la psychiatre hospitalière adulte,
    - la prise en charge différenciée des patents hospitalisés,
    - la réponse aux besoins nouveaux ou insuffisamment satisfaits ; accueil familial
    thérapeutique, unité de soins psychiatriques prolongés, activité sectorielle d'addictologie, psychogériatrie.
    Art. 5 - renforcer de façon significative l'activité extra-hospitalière adulte en vue de développer la prévention et de faciliter la prise en charge du patient dans son lieu de vie.
    ... pour ce faire, le secteur deviendra le centre de gravité de l'activité médicale...
    - l'activité extra-hospitalière sera organisée et structurée au sein de chaque secteur autour d'un Centre médico-psychologique pivot auquel seront rattachées les structures de jour (HJ., C.A.T.T.P.), et les Centres médico-psychologiques relais (5 Centres médico-psychologiques seront institués : Saint-Amand, Issoudun,
    2 à Bourges, Vierzon).
    ...tous les personnels de l'activité extra-hospitalière (médecins-chefs, médecins,
    personnel soignant, secrétariats) seront affectés au centre médico-psychologique pivot où ils disposeront de leur bureau.
    Art. 6 - différencier la prise en charge hospitalière adulte :
    - l'objectif est de spécifier les unités d'hospitalisation en fonction des différents types de patients et/ou de pathologies, de façon à mieux adapter la prise en charge...
    Le nouvel établissement disposera de 7 unités désectorisées... 25 lits chacune :
    > sur le site de Beauregard :
    - une unité pour jeunes adultes,
    - une unité pour adultes pour une hospitalisation inférieure à 2 mois,
    - deux unités pour adultes pour une hospitalisation supérieure à 2 mois,
    - une unité fermée pour patients médico-légaux ou difficiles plus les 14 lits du centre d'accueil et d'orientation départemental.
    > sur le site de Dun-sur-Auron :
    - une unité pour patients âgés.
    > sur le site de Chezal-Benoît :
    - une unité de psychiatrie polyvalente ; cette unité reste polyvalente car elle s'adresse majoritairement à la population d'Issoudun qui comprendrait mal de devoir être hospitalisée à Bourges alors que Châteauroux en constitue la référence sanitaire et administrative...
    ...la désectorisation entraînera l'instauration d'un lien de type donneur d'ordres/ prestataires de service entre respectivement les secteurs et les unités d'hospitalisation... La désectorisation conduira à un retournement de tendance ; c'est dorénavant l'hospitalisation qui sera complémentaire et au service du secteur.
    Art. 7 - rénover l'accueil familial thérapeutique.
    L'enjeu du projet est de valoriser pleinement le savoir-faire du Centre hospitalier spécialisé de Dun-surAuron... Il s'agit de différencier 2, voire 3 degrés de prise en charge en fonction de la charge en soins nécessaire au regard de la situation et de l'état du patient.
    - 1er degré (20 places).... forte charge en soins... alternative à l'hospitalisation... porteur d'un projet individualisé,
    - 2e degré... concernerait les patients chroniques non réinsérables mais qui ne nécessitent pas une hospitalisation complète, type unité de soins de psychiatrie prolongée,
    - 3e degré... il s'apparente à un accueil familial de type médico-social...
    Art. 8 - à Chezal-Benoît : unité de soins psychiatriques prolongés (90 lits) : patients non réinsérables et inaptes à une autre orientation.
    Art. 9 - psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent : nous ne détaillerons pas cet article, toutes les structures sont en place,
    Art. 10 - addictologie (30 lits), 5 lits de toxicomanie.
    Une unité de consultation et de liaison à Bourges qui développera son activité de consultation et de liaison auprès des différentes structures du réseau... Centre médico-psychologique pivot, unités désectorisées d'hospitalisation, centres hospitaliers, centre de cure ambulatoire en alcoologie et centre d'aide et d'écoute des toxicomanes de Bourges.
    Art. 11 - insertion et réinsertion professionnelle.
    Les moyens d'action résident dans le développement d'un réseau de partenaires professionnels, socio-professionnels institutionnels.
    Art. 12 - psycho-gériatrie.
    Outre l'unité désectorisée d'hospitalisation complète de psychiatrie de la personne âgée, création sur le site de Dun-sur-Auron, d'une unité de soins de suite de psycho-gériatrie de 30 lits, et développement de la psycho-gériatrie de liaison autour des centres médico-psychologiques et des hôpitaux de jour, et constitution d'un réseau.
    Titre 4 - conditions relatives à la gestion des ressources humaines au sein du nouvel établissement :
    Art. 21 - le rapprochement ne devra pas entraîner de régression des situations individuelles.
    Art. 22 : il ne pourra y avoir de mobilité géographique permanente qu'avec l'accord de l'agent.
    Art. 23 - la mobilité professionnelle (changement d'emploi et de poste de travail au sein d'un même site) est la contrepartie nécessaire à l'engagement qu'il n'y aura pas de mobilité géographique permanente sans l'accord de l'agent.
    La visite de la Mission a permis de mettre en route une dynamique forte, et malgré ses recommandations prudentes, on voit qu'il n'aura pas fallu 3 ans, pour que soit admis le principe d'un seul établissement malgré les fortes résistances du départ. Aujourd'hui, sur la base de l'accord cadre, d'autres groupes de travail mettent en place concrètement le projet final aboutissant à une substantielle rénovation de l'hospitalisation à temps complet, à une mise en place d'une sectorisation ambulatoire ambitieuse bénéficiant de moyens supplémentaires par redéploiement, la modernisation de l'accueil familial thérapeutique, l'innovation dans le domaine médicosocial et une importante réduction du nombre de lits et places.
    Dr J.R. CHAIX *

    Le Lot : L'Institut Camille Miret en 2001


    Rappel de la démarche
    La Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale est intervenue en juillet 1995 et en 1996. Elle a rendu son rapport en novembre 1996. Elle a permis une réflexion commune avec les acteurs de l'établissement et les autorités publiques.
    Elle constatait d'importantes inadéquations entre les besoins de la population et le dispositif psychiatrique tel qu'il existait alors :
    - importance des structures hospitalières : personnes âgées, adultes handicapés,
    - insuffisance de l'ambulatoire et de structures alternatives malgré les développements déjà réalisés.
    Ses propositions :
    - création d'hôpitaux de jour et CATTP,
    -réduction des capacités hospitalières et création d'une unité d'hospitalisation à Cahors en collaboration avec l'hôpital général,
    - création d'établissements médico-sociaux pour les populations handicapées,
    -création d'un intersecteur de géronto-psychiatrie,
    - adaptation et évolution des métiers pour répondre aux nouveaux besoins résultant de la restructuration : formation professionnelle.
    Le projet d'établissement de 1994 a été approuvé le 13 janvier 1995 et a donné lieu au premier Contrat d'Objectifs et de Moyens de Midi-Pyrénées signé le 24 novembre 1997.
    Les résultats obtenus
    A l'échéance prévue du Contrat d'Objectifs et de Moyens, soit le 31 décembre 1999, l'évaluation fait apparaître les points clés suivants :
    * Mise en conformité des capacités avec le SROSS de 1996 en ce qui concerne la psychiatrie et plus particulièrement pour l'hospitalisation complète (632 lits installés au 1er janvier 1995, 220 lits en 2000). Création d'une unité d'hospitalisation de 18 lits dans l'enceinte du Centre Hospitalier de Cahors.
    * Pour les personnes handicapées, ouverture effective de structures (Maison d'Accueil Spécialisée et section pour enfants polyhandicapés en octobre 1998, Foyer Occupationnel en septembre 1999). * Pour les personnes âgées, mise en œuvre opérationnelle du dispositif de géronto-psychiatrie orienté vers la prise en charge de la dépendance psychique sur 3 axes :
    - psychiatrie de liaison auprès de structures de personnes âgées,
    - spécialisation de deux unités d'hospitalisation (35 lits) assurant la prise en charge de la dépendance psychique de la personne âgée,
    - participation à la médicalisation de places de section de cure médicale par mise à disposition de personnel infirmier et aide soignant.
    * Montée en charge du dispositif de coopération avec les structures sanitaires, médico-sociales et sociales du département qui s'est traduite par la signature ou la révision de 22 conventions entre 1997 et 1999.
    * Développement du D.I.M. pour un meilleur suivi de l'activité : gestion de la file active et suivi de l'activité (modèle EDGARS).
    * La réalisation d'actions de formation, ayant permis l'adaptation des métiers aux nouvelles activités de reconversion notamment, mais aussi à la nouvelle organisation des soins en santé mentale, a été conséquente sur les années 1997, 1998, 1999, grâce à l'octroi du financement par le Fonds Social Européen - objectif 4. Ceci a représenté une moyenne de 5 % du montant de la masse salariale affectée à la formation.
    * Enfin, sur un programme d'investissement de 90 760 000 F prévu au contrat, 81 555 457 F ont été réalisés ou sont en cours de réalisation. L'ensemble des unités de soins qui, en 1996, ne proposaient pas des conditions de prise en charge et d'hébergement correctes seront restructurées ou réhabilitées dans un
    délai de cinq ans.
    Les perspectives
    Compte tenu de la date de signature, tous les objectifs indiqués dans le COM n'ont pu être atteints pour des raisons matérielles de délai de réalisation. Aussi l'institut Camille Miret a-t-il sollicité un avenant au contrat initial permettant de proroger sa validité jusqu'au 31 décembre 2001. Un accord de principe en cours de finalisation a été donné par l'ARH.
    L'Institut Camille Miret a ouvert en 2001 le chantier du 2ème projet d'établissement dont les objectifs viseront à conforter les orientations correspondant aux besoins de la population, en les ajustant à ceux du futur Schéma Régional d'Organisation pour la psychiatrie en cours d'élaboration. Elaboration à laquelle participent de nombreux professionnels de l'Institut Camille Miret dans les différents groupes de travail mis en place par l'ARH.
    Même si les objectifs étaient ambitieux sur un délai aussi court, de nouvelles évolutions sont d'ores et déjà envisagées ou même en cours de réalisation :
    * création d'unités intersectorielles : unité d'hospitalisation grands adolescents/jeunes adultes, conduites addictives, hospitalisations sous contraintes.
    * création d'un centre d'accueil permanent pour adultes et adolescents d'urgence et de crise à Cahors (CAP 48 H).
    * développement de pôles de réinsertion appartements thérapeutiques, maisons communautaires.
    * mise à disposition de personnels en collaboration avec les acteurs médico-sociaux pour la prise en charge de la précarité et de l'exclusion.
    * nouvelle organisation de l'établissement : décentralisation des responsabilités et des moyens alloués (centre de responsabilité) sur 1a base d'une démarche de projets.
    D. GRANGIER *

    Nantes : installation d'un pôle de psychiatrie universitaire


    A la demande de Monsieur le Préfet de la région des Pays de la Loire, Préfet de Loire Atlantique, la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale a rencontré les différents acteurs des services de psychiatrie du C.H.U. de Nantes de mars 1997 à novembre 1997. La démarche s'inscrivait dans une perspective de planification à court et moyen terme ayant pour objet d'aider les acteurs locaux dans leur prise de décisions et les équipes des services de psychiatrie dans leurs réflexions.
    Parallèlement, dans la logique de la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, et de l'ordonnance N°96346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, le C.H.U. de Nantes a initié une nouvelle organisation sous forme de pôles d'activités dans le cadre d'une gestion de proximité. C'est après deux ans de gestation ayant permis pour la première fois depuis de nombreuses années une réflexion commune à l'ensemble des services de psychiatrie du C.H.U., que le 1er janvier 1999 "naissait" officiellement le pôle de psychiatrie.
    Ce centre de responsabilité nouvellement créé ayant une masse critique suffisante a pu contractualiser en interne avec la direction générale du C.H.U., les moyens de mise en place de son projet médical.
    La méthodologie d'élaboration du projet médical (lequel est donc un acquis stratégique majeur de cette nouvelle gestion déconcentrée par pôles) a eu pour préalable la mise en place d'une part, de
    réunions générales incluant l'ensemble des praticiens hospitaliers du pôle, d'autre part, de commissions spécifiques sur des thèmes jugés prioritaires et définis en commun initialement. Les représentants des différents personnels non médicaux ont été ainsi associés à l'élaboration du projet médical.
    L'accord des participants s'est rapidement fait quant à la nécessité tout à la fois de préserver la référence sectorielle de chaque service, avec les acquis patiemment constitués au fil des années (notamment en termes de réseaux inscrits dans le tissu social de la cité) et de l'aménager en cherchant une complémentarité (plurisectorielle) ainsi qu'en créant des structures intersectorielles correspondant à des besoins de santé insuffisamment couverts et des priorités de santé publique.
    Conformément aux préconisations de la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale et aux engagements pris dans le cadre du contrat d'objectifs et de moyens passé entre l'Agence Régionale d'Hospitalisation et le C.H.U. de Nantes, les structures intersectorielles de psychiatrie adulte ont été créés à moyens constants par redéploiement des effectifs non médicaux de la psychiatrie adulte.
    La pédo-psychiatrie, considérée comme "sinistrée", du fait d'un défaut de dotation initiale, a bénéficié d'un certain nombre de créations de postes (à hauteur de 31, 25 E.T.P. sur trois ans).
    Le problème des effectifs médicaux de l'ensemble des services du pôle, notoirement insuffisants et inférieurs à la moyenne nationale, a d'emblée représenté, et reste encore malgré les dotations récentes, un handicap majeur pour donner à cette restructuration toute son ampleur.
    LE CHAMP DE
    LA PSYCHIATRIE ADULTE
    1 / Développement des activités sectorielles
    L'importance réaffirmée des activités sectorielles a amené le vote par le conseil d'administration de l'hôpital d'un ambitieux projet architectural à hauteur de 130 millions de francs (restructuration de l'ensemble des U.F., chambres individuelles, plateau technique concernant les médiations, etc...).
    Dans le même ordre d'idée, une rénovation des locaux sectoriels extra-hospitaliers (hôpitaux de jour notamment) a été initiée. Cette dernière s'accompagne d'une création ou relocalisation de C.A.T.T.P. pour l'ensemble des secteurs. Un des enjeux de la restructuration en cours est en effet le développement d'alternatives à l'hospitalisation temps plein, c'est-à-dire la remise en question d'un fonctionnement historiquement trop hospitalo-centré. Un effort très important concerne l'informatisation du plus grand nombre de ces structures. Elle doit permettre à chaque secteur de se développer tout en restant en lien avec les secteurs voisins comme avec les services centraux (développement d'Intranet, création d'un
    dossier patient informatisé, etc ... ).
    2/ Les réponses pluri-sectorielles
    Elles consistent principalement en la réorganisation de l'activité de soins ambulatoires sous la forme de deux C.M.P. pluri-sectoriels regroupant d'une part les secteurs de l'Ouest du district Nantais, d'autre part les secteurs de l'Est de ce même district.
    Construits en plein cœur de la ville ces nouveaux C.M.P. ont pour mission d'assurer des soins ambulatoires sectoriels et une mission d'accueil plurisectoriel. Ils sont ouverts de 08h00 à 20h00 du lundi au vendredi et ouverts également le samedi matin de 08h00 à 12h00. Ils coordonnent les interventions en milieu ouvert, permettent l'orientation et la liaison entre les différents partenaires, organisent les actions de prévention, d'aide au diagnostic et d'intervention à domicile. Enfin, ils contribuent à l'efficience des différents réseaux de soins.
    Ces structures dont l'une est opérationnelle depuis quelques mois, visent à répondre à des impératifs d'accessibilité et de lisibilité vis-à-vis de l'ensemble des patients et partenaires concernés insuffisamment pris en compte, au niveau des précédents C.M.P. sectoriels existants.
    3/ Les réalisations intersectorielles
    Le modèle de l'intersectorialité principalement retenu a été celui de l'intersectorialité dite "en échange" (sauf pour ce qui concerne la psychiatrie de liaison), modèle selon lequel chaque service assume un axe intersectoriel spécifique afin de répondre à une mission intersectorielle donnée. Une conception globale et une réalisation concomitante des axes intersectoriels ont été choisies ainsi qu'une réévaluation régulière par un "conseil, de l'intersectorialité" afin que ne s'établisse pas une hiérarchisation des soins provoquant une "psychiatrie à deux vitesses". Une réflexion permanente sur les flux de patients et les filières de prise en charge est réalisée afin que les structures intersectorielles se situent en complémentarité avec les dispositifs sectoriels et non en rivalité, ce qui est fondamental.
    Ont ainsi été créés :
    Une activité intersectorielle de psychiatrie de liaison
    Les besoins en termes de psychiatrie de liaison au niveau du C.H.U. de Nantes étaient considérables. Il s'agissait de construire des modes de réponses et d'interventions qui ne se réduisent pas à l'avis ponctuel donné en urgence mais intègrent une réflexion commune sur les attitudes soignantes les plus pertinentes, attitudes à visées curatives et préventives au regard du retentissement psychologique de nombre d'affections. somatiques. Cette activité de liaison ne s'envisage pas seulement au niveau médical mais cherche à s'appuyer sur des équipes pluridisciplinaires. Ainsi, chaque service du pôle de psychiatrie est devenu service de référence pour un ou plusieurs services de M.C.O.
    Le Service Hospitalo-Universitaire de Psychologie et Psychiatrie Médicale du pôle de psychiatrie (SHUPPM) déjà engagé de longue date sur cette thématique assure la plus grande partie de ce travail ainsi que la coordination de l'ensemble de ces activités de psychiatrie de liaison à l'échelle du C.H.U..
    Création d'un Centre d'Activité et de Prise en charge des Patients Institutionnellement Dépendants (C.A.P.P.I.D.)
    Ce projet intersectoriel novateur comprend l'ouverture simultanée :
    - d'une "Structure d'Accompagnement pour Patients Psychotiques Institutionnellement Dépendants" (S.A.P.P.I.D.). Cette unité a pour vocation de prendre en compte la "chronicité institutionnelle" des patients. Les patients concernés, dits "chroniques", sont engagés dans un processus schizophrénique au long cours. La S.A.P.P.I.D. correspond pour eux à une structure intermédiaire d'hébergement à dimension thérapeutique, dans le cadre d'une perspective d'autonomisation facilitée notamment par le travail sur de nombreuses médiations adaptées ;
    - d'un hôtel thérapeutique de 14 places. Il a la particularité de ne fonctionner que de 18h00 à 10h00 du matin mais 365 jours par an. Ceci impose que les patients l'utilisant aient la possibilité d'avoir des projets personnels, institutionnels ou non, durant la journée. Il comprend deux volets complémentaires :
    > d'une part, un volet à visée d'autonomisation (11 places) pour des patients en instance d'extériorisation et se préparant à intégrer soit un appartement thérapeutique, soit un logement personnel,
    > d'autre part, un volet à titre d'hébergement médicalisé temporaire (3 places), pour des patients ayant besoin d'un étayage institutionnel léger et ponctuel dans une situation d'angoisse ;
    - enfin, d'un ensemble d'appartements thérapeutiques à baux transférables. A visée d'autonomisation et de réinsertion pour des patients psychotiques, ces appartements thérapeutiques ont pour particularité, comme leur dénomination l'indique, de permettre progressivement, dans le cadre d'un processus thérapeutique d'autonomisation, que le patient devienne locataire en son nom de cet appartement.
    L'unité de crise pour jeunes suicidants (Unité E.S.P.A.C.E.)
    Cette unité d'hospitalisation, complétée par un dispositif large de consultations, s'adresse aux pathologies de l'agir dans leurs expressions comportementales aiguës. Il s'agit le plus souvent de promouvoir un séjour bref de rupture prolongeant le temps de passage aux urgences (en général trop bref pour permettre l'initiation d'une prise en charge adaptée). La prise en charge des patients au sein de l'unité E.S.P.A.C.E. permet l'évaluation et l'amorce d'élaboration de la crise aboutissant in-fine à l'orientation thérapeutique la plus adéquate (médecin traitant, secteur dont dépend le patient, prise en charge familiale, etc...). L'unité E.S.P.A.C.E. dispose de 12 lits et 6 places d'hospitalisation de jour, réalise des hospitalisations brèves d'une durée moyenne de 8 à 10 jours, et effectue un important travail de liaison en amont avec le service des urgences et le service de réanimation. Elle intègre également dans ses missions un travail de prévention formation auprès des intervenants de première ligne.
    L'unité intersectorielle d'alcoologie
    L'importance de la morbidité et de la mortalité liée aux problèmes d'alcool dans le département en a fait une priorité régionale en matière de santé publique. L'axe intersectoriel, d'alcoologie comprend trois versants :
    - une unité d'alcoologie de 15 lits et 6 places d'hospitalisation de jour,
    - une activité d'alcoologie de liaison,
    - la participation à un réseau départemental d'alcoologie.
    L'offre de soin proposée est celle d'un cadre permettant au sujet d'accéder au questionnement de cette solution particulière à un mal-être le plus souvent ancien et global qu'est la solution alcool. Le temps du soin dans l'unité est conçu comme un moment privilégié dans le parcours du sujet, à articuler avec un avant et un après de son expérience de soin et de vie. Les soins y sont contractualisés selon différents temps :
    - le sevrage, d'au moins 8 jours, conçu comme une expérience de privation susceptible d'introduire l'élaboration de la dimension du manque,
    - l'initialisation du traitement de l'alcoolo-dépendance, projet de soin au long cours, conçu comme un temps d'élaboration pour le sujet de son rapport avec l'objet alcool,
    - l'hospitalisation de jour qui fait suite à un séjour dans l'unité d'alcoologie ou peut éventuellement s'envisager en première intention.
    Le travail thérapeutique se fait de manière :
    - individuelle (entretien médico-psychologique, socio-thérapeutique et infirmier),
    - groupale (groupe de parole, groupe à médiation corporelle, manuelle et culturelle) institutionnelle (information, rencontre avec des groupes d'entraide).
    L'axe intersectoriel de psycho-
    gériatrie
    Cet axe intersectoriel ne concerne pas le vieillissement des malades mentaux connus et traités de longue date mais les troubles mentaux du sujet âgé. Le dispositif mis en place ne se limite pas au diagnostic des états déficitaires mais inclut les états dépressifs tardifs, les évolutions démentielles et les démences d'Alzheimer. La prise en charge s'appuie sur les modes de fonctionnement psychiques propres à cette période du cycle de vie et cherche à articuler les points de vue somatobiologiques et psychosociologiques.
    L'axe intersectoriel de psychogériatrie comprend :
    - un hôpital de jour psychogériatrique,
    - des consultations spécialisées, notamment pluri-disciplinaires,
    - la mise en place de soins ambulatoires spécifiques.
    L'hôpital de jour psychogériatrique a notamment pour vocation de devenir un centre expert pour le diagnostic et la prise en soin des personnes âgées en souffrance psychique. Il utilise des médiations spécifiques adaptées aux problèmes psychopathologiques rencontrés chez les personnes âgées.
    L'ambition affichée de l'axe intersectoriel de psychogériatrie est de développer des liens avec la médecine de ville, le tissu associatif et les familles.
    L'unité des addictions
    Fonctionnant depuis 10 ans, cette unité accueille de grands adolescents et de jeunes adultes souffrant de conduites addictives diverses, notamment toxicomaniaques et du registre alimentaire (anorexieboulimie).
    Elle a développé au fil du temps une gamme diversifiée de soins ambulatoires intensifs, soins séquentiels à type d'hospitalisation de jour à temps partiel et de groupes thérapeutiques adaptés à cette tranche d'âge et à ces problématiques, qui complète le secteur d'hospitalisation temps plein (14 lits).
    Cette unité intersectorielle s'inscrit dans un réseau beaucoup plus large, à la fois intra et extra C.H.U. :
    - au niveau intra-hospitalier, elle assure la coordination d'un centre fédératif de prise en charge des conduites addictives constitué en 1999 et regroupant, outre l'unité d'alcoologie déjà évoquée, d'autres structures spécialisées qui sont l'antenne toxicomanie du S.M.P.R., la consultation tabacologique du service de pneumologie et l'institut régional de médecine du sport (avec un projet collaboratif d'antenne régionale de lutte contre le dopage). Ce centre fédératif représente le pôle hôpital d'un réseau addictologique impliquant les différentes structures spécialisées au plan régional.
    Le Service Médico-Psychologique Régional (S.M.P.R.) et l'Unité Médico-Psychologique des Urgences (U.M.P.)
    Structures intersectorielles également mises en place depuis de nombreuses années, elles trouvent à l'occasion de la restructuration en cours, de nouvelles articulations avec les différents services et unités du pôle, en particulier au niveau des C.M.P. plurisectoriels, ce qui permet de revoir certaines filières de patients et doit améliorer la complémentarité.
    LE CHAMP DE LA PEDO-PSYCHIATRIE
    Le projet pédo-psychiatrique du pôle de psychiatrie a pris en compte le sous-équipement en structures et en personnel ainsi que la nécessité d'une coordination améliorée avec le dispositif existant dans le département. Un engagement plus marqué dans le champ de la santé mentale a été recherché par des actions d'ordre préventif, des actions de partenariat et de liaison.
    1/ Développement des activités sectorielles
    Le département de Loire Atlantique était découpé en cinq intersecteurs de psychiatrie infanto-juvénile dont deux dépendent du pôle de psychiatrie. Les moyens attribués à ces deux intersecteurs se sont avérés notoirement insuffisants, en particulier pour l'un de ces deux services.
    Dans le droit fil des conclusions du rapport de la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale, la mise à niveau de l'intersecteur 2 a été réalisée, dans un premier temps, par l'avenant spécifique à la psychiatrie du contrat d'objectifs et de moyens liant le C.H.U. à l'A.R.H., mise à niveau en terme d'effectif et de capacité d'accueil.
    2/ Réalisations intersectorielles
    Pédo-psychiatrie de liaison
    L'amélioration de la réponse pédopsychiatrique dans le cadre de l'hôpital de la Mère et de l'Enfant (H.M.E.) a également été rendue possible grâce à l'étoffement d'une équipe pluridisciplinaire spécialisée déjà implantée à minima. La psychiatrie infanto-juvénile, présente au sein même des services pédiatriques et obstétriques, permet une concomitance des soins psychique et somatique. Un projet d'unité médico-psychologique de médecine de l'adolescent au sein du H.M.E. doit prochainement voir le jour.
    Prise en charge des grands enfants et adolescents
    La création d'un centre psychothérapique pour grands enfants et adolescents (12-18 ans) doit permettre une réponse aux besoins croissants repérables au niveau de cette tranche d'âge (troubles du comportement et des conduites notamment), lesquels justifient des réponses adaptées au contexte particulier de l'adolescence.
    Prise en charge des très jeunes enfants
    L'organisation d'une réponse pédo-psychiatrique intersectorielle adaptée aux très jeunes enfants (moins de 3 ans) sera dorénavant possible par la mise en place d'une consultation spécialisée en relation étroite avec la P.M.I. (D.I.S.S.) ainsi que par la création d'un lieu de soin spécifique à cette tranche d'âge.
    Prise en charge "Mère-Enfant"
    Les situations de souffrances précoces des très jeunes enfants (notamment la maltraitance ) ainsi que le travail de prévention à réaliser auprès des enfants de malades mentaux ont conduit à élaborer un projet spécifique. Dans un avenir proche (2002), un certain nombre de lits d'hospitalisation spécifique "Mère-Enfant" seront mis en place au sein du pôle de psychiatrie, dans un partenariat entre la psychiatrie adulte et la pédo-psychiatrie, le tout à vocation intersectonielle et régionale.
    DES ARTICULATIONS DEPARTEMENTALES
    Les articulations départementales avec les deux C.H.S. voisins de Blain et Montbert ainsi qu'avec l'hôpital général de Saint-Nazaire ont justifié la création d'un syndicat départemental de psychiatrie. Servant de cadre au regroupement de moyens inter-établissements dans les domaines de l'accueil familial thérapeutique, de l'hospitalisation pédo-psychiatrique à plein temps, celui-ci cherche également à fédérer et coordonner les activités de recherche clinique et les collaborations
    avec le secteur médico-social ainsi qu'au
    niveau alcoologique.
    UNE FORMIDABLE MUTATION
    L'élaboration d'un projet médical novateur et ambitieux a donc fait suite aux conclusions du rapport de la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale.
    Ce formidable élan qui a bénéficié d'emblée d'un soutien sans ambiguïté de la direction du C.H.U., et de l'A.R.H. a nécessité la mobilisation de l'ensemble des acteurs médicaux et para-médicaux du pôle de psychiatrie (soit plus de 650 personnes...).
    * Dans le champ de la pédo-psychiatrie, le développement de nouveaux axes de soins a pu se faire grâce à une évolution positive des effectifs dans le cadre de l'avenant au contrat d'objectifs et de moyens signé entre l'Agence Régionale d'Hospitalisation et le C.H.U. de Nantes.
    * Dans le champ de la psychiatrie adulte, par contre, l'ensemble de la réorganisation de l'offre de soin a dû se faire à effectifs non médicaux constants ; malgré un début de renforcement de l'encadrement médical, celui-ci reste très insuffisant.
    La création de l'ensemble des structures intersectorielles a nécessité le redéploiement de 105 lits et places (71 lits et 34 places) sur un total de 650 lits et places existants. Un tel redéploiement n'a pu se concevoir sans de profondes restructurations au sein de chaque service. Ces services ont dû, pour créer les structures intersectorielles, mettre à disposition une partie non négligeable des effectifs et des moyens dont ils disposaient auparavant. Sans cet effort de chacun, il eût été nécessaire de créer plus de 40 équivalents temps pleins non médicaux.
    Cette éventualité n'étant pas envisageable, le comité médical du pôle de psychiatrie a décidé la suppression d'un des six services, ce qui permettait, en outre, de renforcer les effectifs des secteurs restants en place (à hauteur, globalement, de 20 équivalents temps pleins non médicaux).
    Bien évidemment, cette "solution" a impliqué un redécoupage sectoriel qui a également cherché de façon innovante à intégrer des paramètres tels que la morbidité réelle, les flux de population au sein de l'agglomération et les références de quartier de la ville. Une augmentation de l'activité des cinq secteurs restants et un redéploiement massif des personnels, tout corps et grades confondus a été mis en œuvre au 1er octobre 2000. Suite à cette réorganisation, un tiers des personnels avait changé de lieu d'exercice professionnel.
    Ce vaste mouvement a été réalisé en prenant en compte, autant que faire se pouvait, les désirs et compétences spécifiques de chacun des personnels du pôle de psychiatrie. Source de beaucoup d'interrogations voire d'inquiétudes, dont certaines perdurent encore, cette mobilité a cherché à ce que chacun puisse être acteur de son projet professionnel et s'inscrire dans une dynamique lui permettant de s' épanouir dans son travail pour le plus grand profit du patient.
    Bien entendu, il reste devant nous encore beaucoup de difficultés.
    Un projet si ambitieux quant à la politique de soins en santé mentale de l'agglomération urbaine de Nantes ne se "digère" pas en quelques mois.
    Une certaine évolution de nos pratiques soignantes reste à accomplir.
    L'ajustement de certains projets est également nécessaire, et devra être réalisé avec pragmatisme. Surtout l'implantation vivement préconisée par la Mission Nationale d'un certain nombre de structures psychiatriques du pôle comportant une dimension psychosomatique à proximité des services Médecine Chirurgie Obstétrique de l'Hôtel Dieu reste à concrétiser dans les prochaines années. Ceci concerne les unités intersectorielles de crise et d'addictologie ainsi que le service hospitalo-universitaire.
    Néanmoins, les potentialités évidentes de la psychiatrie du C.H.U. de Nantes peuvent maintenant s'exprimer et répondre de façon plus adaptée aux demandes de la population, ceci dans un réel esprit de service public et en tenant compte des indispensables aménagements des dispositifs sectoriels les plus habituels de façon à prendre la mesure des spécificités d'une grande agglomération, métropole régionale en plein développement.
    J.P. GUERIN, Directeur Général *
    Professeur J.L. VENISSE
    Directeur du Pôle de Psychiatrie
    V. BERICHEL
    Cadre Infirmier Supérieur du Pôle de Psychiatrie
    M. LECLERCQ
    Directeur de l'Hôpital Saint-Jacques

    LES SITES ÉTUDIÉS DE 1998 À 2000

    La MNASM entretient le plus règulièrement possible un échange d'informations avec tous les partenaires qu'elle a rencontré sur le terrain.
    La qualité des 4 retours sur sites de ce numéro de PLURIELS nous fait souhaiter de recevoir de tels commentaires en provenance des sites que la Mission a visités, dont voici la liste des rapports publiés en 1999 :
    * Charente-Maritime : saisine de la DDASS
    * Savoie : saisine de l'ARH
    * Centre Bretagne : saisine de l'ARH
    * Drôme : saisine de l'ARH et de la DDASS
    * Pays de Caux : saisine de l'ARH
    * Centre Hospitalier de Narbonne : saisine de l'ARH
    * Nièvre : saisine de l'ARH
    Les sites en cours depuis 2000
    * La Fondation Vallée (Val de Marne) : saisine du Directeur Départemental des Affaires Sanitaires et Sociales et de l'ARH
    * Gard : saisine de l'ARH
    * Var : ancienne saisine de 1995 : bilan de la situation actuelle demandée par l'ARH de la région PACA
    * Dordogne : saisine de l'ARH et de la DDASS
    Les sites à venir
    * Centre Hospitalier Gérard Marchant (Toulouse) : saisine de l'ARH
    * Corse : saisine de l'ARH
    * Eure : saisine de l'ARH
    * Indre et Loire : saisine de l'ARH

    Le plan du N.H.S. sur la santé mentale


    Santé mentale
    14.27 La modernisation des services de santé mentale est une des principales priorités nationales du gouvernement. Nous avons déjà créé un programme décennal qui permettra de mettre en œuvre de nouvelles normes de soins. En avril 2002, des investissements supplémentaires déjà réservés nous permettront de créer presque 500 lits sécurisés, plus de 320 lits médicalisés 24 heures sur 24, 170 équipes de proximité assurée et des accès à des services ouverts tous les jours 24 heures sur 24, pour toutes les personnes qui ont des besoins de santé mentale complexes. La priorité est de garantir des services mieux adaptés aux besoins des personnes souffrant d'une maladie mentale grave et persistante.
    14.28 Ce plan inclut un investissement supplémentaire annuel de plus de 300 millions de Livres sterling en 2003 et 2004 pour faire progresser rapidement le National Service Framework.
    Services de soins primaires
    14.29 La Plupart des problèmes de santé mentale sont pris en charge par les services de soins Primaires. Chez les médecins généralistes, une consultation sur quatre concerne un problème de santé mentale. Par conséquent, les améliorations apportées à ce secteur auront un impact important sur la santé et le bien-être de la population.
    * Mille nouveaux diplômés, travailleurs des services de soins primaires pour la santé mentale, formés à appliquer des techniques thérapeutiques de base éprouvées et efficaces, seront recrutés pour aider les médecins généralistes à traiter les problèmes de santé mentale courants dans tous les groupes d'âge, enfants inclus. En outre, 500 travailleurs sociaux de la santé mentale travailleront avec les médecins généralistes, les équipes de soins primaires, NHS Direct et les services d'urgence et d'accident pour assister les patients nécessitant une aide immédiate. Ce personnel pourra faire appel à des équipes de crises selon les nécessités.
    * En 2004, plus de 300 000 personnes bénéficieront de l'aide supplémentaire assurée par les nouveaux travailleurs des services de soins primaires de la santé mentale. Environ 500 000 personnes seront traitées par le personnel supplémentaire dans les services d'urgence et d'accueil. Ces transformations réduiront la pression sur les médecins généralistes.
    Psychose - intervention précoce
    14.30 Les interventions précoces servent à limiter les périodes de non-traitement des psychoses chez les jeunes. Elles peuvent prévenir les problèmes initiaux et améliorer les résultats à long terme.
    * Cinquante équipes d'intervention précoce seront créées pendant les trois prochaines années. Elles assureront le traitement et le soutien actif des jeunes et des familles dans la communauté.
    * En 2004, les jeunes qui auront connu un premier épisode psychotique, tel qu'une schizophrénie, bénéficieront du soutien intensif et précoce dont ils ont besoin. Chaque année, ces services soutiendront 7500 jeunes.
    Résolution de crise
    14.31 Actuellement, dans de nombreuses régions, l'admission en hôpital est la seule option pour les patients dont la condition mentale est avancée. Les équipes de résolution de crise peuvent réagir rapidement, rencontrer les patients, évaluer la condition et proposer un traitement sur place.
    * Au cours des trois prochaines années, 335 équipes seront créées.
    * En 2004, tous les utilisateurs des services spécialisés de la santé mentale auront accès aux équipes de résolution de crise, à tout instant. Ces équipes traiteront environ 100 000 personnes par an, alors que précédemment elles auraient été hospitalisées. Ceci inclut les utilisateurs d'origine sud-asiatique, africaine ou jamaïcaine pour qui ce type de service s'est révélé particulièrement bénéfique. La pression sur les unités d'admission en urgence sera réduite de 30%. En général, il sera ainsi possible de contrôler cliniquement toutes les admissions extérieures à chaque région.
    Services de proximité assurée
    14.32 Les utilisateurs difficiles à engager sont peu nombreux. Il s'agit d'utilisateurs très fréquents de services médicaux, leur diagnostic associe souvent l'abus de substances et une condition mentale grave. Certains ont un historique de délinquance. Des services de proximité assurée et d'évaluation intensive sont nécessaires sept jours sur sept pour maintenir l'engagement des utilisateurs avec les services, pour protéger les patients et le public.
    * En plus des 170 équipes qui seront mises en place en avril prochain, 50 équipes supplémentaires seront créées au cours des trois prochaines années.
    * On estime que 20 000 personnes ont besoin de services de proximité assurée. En 2003, elles bénéficieront toutes de ces services.
    Services pour les femmes
    14.33 Les services de la santé mentale ne sont pas toujours sensibles aux besoins spécifiques des femmes. Pourtant elles sont davantage exposées à certains problèmes de santé mentale, en particulier l'anxiété, la dépression et les troubles de l'alimentation. La dépression post-natale affecte une femme sur dix.
    * En 2004, les services seront réorganisés pour que chaque administration régionale dispose d'un centre de consultation externe réservé aux femmes, au lieu des quelques très rares centres actuellement ouverts au niveau national.
    Assistance pour les personnes ayant un parent malade à charge
    14.34 Lorsqu'on leur pose la question, la grande majorité des personnes ayant un parent malade à charge est très préoccupée par la nécessité d'un accès permanent à des services de santé mentale ouverts 24 heures sur 24. En outre, ces personnes ont besoin de temps de repos pour réduire les risques d'isolement social qui sont souvent associés à leurs responsabilités, en particulier lorsqu'il s'agit de nourrir chaque jour une personne ayant une maladie mentale profonde.
    * En 2004, 700 personnes supplémentaires seront recrutées pour augmenter les possibilités de congé des personnes responsables d'un parent malade et pour renforcer les réseaux d'aide à domicile. Ce type de personnel est très rare actuellement. A cette date, environ 165 000 personnes ayant à charge un parent malade bénéficieront du soutien dont elles ont besoin pour assumer les responsabilités qu'elles ont prises envers leur parent malade.
    Hôpitaux de haute sécurité
    14.35 Trois cent à quatre cent patients séjournent dans des hôpitaux de haute sécurité alors que cette situation n'est justifiée que par le manque de place dans les structures correspondant à leur condition. Le gouvernement a récemment annoncé un budget de 25 millions de Livres sterling pour créer une capacité de 200 lits en séjour sécurisé à long terme. Ceci permettra de relocaliser les patients et d'employer 400 travailleurs sociaux supplémentaires afin d'assurer le soutien intensif nécessaire pour suivre les patients après leur sortie. En 2004, jusqu'à 400 patients pourront avoir quitté les hôpitaux de haute sécurité et vivre dans une structure adaptée à leur condition.
    Services des prisons
    14-36 Environ 5 000 personnes ayant une maladie mentale grave sont en prison, à un moment ou un autre. Il est essentiel d'améliorer le contrôle médical des personnes au moment de leur incarcération, d'identifier et d'assurer le traitement des détenus qui ont un problème de santé mentale. Grâce au nouveau partenariat entre le NHS et les autorités pénitentiaires locales, environ 300 personnes seront recrutées.
    * En 2004, 5 000 détenus bénéficieront de services de santé mentale plus complets. Toutes les personnes présentant une pathologie mentale auront un traitement adapté. Aucun détenu ayant une maladie mentale profonde ne pourra être libéré sans un plan de traitement et un coordinateur de la thérapie.
    Nouvelles structures
    14.37 Pour garantir l'intégration locale efficace des services sociaux et de santé mentale, des instruments légaux permettront la création de trusts administrateurs de ces services combinés. Chacun de ces trusts sera nécessaire pour créer un Service de liaison et de protection des patients (Patient Advocate and Liaison Service - voir paragraphe 10. 17)(1).
    14.38 La loi de 1993 sur la santé mentale sera amendée pour créer une nouvelle structure légale capable de refléter l'évolution récente des soins et des traitements pour les maladies mentales profondes. Elle se concentrera sur la gestion des risques et la garantie de meilleurs résultats au niveau de la santé des usagers.
    14.39 Le gouvernement étudie des propositions concernant les personnes dont les troubles profonds de la personnalité constituent un danger avéré pour le public. En 2004, 140 hébergements sécurisés supplémentaires, 75 structures d'accueil spécialisées dans la réhabilitation et 400 postes seront créés pour cette catégorie.
    Conclusion
    14-40 Les nouveaux investissements et les réformes importantes permettront de moderniser les services de traitement des maladies cardio-vasculaires, du cancer et des maladies mentales. Des milliers de patients bénéficieront des services ainsi améliorés, mieux conçus pour répondre à leurs besoins. En outre, une combinaison similaire de mesures de développement et de réforme contribuera à améliorer les services destinés aux personnes âgées.
    (1) National Health Service

    Correspondance

    PEUT MIEUX FAIRE

    En réaction au n° 25 de PLURIELS sur l'offre de soins, nous avons reçu du Dr J.-P. VIGNAT le commentaire suivant :
    L'article de V. KOVESS est tout à fait intéressant. Il appelle cependant deux ordres de remarques :
    * Bien documenté, il s'appuie sur de nombreux travaux, presque tous anglo-saxons, mis à part l'enquête de Viviane elle-même. Or, les références sont
    inexploitables pour le lecteur en l'absence d'une liste bibliographique (qui a peut-être été établie par l'auteur sans nous être transmise). De plus, nombre d'informations sont peu explicites pour le lecteur non averti : le DSM n'est connu en Europe, notamment en France, qu'à partir de sa version III ; les versions I et II, de construction très différente des suivantes et de référence psychodynamique, ne sont que rarement citées dans les travaux courants. L'ECA ne dira rien au lecteur moyen. De même, la plupart des instruments sont cités par leurs initiales et n'évoquent rien pour ce même lecteur. Un effort de clarification et de simplification apparaît nécessaire.
    * L'affirmation d'une corrélation entre les besoins en soins (par conséquent, les moyens à apporter) d'une population et certains déterminants socio-économiques est d'un immense intérêt pratique et immédiat (les ARH s'efforcent d'égaliser les moyens des secteurs en dehors de toute référence valide, ainsi, l'ARH Rhône-Alpes prend comme
    critère l'effectif de la population ... ). C'est, me semble-t-il, l'axe de l'article. Cette thèse gagnerait à être davantage argumentée et soutenue, en citant les travaux français, en détaillant les indicateurs sociaux et en proposant les choix les plus pertinents. Il conviendrait également de montrer les limites de cette méthode.
    Le texte proposé par V. Kovess est suffisamment long pour aller à la pratique. Sauf erreur, PLURIELS est un périodique destiné aux professionnels, médecins, gestionnaires et cadres infirmiers ; les articles ne doivent pas en rester à un exposé académique, ce qui est la marque de ce texte.
    Docteur J.-P. VIGNAT
    Psychiatre des Hôpitaux
    LA RÉPONSE DE LA MNASM
    Une partie des remarques exposées par le Dr VIGNAT est juste, même si elles sont un peu sévères à l'égard d'une tentative qui a le mérite d'exister : comment en effet exposer en quelques pages un maximum d'informations cruciales et leur problématique ? Notre but était, même s'il est imparfaitement ou maladroitement atteint, de participer modestement à la réouverture et à la diffusion de cette question de l'épidémiologie et de son utilisation, insuffisamment privilégiées en France. Mais il est certain que ce texte ne prétend pas fermer le débat, bien au contraire. Il l'ouvre et invite l'épidémiologie française à poursuivre et développer des travaux aujourd'hui très fragmentaires.
    CONJUGUER SEPARATION ET DISTANCE ?
    A propos du n° 24 de PLURIELS sur la restructuration de Maison-Blanche, nous avons reçu le commentaire que voici, du Dr J.-P. LUAUTE.
    Je lis toujours avec beaucoup d'intérêt PLURIELS. Dans le numéro de décembre 2000 est décrit, une "restructuration en devenir" à partir de l'hôpital de Maison-Blanche.
    Nos collègues, Charles REBOUL et Denis MAQUET, qui ont pu, grâce à leur administration, utiliser pour les besoins de leur secteur la clinique désaffectée Rémy de Gourmont apprécient cette structure de proximité et formulent quelques réflexions "enthousiastes et critiques". La conclusion de leur article a retenu toute mon attention. Ils écrivent : "loin de considérer l'implantation d'une structure de soin au sein du secteur comme étant la solution pour tous les patients, il nous est apparu évident qu'il faut encore plus différencier les prises en charge en conservant des unités d'hospitalisation à distance de la population...".
    Je les rejoins parfaitement, avec une certaine antériorité, puisque c'est dès 1978 que le secteur 26 G 02, dont je suis le responsable, a pu prendre possession à Romans d'une clinique désaffectée Le Vercors, située à proximité de l'hôpital général, pour y installer le centre du dispositif avec notamment un service d'hospitalisation plein temps de 25 lits. Toutefois, nous avions d'emblée insisté sur la nécessité de maintenir deux lieux d'hospitalisation, l'un, intra-muros, l'autre à distance de la Cité pour une catégorie de malades bien précise.
    Je me suis efforcé, pendant des années, d'expliquer cette nécessité à notre Tutelle et j'ai pu résister à toutes les propositions d'un regroupement de ces malades, sur un seul site en pleine ville ! Je me félicite d'avoir tenu bon.
    Quand la Mission d'Appui est venue nous visiter, j'ai donc exposé mon point de vue, qui a été rapporte page 19 du Rapport d'octobre 1999, avec le commentaire suivant : "la structure de l'hôpitaI-
    village de Saint-Vallier est jugée irremplaçable pour prendre en charge des malades désocialisés, les séjours de longue durée ou nécessitant un éloignement de la cité, les hospitalisations d'office. A notre connaissance, aucun argument d'ordre thérapeutique ou clinique, ne vient au niveau national appuyer cette option" (c'est moi qui souligne).
    Je constate que des collègues, qui travaillent sut le terrain, partagent mon analyse, et j'ai appris que d'autres expériences analogues de fonctionnement sur deux sites (et pour les mêmes raisons) avaient été réalisées avec succès depuis des années, par exemple à Nîmes, mais sans les honneurs d'une publicité nationale.
    Restant à votre disposition, je vous prie de croire, Cher Collègue, à mes meilleures salutations.
    Docteur J.-P. LUAUTÉ
    LA RÉPONSE DE LA MNASM
    Les questions que pose le Dr LUAUTÉ sont fondamentales à plus d'un titre :
    * Selon nous, il est exact que le dispositif de réponse institutionnelle gagnerait à se segmenter plus clairement selon l'intensité et la durée, la promiscuité des réponses actuelles n'étant en effet favorable ni aux besoins diversifiés des patients ni à une lisibilité fonctionnelle des structures, ni à une optimisation des coûts et à leur répartition la plus utile.
    * Le travail sur les sites que nous visitons nous fait souvent observer actuellement un niveau de développement des CHS qui, s'ils veulent effectivement délocaliser des lits à l'hôpital général ou dans la communauté, doivent donner à la partie délocalisée du segment hospitalier une taille critique "absorbable" par le récepteur. Nous ne sommes pas défavorables, par principe, à un transfert partiel, car la diversification et la modernisation de la réponse hospitalière nous semblent prioritaires. Mais nous voyons bien aussi que cette organisation de la psychiatrie (injustement condamnée comme étant "à deux vitesses"), arrange l'hôpital général, qui évite les patients les plus perturbateurs et retarde ainsi le moment inévitable de confrontation à une psychiatrie plus complète, et le CHS lui-même qui, en ne délocalisant qu'une partie de ses activités, se garantit durablement un flux sur son site d'origine. D'après nous, cette situation peut rester valable comme période de transition. Elle nous paraît moins justifiée sur le long terme.
    * Nous sommes plus réservés sur le fait de conjuguer séparation et distance, qui ne sont pas liées entre elles. Séparer (ce qui est une des toutes premières fonctions de l'hospitalisation), stabilise et abaisse les tensions, mais ne change pas forcément la crise des relations qui a amené l'hospitalisation. Enfin, la distance est souvent un obstacle pratique, et l'on peut séparer à faible distance (parfois même sans passer par l'hospitalisation). Et puis, il faudra bien que les violons des discours de la psychiatrie s'accordent. On ne peut pas à la fois concéder que l'essentiel se joue dans la communauté et affirmer en même temps que la séparation et surtout la distance sont bonnes, même si c'est pour un petit nombre de patients.
    Quoiqu'il en soit, la remarque de notre collègue justifierait bien des développements, tant elle se situe au cœur des dilemmes pratiques, éthiques, idéologiques et techniques de la psychiatrie.
    (1) UK = Patient Advocate and Liaison Service FR = Service de liaison et de protection des patients Reference to paragraph 10.17 where, previous translation may differ.


    Pluriels

  • La Lettre de la Mission Nationale d'Appui à la Santé Mentale * Directeur de la publication : G. Massé * Comité de rédaction : Jean-Pierre BATARD, Directeur Adjoint EPS Maison-Blanche ; Christian BONAL, MNASM ; Martine MANDO-POULOS CLEMENTE, Directrice adjointe du CH d'Arpajon ; Jean FURTOS, Praticien Hospitalier ; Marcel JAEGER, Directeur
    de Buc-Ressources ; Alain JOURDAIN, Enseignant chercheur à l'ENSP ;
    Serge KANNAS, MNASM ; Raymond LEPOUTRE, MNASM ; Catherine MARTIN LE RAY, MNASM ; Jean-Claude MIE, Directeur de l'EPS de Perray-Vaucluse ; Françoise MOUGEOTTE, FNAPSY ; François MOUSSON, Infirmier général ASM 13 ; Eric PIEL, Praticien Hospitalier ; Sarah SARAGOUSSI, Chargée de mission, Hôpital Esquirol ; Mme ERMATINGER BAUDEN-HAUSEN, UNAFAM.

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