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AU SOMMAIRE |
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"Avoir un travail et
une adresse constituent sans doute les facteurs les plus importants pour l'intégration sociale" BRONISLAV GEREMEK
Souffrance psychique et
abandon ; la situation parisienne
Parmi les personnes admises dans les CHRS parisiens (3
500 places), bon nombre d'entre elles souffrent d'une santé mentale
altérée, ou de troubles mentaux avérés, diagnostiqués par un psychiatre.
De plus, il existe un nombre important d'errants qui ne sollicitent pas ce
type de services ou qui y sont admis pour de très courts séjours.
Parmi eux, beaucoup manifestent des troubles
mentaux.
Le dispositif d'accueil, d'hébergement et d'insertion
sur Paris offre presque 10 000 places, et le nombre d'errants, en un an,
dans la ville de Paris, est à peu près de 50 000
personnes. Depuis une dizaine d'années, des psychiatres des SMPR
affirment qu'ils rencontrent souvent en détention des personnes qu'ils
auraient rencontrées auparavant dans des services de psychiatrie. Il n'est
nullement question de remettre en question la politique de diminution des
places en service de psychiatrie, néanmoins les mouvements qui réclamaient
cette diminution des lits hospitaliers exigeaient qu'elle s'accompagne
d'ouvertures de micro-structures dans la cité, afin que la
désinstitutionnalisation psychiatrique ne corresponde pas à une politique
d'abandon des sujets en souffrance.
Or, les études épidémiologiques menées ces dernières
années au regard des sans-abri dans Paris, démontrent que les accès aux
soins psychiatriques sont souvent impossibles. Parmi eux, des libérés de
détention, mais dont le délit commis qui les fait condamner à une peine
privative de liberté est à mettre en rapport avec leur souffrance
psychique ou psychotique.
L'état des lieux
Depuis la mise en place de la charte
Psychiatrie-Précarité, nous notons quelques velléités de modifications des
rapports entre les services de la psychiatrie publique et le secteur du
champ social. Nous déplorons encore la fermeture des CMP vers 17h, ce qui
oblige à recourir aux urgences des hôpitaux de l'AP-HP ou au CPOA. Dans
bon nombre de CMP, le premier rendez-vous avec un praticien hospitalier
nécessite un délai d'attente, parfois de deux à trois semaines. Mais
surtout, les coordinations qui se mettent en place restent beaucoup trop
hospitalo-centrées, puisque ce sont les cinq établissements hospitaliers
qui restent des références administratives.
1/ Esquirol : les coopérations entre les services
d'insertion et d'hébergement sont de qualité différente, suivant les
équipes de secteurs et les associations. Cela va d'une convention entre un
CMP d'une association, à l'admission possible à une consultation dans un
centre d'accueil de crise, ou à des difficultés de coopérations. Des
rencontres entre la FNARS Ile-de-France et les responsables des services
sociaux, et des médecins-chefs de secteurs ont débuté en 1997...
2/ Perray-Vaucluse : des échanges s'effectuent et les
motivations chez les professionnels des deux secteurs laissent augurer des
coopérations fructueuses. Exemple, la participation d'un infirmier de
secteur aux réunions de synthèse d'un CHRS. Nous en sommes aux premiers
balbutiements.
3/ Maison-Blanche : à ce jour, l'ouverture d'unités
d'hospitalisation dans les XIXe et XXe de Paris
n'ont pas modifié les difficultés de travail entre les équipes de secteur
et les équipes d'insertion et d'hébergement, sauf en de rares occasions ou
des coopérations avaient déjà été établies. Depuis la présence d'un
médecin coordonnateur, des changements sont réellement et heureusement en
cours.
4/ Sainte-Anne : Très divers suivant les secteurs qui
ont sur leurs secteurs des établissements sociaux. Coopérations parfois
excellentes suivant la politique du secteur qui n'hésite pas à sortir de
l'étroitesse cadastrale dans laquelle ont voulu le contenir certains
technocrates, avec parfois une absence de coopération délibérée par les
responsables de secteur.
Cela va aussi bien d'une coopération inscrite dans le
droit commun, tel que des VAD, des hospitalisations sans le passage par le
CPOA, des supports aux équipes et des rencontres mensuelles entre équipes,
à l'acceptation de consultations pour des personnes ne résidant pas sur
Paris, à l'ignorance ou le refus de prendre en compte la souffrance
psychique de personnes qui n'ont pu trouver une domiciliation que grâce à
un centre d'hébergement.
5/ L'ASM 13 : des coopérations se mettent en place, mais
cet arrondissement se caractérise par un nombre important d'établissements
d'hébergements, allant de deux foyers SONACOTRA de plus de 400 places, de
deux CHRS de l'Armée du Salut avec 300 places, de trois CHRS de la Ville
de Paris, pour un total de 540 places, deux CHRS associatifs pour 500
places et le total ne saurait être exhaustif car il existe aussi des
appartements gérés par des associations pour des publics en
difficultés.
Pour nous, à Paris, le point crucial de
dysfonctionnement reste celui du CPOA quand il subit une véritable
engorgement au moment où les portes des CMP sont fermées (17h ou 17h30
pour certains). Des CMP qui, d'autre part, refusent de recevoir des
personnes, référencées par des établissements sociaux sous prétexte qu'ils
ne font pas partie du secteur.
Les incompréhensions entre
services
Convaincre une personne en souffrance psychique de se
rendre dans une consultation dans un CMP ou, suivant l'heure, dans le CPOA
n'est pas chose facile. Les refus de recevoir en CMP, auxquels il convient
d'ajouter le déplacement et l'attente au CPOA ne font que rendre encore
plus difficile la situation. Ainsi, les personnes admises dans des
établissements d'hébergement sont trop rarement considérées comme
résidentes sur le secteur, et se retrouvent exclues de droit de
possibilités de bénéficier, soit d'un diagnostic, soit d'une prescription.
Si ces personnes se retrouvent en situation de précarité, elles ne sont
pas pour autant non domiciliées et, par conséquent, elles sont de plein
droit inscrites dans la politique de secteur, même pour celles qui
l'interprètent de façon restrictive.
Il n'y a sur Paris que deux ou trois équipes de CMP qui
acceptent de se rendre à la domiciliation. Nous tenons beaucoup au mot
"domiciliation", dans la mesure où toute personne qui bénéficie de l'Aide
Sociale à l'Hébergement ou du RMI est, de fait, domiciliée à l'adresse
indiquée. Le texte de 1990 de la DGS reprécise les orientations de la
politique de psychiatrie de secteur. Mais à quoi servent donc tous ces
décrets et circulaires s'ils ne sont pas appliqués ? Sommes-nous dans un
système républicain ou dans un système politique de féodalités ?
Psychiatrie et abandon
clinique
De notre point de vue, la psychiatrie a abandonné des
pans entiers de sa mission et ceux-ci se voient confiés au secteur
associatif. Nous pensons plus particulièrement aux usagers de drogues
(multiconsommateurs et polytoxicomanes ou aux personnes ayant une
problématique alcoolique). Nous n'ignorons pas que tous les usagers de
drogues ou les personnes ayant une problématique avec l'alcool ne sont pas
des malades mentaux. Néanmoins, certains éprouvent une souffrance
psychique ou psychotique et utilisent ces produits psychotropes sous la
forme d'une auto-prescription. Il n'est pas rare qu'à l'occasion de
sevrages apparaissent alors des éléments d'une personnalité souffrant de
troubles psychotiques.
Or, sur Paris, en ce qui concerne l'aide pouvant être
prodiguée à des personnes ayant une problématique alcoolique, en dehors de
quelques CMP qui les acceptent, il n'existe que 3 Centres de Consultations
Ambulatoires en Alcoologie qui ne disposent au total que de 3 ETP de
psychiatres ou d'alcoologues.
Il semble inutile de poser la question si ces trois
services, plus les quarante-huit places d'hospitalisation, répondent aux
besoins alors que l'alcool est la troisième cause de mortalité en France
après les maladies cardiovasculaires et le cancer. Aujourd'hui, il est
demandé aux CCAA de prendre en compte la lutte contre le tabagisme, alors
que leurs moyens ne les autorisent pas à répondre à leur vocation
première.
Souffrance psychique et
détention
Nous ne pouvons ignorer qu'un nombre important de
détenus purgent des peines privatives de liberté, suite à des délits ou
des crimes sexuels. Ces crimes et délits sont révélateurs d'une absence
totale de repères d'interdits et certains d'entre eux sortent de détention
en demandant des admissions dans des services d'hébergement.
Si un suivi socio-judiciaire a été prévu par le
législateur, nous avons affaire à une problématique particulière qu'il
nous faut prendre en compte dans sa singularité, afin de considérer ces
personnes pour ce qu'elles sont et leur faire des offres socio-éducatives
en fonction de ce qu'elles sont et non pas en ignorant leur problématique
particulière. Pour la détermination d'un cadre éducatif singulier, les
professionnels de notre secteur ont besoin d'être informés, formés à ce
type de personnalité afin d'être plus à même de les aider dans leur
parcours de réinsertion et ainsi prévenir une récidive.
Il y a là aussi la nécessité d'une coordination des
approches, des aides, c'est-à-dire la détermination d'un cadre de
références incluant aussi bien les dimensions : judiciaire,
socio-éducative que thérapeutique.
D'autre part, il nous semble qu'il conviendrait de
réfléchir à une nouvelle clinique psychiatrique dans la mesure où les
souffrances des errants, des exclus, nécessitent une approche différente
de celle qui nous a été enseignée, reposant avant tout sur les besoins des
personnes. Aujourd'hui, il paraît indispensable de réfléchir à la
détermination de nouvelles cliniques psychiatriques, criminologique et
éducative.
Des coopérations
nécessaires
La chute des murs ne produit pas nécessairement une
liberté, tant l'aliénation symbolique est persévérante.
Si la société française est de plus en plus
pluriethnique, elle n'a pas pour autant fait sa révolution métissée - qui
passe par une approche éthique du sujet.
Grâce à cet hermétisme, le discours défensif qui prévaut
pour impulser des incitations à des changements depuis une dizaine
d'années, repose sur deux qualificatifs, réseau et partenariat. Bien
souvent, ces deux mots sont utilisés avec un sens de subordination, de
sous-traitance, de plateforme technique, dans lesquels le sujet en
souffrance serait modelable en fonction des dispositifs mis en place. Or,
cette efficience supposée va à l'encontre des logiques singulières de
sujets qui ne peuvent trouver de réponses à leurs difficultés que de façon
individuelle. Cela signifie que les partenariats et une pratique des
réseaux doivent être réfléchis et organisés avec le sujet et de façon
singulière. C'est-à-dire qu'il s'agit pour chaque situation d'une
création, et c'est celle-ci qui incarnera la prise en compte des besoins
des personnes.
C'est dans cet espace que doivent être réfléchies les
articulations entre les soins et l'hébergement, permettant une
coordination entre le sanitaire et le social :
- des politiques d'échanges, afin d'apprendre, à se
connaître et d'être ainsi à même de nous entraider,
- des politiques de formations, car la situation
actuelle impose une autre approche des symptomatologies et nous amène à
entrevoir une autre clinique,
- des réflexions où les besoins des personnes prévalent,
et non des besoins ou les possibilités d'admission.
Politiques de coopération et
droits des personnes
Nos réflexions s'orientent vers des propositions qui
permettraient l'élaboration d'un schéma d'accueil, d'hébergement et
d'insertion, reposant avant tout sur la satisfaction des besoins des
personnes, c'est-à-dire un schéma populationnel et non des propositions
structurelles.
Nos propositions ne reposeront sûrement pas sur les
symptômes mais sur les possibilités d'une prise en compte des difficultés,
par un service en fonction des offres d'accueil, des services dispensés
avec un partenariat à établir de façon singulière et d'une absolue
nécessité de garantir, pour éviter toute ghettoïsation, une certaine
hétérogénéité des personnes accueillies.
La prise en compte de la souffrance psychique et
psychologique à Paris par l'organisation en secteurs géographiques, serait
possible par une répartition des établissements d'hébergement dans
l'ensemble des secteurs, sans que cela occulte le libre-choix. Les
implantations géographiques des services d'insertion et d'hébergement
démontrent une grande disparité entre les différents arrondissements et
secteurs géographiques de la psychiatrie parisienne. Ce déséquilibre
pourrait être corrigé par des ententes entre les CMP et des établissements
sociaux, quand bien même ceux-ci ne se trouveraient pas dans le même
secteur ou arrondissement.
Les établissements d'insertion ou d'hébergement ne sont
pas opposés à prendre en compte des demandes d'admissions de personnes
exprimant des souffrances psychiques ou psychiatriques. Nous pensons être
à même d'offrir un hébergement qui permette aussi bien la recherche du
temps psychique qu'une inscription sociale favorisant des processus
d'insertion sociale, à la condition que les différentes formes de
souffrances exprimées soient prises en considération par des services
spécialisés dans une complémentarité inscrite aussi bien dans une
singularité que dans une globalité.
C'est dans cette pratique partenariale que la souffrance
peut être abordée dans sa globalité et que la dimension
psychothérapeutique trouve tout son sens. Pourquoi ce qui a été fait avec
les personnes atteintes par le VIH ou développant un SIDA ne pourrait-il
pas l'être pour des personnes souffrant psychiquement ?
Déterminismes
politiques
Les établissements offrant des hébergements ou des
logements, peuvent être la réponse sociale à des symptomatologies
psychiatriques, mais ne sauraient être à eux seuls la réponse à ces
difficultés. Si un hébergement est nécessaire pour favoriser une
insertion, il ne peut, à lui seul, répondre aux besoins psychiques d'une
personne en souffrance. Face aux désordres psychiques, nos deux secteurs
d'intervention doivent mettre en place des articulations offrant les
services nécessaires aux besoins des personnes. Pour cela, nous devrions
favoriser la mise en place d'espaces de dialogues entre les professionnels
de nos compétences respectives, mais aussi les ouvrir aux élus locaux et
aux responsables associatifs, ces espaces s'inscrivant dans une
citoyenneté dans laquelle chacun a un rôle social. A Paris, nous avons un
besoin réciproque des uns et des autres (services de psychiatrie en
incluant le SMPR, services sociaux, d'insertion, d'hébergement, de
logements d'aide aux personnes manifestant des assuétudes) et nos
professionnalismes devraient nous permettre de créer ces espaces de
dialogues, afin de déterminer des programmes de formations.
Le passage de la psychiatrie à
la Santé Mentale
Le sujet porte en lui aussi bien des difficultés que les
éléments de leur dépassement. Ces approches citoyennes, responsables,
peuvent apparaître utopiques pour les défenseurs de l'institution, car
vouloir changer les choses suppose un surpassement de la complexité du
réel et provoque une nouvelle approche qui malmène les certitudes
affirmées. Si le champ de la psychiatrie reste du domaine des psychiatres,
ceux-ci doivent faire la preuve d'une certaine humilité quand il s'agit du
domaine de la santé mentale, qui appartient, elle, à l'ensemble des
citoyens.
La loi de lutte contre les exclusions du 29 juillet 1998
jette les bases de ce passage avec un certain nombre de dispositifs dont
les PRAPS (Programmes Régionaux d'Accès à la Prévention et aux Soins) qui,
pour ceux qui à ce jour ont été élaborés, donnent la priorité à la santé
mentale. Ensuite, ces programmes régionaux se déclinent par des programmes
départementaux. Il conviendrait que les responsables des planifications
des politiques de l'Etat s'investissent eux aussi dans des articulations
indispensables, afin de mutualiser l'ensemble des moyens et non de les
superposer ou de les opposer. C'est dans ces espaces que ceux qui sont
convaincus de la nécessité de déterminer une politique de santé mentale
doivent intervenir.
Paris n'est pas la France, et sa réalité ne peut donner
lieu à une généralisation, néanmoins ce bassin de population
multiculturel, pluriethnique de plus de 2 000 000 d'habitants, avec, pour
le secteur social, ses dix mille places d'accueil, d'hébergement et d'aide
à une insertion, avec ses 50 000 errants sur une année, ainsi que ceux qui
sont, malgré leurs difficultés, dans une précarité domiciliée, reste un
laboratoire social qui peut œuvrer à des métamorphoses du travail social
vis-à-vis des personnes en situation de précarité. Les schémas
organisationnels des services sociaux et de santé devraient être élaborés
dans une complémentarité qui permettrait d'une part, une rupture radicale
des oppositions entre le social et le soin, et d'autre part de favoriser
une offre globale de services dans laquelle se trouveraient les
élaborations nécessaires pour construire des réponses à des besoins
singuliers.
JEAN-MARC ANTOINE* *
*Directeur de service à l'Association Aurore,
Président de l'Association ASEPSI
EDITORIAL : PRATIQUES À PROMOUVOIR
La nécessité d'un meilleur chaînage entre la santé
publique, en particulier
la psychiatrie, et l'action sociale et médico-sociale n'est
plus à démontrer. Les outils juridiques existent pour construire des
réseaux coordonnés et formaliser les partenariats par des conventions.
Après l'ordonnance du 24 avril 1996, la Loi du
2 janvier 2002 relative à la rénovation de l'action sociale
et
médico-sociale (appelée improprement
réforme de la Loi de 1975), renforce cette logique.
Mais les professionnels des deux champs de la santé et de
l'action sociale (on pourrait presque dire des deux mondes) n'ont pas
attendu le législateur. Ils ont anticipé dans bien des endroits une mise
en commun
de leurs moyens au profit des personnes en souffrance
psychique, dont les difficultés sont souvent cumulées et multiformes.
Il est donc indispensable de faire connaître ces pratiques
dont certaines se sont développées jusque-là dans
la plus grande discrétion.
Près de 400 participants venus de la France entière se sont
réunis pour comparer entre elles 25 expériences
de collaboration entre la psychiatrie publique et l'action
sociale. Ce forum faisait suite à un précédent colloque organisé par
BUC-RESSOURCES sur
le thème "sanitaire-social, des filières aux réseaux" où
étaient notamment intervenus Jean-François Bauduret, Daniel Brandého,
Xavier Emmanuelli, Gérard Massé, Edouard Zarifian (1).
Les articles de ce numéro 30 de PLURIELS - 5 communications
extraites du forum organisé par
BUC-RESSOURCES, la FNARS (2) et
la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale - veulent
contribuer au développement des expériences qui, souvent mal connues, sont
mises en place un peu partout en France.
MARCEL JAEGER *
(1) La totalité des textes de ces deux
réunions sont
réunis dans deux volumes de 130 pages chacun,
qui peuvent être obtenus à l'adresse et à
l'ordre
de Buc-Ressources, Ibis, rue Louis Massotte,
78530 BUC (chaque volume 20 euros + frais
d'envoi).
(2) Fédération Nationale des Associations
d'Accueil
et de Réinsertion Sociale.
2 Le foyer Creusois : une
convention avec la psychiatrie à Guéret
Présentation de la Convention entre le
Centre hospitalier de Saint-Vaury et le
Comité d'Accueil Creusois
HISTORIQUE
La Convention entre le Centre Hospitalier de
Saint-Vaury et le Comité d'Accueil Creusois a été signée le 21 juin 1996.
Elle a été l'aboutissement de trois années de partenariat entre le CHRS de
GUÉRET géré par le CAC et le secteur de psychiatrie générale n°2 du
département de la CREUSE.
Origine du Partenariat
L'équipe éducative du CHRS a été confrontée à
une situation jugée urgente. Elle a fait appel au CMP pour obtenir un
soutien. Une infirmière spécialisée est venue au CHRS et a demandé
l'intervention d'un médecin psychiatre dans la même journée. Le soir même,
la personne était hospitalisée à la demande d'un tiers (directeur du
CHRS).
Suite à cette expérience, et dans le cadre du
projet de sectorisation psychiatrique, l'équipe du CHRS et l'équipe médicale du secteur n°2 ont multiplié les relations afin d'affiner le travail en partenariat. Il est certain qu'à ce stade la qualité du travail est le fait des relations interpersonnelles. Après 3 ans de fonctionnement, le praticien
hospitalier chef de secteur et le directeur du CHRS ont décidé
d'officialiser l'intervention par l'élaboration d'une convention sur le
modèle des conventions signées avec les maisons de retraite dans le cadre
de la sectorisation psychiatrique. Au moment où l'absence de partenariat
entre la psychiatrie et le secteur social est largement dénoncée dans les
différents rapports nationaux, le Centre Hospitalier de La Valette et le
CHRS signent, le 21 juin 1996, la première convention nationale. Au cours
du bilan annuel de l'intervention au l'trimestre 2000, il a été décidé
l'actualisation de cette convention par la mise à jour de son
annexe.
Ce travail de partenariat permet :
1) du point de vue de la psychiatrie
L'infirmière peut, sous couvert médical,
prendre en compte les problèmes de santé au cours d'une première démarche
santé effectuée par la personne au sein du CHRS. Après évaluation des
besoins, il pourra être convenu d'un rendez-vous médical au CMP ou d'un
rendez-vous pour une consultation avec un infirmier au sein du CHRS ou au
CMP (au-cas par cas). Ces rencontres pourront éviter l'hospitalisation ou
alors enclencher une hospitalisation rapide et adaptée.
L'infirmière participe à l'élaboration des
projets individuels (avec ou sans suivi) dans le respect d'une certaine
distance (respect du champ d'actions de chacun). L'infirmière a le devoir
d'alerte sans trahir le secret médical (dossiers médicaux au CMP). A la
sortie du CHRS, le suivi psychiatrique bénéficie d'un prolongement et de
liaisons avec l'équipe psychiatrique de secteur. En cas d'absence (congés)
de l'infirmière référente, les visites urgentes sont maintenues par
l'équipe de secteur.
L'infirmière entretient des liaisons
régulières avec les médecins généralistes de la ville et partenariales
avec deux d'entre eux (idem pour les infirmiers libéraux).
2) du point de vue de l'équipe éducative du
CHRS
Le CHRS peut maintenant refuser l'admission
des sortants d'hôpital spécialisé sans préparation mais, au contraire,
préparer la sortie en partenariat avec les médecins, l'infirmière
référente et l'équipe.
Si, au départ, la crainte de devenir un CHRS
psychiatrisé était présente, une meilleure connaissance de la maladie
psychiatrique (donc moins de peur) et le partage du questionnement de
l'équipe face aux souffrances de la population ont permis à l'équipe une
intervention mieux adaptée. Il va de soi qu'il n'y a aucune obligation de
suivi psychiatrique au sein du CHRS. La participation de l'infirmière
référente à l'élaboration des projets individualisés permet un certain
recul face à l'implication parfois trop affective, une analyse globale,
une construction plus près des désirs et des potentialités de la
personne.
RÉMI FRÉTOT* et
CHRISTINE AUBAISLE** *
* Directeur CHRS Guéret (Creuse)
** Infirmière spécialisée, secteur
psychiatrie générale n°2 (Creuse)
Convention entre le Centre
Hospitaler Saint-Vaury et le Comité d'Accueil Creusois
Entre : Le Centre Hospitalier de La Valette à
Saint-Vaury représenté par son Directeur, d'une part,
Et : Le Comité d'Accueil Creusois (après avis
favorable de son Bureau) représenté par son Directeur, d'autre part, Il a
été convenu et arrêté ce qui suit
Article 1 : Le Centre Hospitalier de La
Valette (CHLV) apporte son concours au Comité d'Accueil Creusois pour
assurer un soutien psychiatrique aux publics accueillis par son C.H.R.S.
(Centre d'Hébergement et de Réadaptation Sociale) "Foyer Creusois" 6, Rue
Salvador Allende à Guéret.
Article 2 : L'intervention du C.H.L.V. se
situe dans le cadre, et avec les moyens de la sectorisation psychiatrique.
Le C.H.R.S. relève à cet effet du secteur de Psychiatrie Générale
N°2.
Article 3 : L'Equipe de secteur appelée à
intervenir au C.H.R.S. comprend, sous l'autorité du Praticien Hospitalier
Chef du secteur : les Médecins Hospitaliers du secteur et des Infirmiers
du secteur psychiatrique.
Article 4 : Les interventions du secteur, dont
les modalités son précisées par un protocole joint en annexe, peuvent
prendre la forme :
- de réunions régulières entre l'Equipe de
secteur et celle du C.H.R.S. selon une périodicité déterminée ;
- éventuellement d'interventions du Psychiatre
du secteur à titre de consultant auprès des hébergés du C.H.R.S., à la
demande de l'Equipe Educative ;
- éventuellement aussi, de visites effectuées
par les Infirmiers du secteur psychiatrique.
Article 5 : Des réunions de concertation
seront organisées à la demande de l'une ou l'autre des parties. Les
personnes y participant sont :
- Directeur du Comité d'Accueil Creusois
(C.H.R.S.) ou son représentant,
- Responsable du Secteur Santé du
C.H.R.S.,
- Directeur du Centre Hospitalier de
Saint-Vaury ou son représentant,
- Infirmier Général du Centre Hospitalier de
Saint-Vaury,
- Praticien Hospitalier Chef du secteur et/ou
Praticien Hospitalier du secteur,
- un ou des membres du Personnel Educatif du
C.H.R.S.,
- Les infirmiers du secteur Psychiatrique
intervenant régulièrement.
Article 6 : Un bilan de l'intervention du
secteur est établi chaque année, lors d'une réunion de concertation. Il
est soumis pour information au Conseil d'Administration du Comité
d'Accueil Creusois et du Centre Hospitalier de Saint-Vaury, à là
Commission Médicale d'Etablissement du C.H.L.V.
Article 7 : La Présente convention prendra
effet à compter du 1er Janvier 1996.
Elle est conclue pour une durée d'un an et se
renouvellera d'année en année par tacite reconduction, sauf dénonciation
par l'une des parties, par lettre recommandée avec un préavis de trois
mois.
Fait à Guéret, le 21 juin 1996 Fait à
Saint-Vaury, le 21 juin 1996
Convention Centre Hospitalier de
Saint-Vaury, Secteur n°2 et le Comité d'Accueil Creusois
Annexe prévue à l'Article 4
1 - L'Infirmière référente du secteur de
psychiatrie générale N°2 intervient les Mardi matin au C.H.R.S.. Il pourra
être envisagé une présence alternée les Mardi matin et Vendredi
après-midi, afin de lui permettre de rencontrer le Directeur et l'Equipe
Educative et de s'intégrer dans les projets de l'Etablissement.
Il - Par "Visite" (troisième point de
l'Article 4), on entend "demande ponctuelle présentant une certaine
urgence".
III - Les comptes rendus de visite de
l'Infirmière de secteur ne sont pas intégrés dans le dossier des hébergés.
Elle tient une fiche par patient et un cahier de transmission.
IV - L'Equipe Educative du C.H.R.S. assure
l'admission et l'accompagnement social des hébergés. La collaboration de
l'Infirmière de secteur sera sollicitée lors de l'élaboration des projets
individuels (éducatifs, d'insertion, etc.) des personnes suivies dans le
cas d'actions éducatives ou d'insertion liées à la santé.
3 Psychiatrie et CHRS(1)
au Creusot
Introduction
Une double réalité s'impose :
- le besoin des usagers d'être entendus par le
social dans leurs manifestations de souffrance psychique ;
- le besoin des patients d'être entendus par
le médical dans leur précarité sociale.
De ce constat peuvent découler deux attitudes
:
- remettre à l'autre le soin d'entendre ce qui
lui revient par définition (exemple de mouvement perpétuel) ;
- tenter d'orienter nos deux écoutes dans le
même sens : celui de la personne une et indivisible.
C'est le récit de cette tentative d'écoute
dans la même direction que nous allons entreprendre, semée d'obstacles que
nous identifierons.
Il nous faut cependant nous livrer à une
petite investigation avant de nous lancer dans les négociations du Schéma
Départemental : où en sommes-nous, sur le terrain, dans nos relations avec
la psychiatrie ? Des étapes préalables ont-elles été franchies qui nous
ont motivés pour entreprendre cette démarche ?
Seuls devant la
question
Mais que fait la psychiatrie ? Le CHRS ne peut
tout de même pas assumer toute cette souffrance. Variante : heureusement
que le CHRS est là pour....
Le chœur des psy : mais que fait le social ?
30 % de nos patients souffrent surtout de précarité sociale. L'hôpital
devient un lieu d'hébergement.
Infirmiers psy et éducateurs ont eu peu de
chances de se rencontrer durant leurs formations respectives, ou de
seulement envisager par avance un travail en commun.
Ce sont les faits, souvent brutaux, qui les
mettent un jour nez à nez. L'infirmier fait une intrusion en territoire
CHRS, pour la piqûre mensuelle, l'éducateur "accompagne" son résident en
territoire Psy, fier de participer à un accès aux soins, un peu
décontenancé par l'accueil...
Vient un jour où la réussite d'une opération
très sociale percute de plein fouet le protocole de soins et c'est
l'affrontement. L'identité professionnelle de chacun parait
menacée.
Ce scénario maintes fois répété peut déboucher
sur deux chutes différentes :
* chacun sa spécialité, c'est l'autre qui ne comprend rien. L'HDT par
exemple est un bon moyen de faire entendre raison aux psy, renouvelée
autant de fois que nécessaire. La sortie d'hospitalisation en est un autre
de mettre le patient guéri devant la réalité, au social de prévoir
;
* à force de se fréquenter et de s'affronter on peut finir par se
reconnaître. Il faut un peu de temps et donc une relative permanence des
personnels dans leurs postes. Quelques réussites de prises en charge
communes viennent à point conforter ce que nous pourrions appeler un
réseau naissant.
Cette phase a quelque chose de désuet, ne
pourrions-nous en faire l'économie par une réflexion intégrée aux
formations de base ? Ou l'élaboration d'un vocabulaire commun ? Pas sûr.
Tous les acteurs de terrain, médical ou social, ont besoin de se forger
une identité professionnelle à toute épreuve. Fût-ce dans la confrontation
avec d'autres identités. Cette démarche est éminemment personnelle et doit
être vécue :
* pour la suite de l'histoire : que vaudrait un consensus mou où les
identités se perdent, où chacun fait un peu comme l'autre ?
* si nous escomptons atteindre un fonctionnement commun apte à
entendre l'entièreté des personnes qui nous sollicitent, ne négligeons pas
la base de l'édifice, les acteurs de terrain.
Une idée communément admise est que
l'évolution des rapports entre social et psychiatrie se ferait par phases
successives. Les faits semblent bien infirmer cette vision chronologique :
les bonnes relations tissées disparaissent brutalement pour renaître
ailleurs, tout semble constamment à refaire et c'est usant. Soyons plus
sereins, il n'y a peut-être de phases chronologiques que dans notre
imagination excessivement cartésienne. Pourquoi ne pas penser nos
relations entre psychiatrie et social comme relevant ici et maintenant
d'un état, à l'instar de l'eau, la glace et la vapeur, plus ou moins
fluide ou détonnant mais, c'est le plus important, réversible.
Le réseau
Avec les années, et pour peu que ces attitudes
soient encouragées, la reconnaissance interpersonnelle permet
d'entreprendre de plus en plus de prises en charges croisées,
satisfaisantes sous leurs deux aspects médicaux et sociaux. C'est le temps
de la vérification de cette vérité que l'être social et médical ne font
qu'un. Les institutions dotées de bons réseaux de connaissances sont
touchantes : elles jubilent de réinventer le partenariat, découvrent qui
de nouvelles affections psychiques, qui des situations de précarité
sociale inédites.
Le réseau de connaissance est productif
d'expériences, et cette accumulation est importante, pour les
résidents-patients et pour les acteurs eux-mêmes. Du moins aussi longtemps
que le réseau dure. Car c'est bien là sa limite, les personnes changent et
le réseau s'étiole. Deux options se présentent cependant :
- un réseau, ça s'entretient, question de
bonne communication, presque de marketing ;
- le réseau n'est que la préfiguration d'un
type de travail partenarial, seul capable dans le long terme d'atteindre à
un traitement uniforme à l'échelle d'un territoire. L'étape ultérieure
n'est cependant possible que si elle s'appuie sur le réseau
existant.
Travail partenarial
Une des conséquences de l'accumulation
d'expériences communes satisfaisantes, retranscrites dans chaque
institution par leurs auteurs est qu'elles deviennent visibles. Les cadres
institutionnels y apposent d'abord leur approbation, puis leur marque,
leur organisation et finissent par en devenir franchement acteurs. C'est
ainsi que les chefs de service de CHRS se mettent à fréquenter les
surveillants de pavillons, psychologues de secteurs et médecins.
Cet apport pourrait se limiter à compléter et
diversifier le réseau de connaissances, mais peut aussi déboucher sur une
évolution qualitative :
* émerge l'idée de bâtir de véritables protocoles de soins lors des
sorties d'hospitalisation, de procédures de préparation de la sortie, de
procédures d'interpellation du médical quand un besoin de Soins
psychiatriques est repéré, d'accords de recherche de solutions en commun
quand l'orientation vers un lieu adéquat est envisagée ;
* l'interrogation se révèle commune sur des thèmes tels que les
facteurs aggravants de la maladie psychique, la pénurie de lieux
d'habitats pour personnes à autonomie réduite, l'efficacité de la
psychiatrie de secteur, etc. ;
* la pérennité du travail entrepris en commun nécessite une
organisation conventionnelle. C'est aussi le moyen de le voir reconnu par
les autorités de tutelle ;
* une autre conséquence, et non des moindres, est aussi de porter au
grand jour les limites-mêmes des moyens engagés par chacune de nos
institutions. Mais la condition en est de parfaitement savoir de quoi l'on
parle. C'est l'objet de l'étape suivante, un gros investissement en temps,
incontournable.
Qui sont donc ces
résidents-patients ?
Notre ambition était de décrire la population
des CHRS souffrant de troubles psychiques avec le plus d'objectivité
possible, le Schéma Départemental de l'Accueil de l'Hébergement et de
l'Insertion de Saône-et-Loire devait nous en fournir l'occasion idéale.
Nous nous sommes assigné un objectif sur trois ans de parvenir à une
Charte Départementale de la prise en charge des soins psychiatriques aux
plus démunis.
Etant département pilote, notre travail se
situe en 98, vivement encouragé par la Conseillère à la DDASS et le
Médecin Inspecteur.
La première constatation qui s'impose est que
les cinq CHRS n'en sont pas du tout au même point quant à leurs rapports
avec la psychiatrie ni même avec les populations que nous devions cibler.
Chacune des étapes précédentes que nous avons évoquées pouvait s'appliquer
à l' un ou l'autre d'entre nous. Les relations entre institutions ne se
décrètent pas, elles émanent des professionnels de terrain.
Premier obstacle : se définir un vocabulaire
commun, afin d'éviter tout gauchissement de la réalité. La technique
choisie était celle de l'interview de chaque responsable de CHRS sur une
grille de questionnement. L'interrogation sans cadre strict aboutit, on le
sait, à tous les superlatifs et amalgames, surtout quand il faut rendre
compte de personnalités complexes et frappantes.
Nous avons pu dénombrer sur une année,
statistiques en main, les personnes souffrant de troubles graves de la
personnalité, celles déjà diagnostiquées à l'entrée, celles qui l'ont été
durant le séjour, les épisodes paroxystiques, les personnes en demande de
soins, celles en refus de soins, celles en besoin de soutien psychologique
en interne comme en externe, les sorties d'hospitalisation concertées, les
ruptures de soins... la liste est longue et dresse au final un tableau
assez éloquent des besoins de nombre de nos résidents.
La seconde partie de l'interview portait sur
les rapports entre les CHRS et la psychiatrie, dénombrant les HDT
réalisées, les consultations, expertises, hospitalisations volontaires ou
non, séquentielles, les étayages procurés par les secteurs, hôpitaux de
jour... etc. Nous avions également choisi des indices de fonctionnement
médico-social comme l'existence de conventions, de protocoles et
procédures, de synthèses, de visites au CHRS des infirmiers, assistantes
sociales de secteurs Psy, médecins et psychologues. Dans l'ordre de la
proximité entre institutions nous interrogions aussi l'efficacité du
réseau, en cas d'urgence, en demande de soutien, et réciproquement,
comment la psychiatrie pouvait nous interpeller.
Enfin, pour être tout à fait exhaustifs, nous
avons listé les points de fonctionnement des CHRS que la présence massive
de patients peut interroger, comme la gestion des traitements
psychotropes, l'urgence psychiatrique, la bonne transmission des éléments
sociaux, le secret médical, l'investissement en temps que représente
l'accompagnement aux soins, le manque de solutions de sorties
spécialisées...
C'est munis de ce pensum que nous pouvions
passer à la seconde phase stratégique du schéma :
- rencontrer les services de psychiatrie,
ouvrir le dialogue, entendre leurs propres difficultés à fréquenter les
CHRS.
Débat
C'est bien sûr vers les secteurs où nos CHRS
sont implantés que nous nous sommes tournés, avec un succès exactement
proportionnel à la qualité des relations mises en place plusieurs années
avant. Le réseau de connaissances interpersonnelles sur une zone a
malencontreusement perdu ses interlocuteurs privilégiés pour cause de
mutation : rencontre repoussée depuis un an.
Une deuxième zone a pu réunir ses trois
secteurs de psychiatrie et les cinq CHRS, avec infirmière de pavillon et
de secteur, surveillante, assistante sociale, psychologue, médecins et
médecin chef, La somme des expériences en commun a permis dans ce cas un
dialogue approfondi, libéré des prises de position identitaires trop
rigides. Une autre zone a du coup suivi le mouvement, reprenant à son
compte les évolutions déjà engagées.
Le principal risque de ce genre d'exercice est
de ne surtout pas apparaître comme les demandeurs d'intervention. Les plus
courtois vous proposeront une formation... ou de vous mettre sur la liste
des nombreuses supervisions qu'ils exercent déjà pour les maisons de
retraite, d'handicapés... Nous venons, au contraire, simplifier la tâche
de la psychiatrie publique, une proportion non négligeable de leurs
patients souffre d'exclusion sociale, qu'ils se trouvent hébergés un temps
dans un CHRS démultiplie les chances de mettre en place des soins.
Vous connaissez cette objection, tout le monde
demande tout à la psychiatrie, et en plus n'importe comment. Fabrice Dhume
analyse ce phénomène dans son livre RMI et psychiatrie, deux continents à
la dérive ? A lire absolument.
Notre expérience nous a également appris à
respecter le fonctionnement de l'institution médicale : tel médecin chef
qui vous répond au téléphone depuis des années peut devenir très
formaliste quand il est entouré de son staff. L'institution psychiatrique
ne s'interpelle pas n'importe comment.
Autre remarque purement stratégique, ce fut
une erreur d'inviter trois secteurs en même temps, chacun a évolué très
indépendamment. Nous devons également tenir compte du fait qu'un débat
interne à la psychiatrie porte sur cette même question du rapport au
social, depuis 1960, date de naissance des secteurs de Psychiatrie.
Débat il y eut, malgré tout ; notre étude
avait bien circulé.
Quelques secteurs ne font cependant pas
l'Institution. Si la dynamique du conventionnement de nos actions communes
était bien lancée (plusieurs conventions ponctuelles sont en train de se
réaliser) notre objectif final restait bien de l'écrire en grosses lettres
au fronton de nos institutions : une charte départementale.
Aide sociale en matière
d'hébergement et psychiatrie publique
Travailler ensemble, débattre, projeter en
commun, se faire inviter à la réunion
hebdomadaire des médecins, ne suffit manifestement pas à mobiliser le
corps entier de l'hôpital public. Comble de facilité, une petite partie de
notre département est couverte par un autre hôpital du département voisin,
et toute une agglomération par un hôpital général.
Arrivés à ce stade, il n'est pas impossible
que notre groupe ait pu penser que le résultat acquis pouvait déjà passer
comme louable. Ce n'est, pourtant, que dans une véritable inter
institutionnalité que nous voulons inscrire le droit des personnes à
l'accompagnement médicosocial.
C'est de notre Directeur de l'Action Sanitaire
et Sociale (l'intitulé de son titre le prédisposait à bien entendre notre
propos) que vint l'initiative de porter au niveau des institutions le
débat en cours. Il va sans dire qu'il suivait depuis le début l'avancée
pas à pas de notre stratégie.
Une grande journée que ce 13 juin 2000, à
laquelle étaient conviés les directeurs des hôpitaux, tous les secteurs,
les CHRS, les Missions Locales, la DISS, les cellules d'appui RMI. Tous ne
vinrent pas, d'autres n'avaient peut-être pas gravi toutes les étapes qui
mènent aux meilleurs rapports avec la psychiatrie. La teneur des débats en
fut quelque peu affectée. En confiant d'autorité aux Directeurs d'Hôpitaux
le soin d'organiser une concertation par secteur de tous les acteurs
médicaux sociaux, c'est un grave déséquilibre qui pouvait être rectifié.
Il ne vous échappe pas que jusque là l'initiative a été au Social, même si
de nombreux acteurs médicaux sont totalement partie prenante et
convaincus.
Mener à bien un tel projet, promouvoir l'inter
institutionnalité implique un exact partage des initiatives, que chacun y
trouve son intérêt, la réciprocité la plus parfaite. Écrire notre charte,
se fera à deux mains : nous témoignerons de notre engagement à répondre à
la détresse sociale et psychologique ou psychologique et sociale, selon
notre place, et reconnaîtrons qu'il y a là un champ qu'il convient de
cultiver ensemble.
J.M. TÉRY* *
*Association Le Pont, Le Creusot
Références documentaires
* Circulaire du 14 mars 1990 relative aux
orientation des politiques de santé mentale
* Étude des relations des CHRS avec la
psychiatrie juin 1998
* Loi du 29 juillet 1998 de lutte contre les
exclusions
* Compte-rendu de la rencontre du
1er mars 1999 entre les CHRS et les secteurs Le Creusot,
Monceau et Autun
* Compte-rendu de la rencontre du 6 mars 2000
entre les CHRS et les secteurs de Chalon Schéma départemental de l'accueil
de l'hébergement et de l'insertion de Saône-et-Loire 12/1999
* Présentation des différents secteurs du
centre hospitalier spécialisé de Sevrey mise à jour 12/1999
* La lutte contre les maladies mentales, étude
in Dictionnaire permanent de l'action sociale
* Fabrice Dhume, RMI et psychiatrie. Deux
continents à la dérive, L'Harmattan, 1997
(1) Centre d'Hébergement et de Réadaptation
Sociale
II L'accompagnement individualisé
Une équipe pour la grande
précarité à Roubaix
L'équipe "La Ravaude" (une psychologue et
4 mi-temps infirmiers) a pour mission inter-sectorielle d'aller à la rencontre d'un public en grande précarité. Les éducateurs ou
travailleurs sociaux qui réinsèrent ces
"exclus" sont alarmés par leur mal-être. Démunis
devant cette souffrance psychique, ainsi qu'usés eux-mêmes par cette misère qu'ils ont à gérer en première ligne, les professionnels sociaux interpellent la psychiatrie publique. L'exclusion commence très tôt dans la vie
d'un individu ; l'histoire de certains usagers montre que le manque
affectif précoce peut provoquer un vide psychique qui peut
entraîner lui-même le trou, le gouffre
social.
Le phénomène SDF au regard du DSM IV ressemble étrangement à la psychose ; tout comme elle, il constitue la dernière défense de l'appareil psychique contre ce vide innommable, insupportable. La souffrance psychique qui est de
l'ordre de l'intime, du personnel, s'exprime là sur la scène sociale,
publique. L'exclusion n'est pas un état mais bien un processus dans une
dimension certes socio-économique mais également dans une dynamique
psychique inconsciente. La psychiatrie publique ne peut ignorer cette
clinique psychosociale.
Présentation
L'équipe "la Ravaude" (Roubaix, Nord) est composée d'une
psychologue à temps plein et de 4 mi-temps infirmiers provenant de 4
secteurs psychiatriques différents. Rattachée aux centres
médicopsychologiques, nous intervenons de manière intersectorielle dans
certaines structures sociales ; il s'agit alors d'aller au devant d'un
public en grande difficulté, sans travail, vivant en logement précaire
(sans eau, ni électricité), parfois même sans domicile du tout, on les
appelle communément " les exclus". Les professionnels, éducateurs ou
travailleurs sociaux, qui les accompagnent dans leur démarche de
réinsertion, sont alarmés par l'ampleur de leur mal-être, par la tristesse
de leurs visages, par l'agressivité de leur discours... Démunis devant
cette souffrance psychique, ainsi qu'usés eux-mêmes par cette misère
qu'ils ont à gérer en première ligne, ces professionnels sociaux nous
interpellent ainsi au quotidien. Ensemble, nous travaillons à un accès aux
soins pour les plus démunis et nous essayons de rendre notre écoute
clinique accessible pour tous.
Cette mission "Précarité, Souffrance Psychique et Accès
aux Soins" est assurée sur l'agglomération roubaisienne depuis
1996.
Nous remplissons ainsi 4 tâches différentes.
Tout d'abord le premier axe de travail : un
soutien psychologique individuel est proposé aux usagers en souffrance psychique. Un premier contact peut se faire grâce au travailleur social ; une première rencontre a lieu dans la structure sociale où psychologue et infirmière assurent une permanence sur rendez-vous. Que la personne ait déjà eu des antécédents de soins ou non, il s'agit avant tout de faire connaissance. Nous essayons de proposer assez rapidement au patient de poursuivre au sein du CMP, ceci dans un double but : - premièrement, afin de ne pas "psychiatriser le social"
; il s'agit de ne pas créer des mini-lieux de consultations tout azimut,
l'usager doit pouvoir accéder au système de droit commun, tout en nous
adaptant à ses besoins et à ses difficultés ;
- deuxièmement, afin que l'usager se réapproprie cette
démarche vers le soin découvrant le milieu "psy" lorsqu'il n'en avait
jamais eu connaissance auparavant ou se réconciliant avec lui lorsqu'il y
avait eu rupture.
Ensuite, le deuxième axe de travail : un soutien
psychologique collectif est proposé aux usagers sous forme de groupes de
parole.
La rencontre individuelle avec un "psy" ou un soignant
est parfois trop lourde car trop sollicitante pour certains patients ; le
groupe est alors rassurant. L'utilisation d'une médiation (support vidéo
par exemple) facilite la parole.
De même, avec le troisième axe de travail : nous
participons aux réunions avec les équipes sociales et éducatives. Ensemble
nous évoquons des situations complexes, nous envisageons différentes
possibilités. Les éducateurs et travailleurs sociaux sont en demande
:
- à la fois de formation complémentaire, telles que des
connaissances en psychopathologie, qui les aideraient à mieux appréhender
leurs bénéficiaires en souffrance psychique ;
- à la fois d'un espace d'écoute et d'élaboration type
supervision institutionnelle, afin de prendre de la distance sur certaines
situations difficilement gérables ou trop violentes, voire trop
désespérées.
Enfin, le quatrième axe de travail : nous avons aussi le
rôle de faire connaître les missions du secteur de psychiatrie publique
tant auprès des partenaires sociaux qu'auprès également des partenaires de
santé générale.
Nous constatons ainsi depuis plusieurs années une grande
méconnaissance ainsi que de sérieux préjugés concernant le secteur
psychiatrique. Ces contacts permettent ainsi de décloisonner certaines
pratiques et certains fonctionnements. Dans la confiance professionnelle,
les relais s'effectuent mieux, ceci au profit des patients.
Ces quatre axes de travail nous permettent donc de
sortir de nos murs, d'aller à "la rencontre" ; en partenariat avec les
équipes soignantes et sociales. Les structures sociales avec lesquelles
nous travaillons sont assez variées : Samu Social, Foyers d'Accueil
d'Urgence, C.H.R.S (Centre d'Hébergement et de Réinsertion Sociale),
Mission Locale, A.S.I. (Appui Social Individualisé, Service ANPE),
Dispositif R.M.I., Point Accueil Jeunes, Bailleurs H.L.M., etc. Ce réseau
social nous sollicite soit de manière régulière (hebdomadaire ou
mensuelle), soit de manière ponctuelle. Chaque année, nous effectuons
ensemble un bilan afin de réajuster, si besoin, nos modalités
d'intervention mutuelles.
Le phénomène S.D.F : la
clinique de la rue
En tant que soignants, les outils de travail dont nous
disposons fournissent de précieuses indications quand à la compréhension
psychopathologique de certains faits sociaux. Ainsi, lorsqu'on étudie le
phénomène de la grande exclusion (c'est-à-dire les Sans Domicile Fixe) au
regard du DSM IV, on y trouve une certaine analogie avec la psychose. La
psychose est cotée lorsqu'il y a présence d'au moins deux des cinq
critères suivants pendant une semaine au moins :
- idées délirantes,
- incohérence ou relâchement des associations,
- comportement catatonique,
- discours désorganisé,
- affect abrasé, émoussé ou grossièrement inapproprié.
Les personnes à la rue présentent généralement les
quatre derniers critères.
Si la clinique de l'exclusion nous fait dire que la
majorité des personnes se retrouvant à la rue ne sont pas psychotiques
délirants, nous sommes étonnés de l'analogie entre les deux phénomènes.
Par ailleurs, dans le DSM III R, sont cités les syndromes prodromiques ou
résiduels de la schizophrénie :
- isolement ou repli sur soi nets,
- handicap net du fonctionnement professionnel,
domestique, scolaire ou universitaire,
- comportement nettement bizarre (par exemple :
collectionner les ordures, se parler en public ou stocker des
aliments),
- manque important d'hygiène et de soins apportés à sa
personne,
- affect émoussé ou inapproprié,
- discours digressif, vague, trop élaboré, circonstancié
ou pauvreté du discours ou pauvreté du contenu du discours,
- croyances bizarres ou pensée magique influençant le
comportement et en désaccord avec les normes culturelles,
- expériences perceptives inhabituelles, illusions
récurrentes, sensation de la présence d'une force ou d'une personne en
réalité absente,
- manque important d'initiative, d'intérêt ou
d'énergie.
Ceci est frappant de ressemblance avec la
clinique de la rue, il est toutefois certain qu'une seule lecture en termes de quantité de symptômes est insuffisante. Convaincus que la généralisation hâtive est à éviter en terme de diagnostic, nous considérons cependant qu'il est intéressant de pointer un tel aspect clinique. Parce que la principale mission de la psychiatrie est la prise en charge (tant au niveau préventif qu'au niveau thérapeutique) de la santé mentale des citoyens, nous entendons bien là que cette "souffrance psychique des exclus" doit être considérée par le secteur psychiatrique, même si elle se manifeste par des symptômes cliniques qui ne constituent pas une maladie mentale avérée. L'histoire de Pierre
On ne naît pas S.D.F, on le devient. La précarité
sociale n'est pas un état mais bien un processus qui s'étend de
l'exclusion extrême, illustrée par la perte totale du domicile, à une
désinsertion incluse dans la cité, avec hébergement provisoire (familial
ou chez des amis), absence de revenus.
Certaines histoires de vie nous montrent qu'il est
possible de basculer très vite du statut d'"inclus" à celui d'"exclu",
conformément à la rapide descente aux enfers que certains nous décrivent
connue une vertigineuse dégringolade.
Au travers d'une courte vignette clinique, nous allons
voir que l'exclusion commence très tôt dans la vie d'un individu. Le
manque affectif précoce peut provoquer un vide psychique qui peut
entraîner lui-même le trou, le gouffre social.
Pierre est né dans le sud de la France, il est le
dernier d'une fratrie de cinq enfants, trois sœurs et un demi-frère.
L'absence du père dans la cellule familiale est due à sa carrière
militaire ; plus tard au cours du suivi psychologique, Pierre déclarera
avoir souffert d'un père absent et autoritaire. Il évoque cependant la
présence de son grand-père assez âgé (figure paternelle positive), qui
parlait peu mais sur les genoux duquel il se souvient être resté souvent.
Il est élevé par sa mère jusqu'à l'âge de 9 ans, elle décède d'un cancer
du sein. Pierre a peu de souvenirs de sa mère, mais il évoquera cette
disparition avec beaucoup de douleur. Dans cette situation, sa sœur aînée
âgée de 22 ans le prend en charge pour une courte période, puis elle passe
le relais à sa deuxième sœur domiciliée dans le département du Nord. Nous
remarquerons que les personnages féminins sont très importants dans
l'histoire de Pierre, ils semblent faire écho à une figure maternelle très
présente (l'erreur que j'ai faite, c'est d'avoir considéré ma femme comme
une mère). En effet, les repères oedipiens semblent confus chez Pierre,
mélangeant femme, fille et sœurs ("Ma femme, euh ! ma fille, je voulais
dire" ; "Mes sœurs, c'est tout pour moi, c'est la prunelle de mes
yeux").
A l'âge de 11 ans, Pierre est placé dans un foyer
éducatif en Belgique durant une année. Il quitte de lui-même l'institution
et erre de foyers en foyers et dans les rues. Il part vers l'âge de 13 ans
dans le Sud pour vivre avec son père. Selon ses dires, ce dernier l'avait
émancipé. Il accepte de l'héberger provisoirement. Durant quatre années,
Pierre est livré à lui-même, il intègre différentes bandes de personnes
vivants dans la rue, inscrites dans la délinquance (vols, proxénétisme).
L'histoire de la scolarité de Pierre n'est pas complète et claire. Il se
rappelle brièvement qu'il a effectué le cycle primaire dans le Sud de la
France, puis le début du secondaire en Belgique. Il lui est impossible de
se repositionner sur cette période de vie.
A 18 ans, il effectue son service militaire pour une
durée de 48 mois. Après cette période, il s'installe à Paris où il fait
connaissance avec sa future femme avec laquelle il a deux enfants qu'il ne
voit plus à ce jour. Après deux ans de vie commune, une mésentente
s'installe entre Pierre et son épouse. Pierre regagne quelquefois son
domicile en état d'ébriété. Son épouse quitte le domicile familial avec
les deux jeunes enfants. Suite à cet événement, Pierre amplifie sa prise
d'alcool qui l'entraîne dans un état dépressif. Il est incapable de
raconter explicitement les contextes environnants dans lesquels il se
situait. Au souvenir de Pierre, son histoire médicale débute à cette
période. Il parle d'hospitalisation psychiatrique suite à une tentative de
suicide.
En 1974, il s'installe en concubinage avec une femme un
peu plus âgée, durant 18 ans. Il exerce un emploi pendant 14 ans, en
qualité d'aide agent technique au service d'une mairie en banlieue
parisienne. De nouveau les relations du couple se dégradent, Pierre nous
parle d'un désaccord continuel avec le fils de sa compagne. En 1992,
Pierre se sépare de son amie, se retrouve sans domicile fixe. Il revient
dans le département du Nord. Ses problèmes d'alcool s'amplifient, il
commet un vol, est arrêté et effectue 6 mois d'emprisonnement, avec une
mise à l'épreuve. De 1993 à 1998 , Pierre erre dans les rues où il est
hébergé en accueil d'urgence dans différents foyers. Il est hospitalisé à
plusieurs reprises pour son état dépressif, et a effectué une cure
d'alcoologie en milieu hospitalier, puis une postcure en centre
hospitalier.
Il est en C.H.R.S. depuis quelques mois lorsque l'équipe
éducative nous interpelle rapidement au sujet de Pierre, ne voyant pas
quel projet mettre en place avec lui. Il erre désœuvré et seul dans les
couloirs du foyer, sans repères spatio-temporels précis. Ses troubles de
mémoire le conduisent à ne pas fixer correctement de nouvelles données
présentes et à évoquer de manière récurrente le passé.
Effectivement, Pierre est atteint d'un syndrome de
Korsakoff ainsi que d'une polynévrite des membres inférieurs à cause d'un
alcoolisme chronique depuis l'adolescence. Une prise en charge infirmière
(visites à domicile et CATTP) depuis plus d'un an maintenant, un
traitement médicamenteux ainsi qu'une psychothérapie de soutien en étroite
collaboration avec le suivi social et éducatif semblent aujourd'hui
convenir à Pierre qui envisage de prendre un logement autonome.
Précarité affective, psychique
et sociale
L'histoire de Pierre reflète de manière significative le
parcours de la majorité des patients de "La Ravaude". En effet, les
carences affectives de l'enfance et de la petite enfance avec de multiples
placements en institution sont retrouvées dans 50 à 70 % des cas.
L'impact émotionnel de certaines situations de
maltraitance ou de carences dépasse les capacités d'intégration
psychologique du sujet et c'est certainement là que se trouve la première
exclusion : l'amour parental a fait défaut de manière grave et c'est de
l'ordre de l'insupportable : "Tu n'es pas notre enfant puisqu'on ne te
traite pas comme tel". La précarité affective est souvent à l'origine
d'une fragilité psychique à l'adolescence ou à l'âge adulte. L'enfant
privé de soin et d'amour, battu, maltraité ou ignoré, va échouer dans la
mise en place et la maîtrise de sa vie psychique. L'intégration obtenue ne
semble jamais complète, l'équilibre psychique reste précaire, et des
défenses contre les conflits dépressifs provoquent une régression à des
phénomènes paranoïdes schizoïdes entre lesquels l'individu peut à tout
moment osciller. Même s'il n'est pas obligatoirement question de psychose,
l'on peut toutefois parler de santé mentale en péril.
Certains parleront alors de pathologie-limite de la
personnalité avec risque de débordement par excès de tension interne,
troubles des affects et des représentations. Il peut y avoir des
difficultés de mentalisation, une prédominance de l'expression par le
corps et par l'agir.
ANNE-LAURE BODART* *
*Psychologue, Secteur de Roubaix
Centre
Correspondance : L'ABSENCE DU
CORPS
Le n° 28 de PLURIELS :
Hôpital/
Ambulatoire, le nouvel équilibre est fort intéressant. Quelques remarques s'imposent.
1) Le nombre de rapports depuis quinze ans
doit pousser à la réflexion et à l'humilité vis-à-vis de la "symbolique"
et de "l'interprétation".
2) Il semble manquer (mais peut-être par
principe) à la réflexion le rôle des intervenants, comme les psychologues
et les "éducateurs" spécialisés qui ont un grand rôle (spécifique et
aspécifique), (en particulier en Grande-Bretagne et Europe du
Nord).
3) L'hôpital général est prêt, ce sont les
psychiatres qui ne sont pas prêts car le MCO est en apparence un monstre.
J'ai travaillé 34 ans à l'hôpital général, j'ai créé un CATDB (Centre
d'Accueil et de Traitement à Durée Brève) intersectoriel, et je pense
savoir de quoi je parle. Mais il faut savoir que le travail à l'hôpital
général est important car il faut s'occuper des urgences, de la
psychiatrie de liaison, de la psychiatrie ambulatoire, des cas sociaux et
géronto-sociaux ainsi que des "OPP" des débiles profonds en rupture (le
plus souvent nocturne) de socialisation, des lits d'aigu
(et de chroniques), etc., etc. Certes, et votre notation est juste, l'hôpital général au sens de la psychiatrie est totalement bloqué par un fonctionnement par "carence". 4) Mais "l'absent" de votre revue est le
corps. La médecine somatique des patients ayant un trouble psychiatrique
(dans le cadre de la santé mentale) n'est pas abordée. C'est à mon avis un
manque peu admissible (dans votre revue et dans les nombreux rapports) car
les patients psychiatriques ont un corps, qui parle et qui à mon avis
compte, 10 à 20 % des hospitalisations en urgence ou en période aiguë. La
surmortalité n'est pas liée uniquement au suicide mais à l'association
maladie physique, symptômes physiques et maladie psychique. Les
psychiatres ne sont pas adaptés à l'hôpital général non pas en raison de
l'attribution des crédits, mais en raison de leur négligence ou de leur
peur du corps (et je n'entre pas dans les débats récents de Kendill dans
l'A.J. Psychiatry à propos de l'unicité des maladies qui sont toutes
corporelles).
Les associations de familles et d'usagers
attendent de nous un abord de la qualité de vie physique.
5) Par contre, je pense que votre analyse du
récent rapport de l'OMS à propos de la santé mentale est bien faite. Il
faudrait que tous les collègues lisent ce document.
Dr A.-P. Van AMERONGEN
78590 Noisy-le-Roi
III Pratique de réseau
RÉPIES
(Réseau de Parcours
Individualisés, d'Education et de Soins) à l'initiative de l'UDAPEI du Val d'Oise et du Centre
Hospitalier de Gonesse
Ce réseau a vocation à susciter de nouveaux modes
d'organisation et de coopération au bénéfice des enfants présentant des
troubles graves du développement
Philosophie du projet
1/ Le constat des difficultés
connues
Les secteurs psychiatriques infanto-juvéniles éprouvent
de grandes difficultés à insérer des enfants et adolescents, hors de leurs
murs, pour des activités pédagogiques et sociales (écoles, activités de
loisirs, etc.). Les équipes rencontrent les mêmes difficultés lorsqu'il
s'agit de concrétiser une indication vers des établissements
médico-sociaux.
Dans le même temps, compte tenu de la situation de
pénurie que connaît l'Ile-de-France et le Val d'Oise en particulier, les
établissements médico-sociaux sont submergés de demandes et, le plus
souvent, éprouvent de grandes difficultés pour gérer des listes
d'indication. On parle de trois ans d'attente !
Les critères de choix sont malaisés à définir
et parfois contradictoires entre les indications/besoins des enfants et de
leur famille et les objectifs institutionnels. Par souci de cohérence
pédagogique, les directeurs souhaitent préserver l'équilibre des groupes
constitués, de même, par souci de bonne gestion, ils préfèrent prendre les
enfants qui habitent non loin des lieux de ramassage. Des enfants
candidats répondent à ces critères, ils ont plus de chance d'être intégrés
que d'autres qui sont domiciliés dans des zones isolées et/ou présentent
des troubles susceptibles d'être source de difficulté d'intégration. Ces
derniers sont le plus souvent les laissés pour compte.
Les hôpitaux de jour, les CMP et les CMPP
gèrent, eux aussi, des listes de consultations et de modalités de prise en
charge considérables. Quatre à huit mois d'attente selon les lieux et les
périodes sont nécessaires avant qu'il soit possible de poser une
indication ou de commencer une prise en charge. Le choix consiste trop
souvent entre accepter de recevoir un nouvel enfant et, pour ce faire,
être contraint, pour un autre, de diminuer la prise en charge
indiquée.
Dans ce contexte, certains établissements
médico-sociaux, qui, par la passé, ont eu des expériences malheureuses,
parfois douloureuses avec, par exemple, des enfants autistes (difficultés
à gérer cette prise en charge, pas de solution de sortie après la limite
d'âge, etc.) sont aujourd'hui réticents à s'engager, craignant de se
retrouver seuls face à des problèmes qui risquent de mettre en péril
l'institution.
Enfin , bien que depuis la circulaire AS/EN n°
95612 du 27 avril 1995 qui affirme, pour les enfants atteints d'autisme et
de troubles apparentés "l'impérieuse nécessité de promouvoir des
programmes d'action... comprenant six principales composantes : dépistage,
soins, éducation, socialisation, insertion et accompagnement de
l'entourage", les établissements considèrent parfois que ces enfants ont
besoin de soins spécifiques et donc qu'ils ne peuvent s'intégrer au projet
d'établissement. Le problème existe aussi pour d'autres enfants qui
présentent des maladies rares ou indéterminées.
S'il est indéniable que ces difficultés sont
liées au contexte de "carence massive de moyens (environ 500 enfants en
attente de solutions adaptées)" dans lequel se trouve le département,
aussi bien en ce qui concerne le sanitaire que le médico-social, et qu'il
est urgent de mettre en place des moyens supplémentaires, il n'en est pas
moins vrai que les carcans institutionnels, les habitudes et les
fonctionnements par filière, "les méconnaissances", les méfiances
"réciproques", les problèmes de chapelle, qui, même s'ils vont en
s'atténuant, existent entre
le sanitaire, le médico-social, l'Éducation
nationale, parasitent les fonctionnements et les efforts
individuels.
Dans ce contexte de pénurie qui existe dans
tous les secteurs institutionnels, paradoxalement les prises en charge
libérales sont malaisées. Les relations entre libéraux et institutionnels
sont "parfois difficiles". En fait, elles dépendent des qualités
relationnelles des interlocuteurs en présence. Cette situation est source
de difficultés supplémentaires pour les parents, d'autant plus que
certaines professions sont mal ou pas remboursées dans ce statut. Leur
accès est donc "possible seulement à un certain nombre d'enfants".
2/ Le projet individuel et
l'accompagnement des familles
RÉPIES peut favoriser le décloisonnement en changeant
les habitudes et apporter ainsi une valeur ajoutée à tout ce qui existe
déjà.
En règle générale, il est admis que ce sont
les enfants les plus en difficulté qui sont le plus souvent pénalisés et
restent sans solution, d'où l'importance qu'il y a à mettre en place pour
ces enfants un projet individualisé et la nécessité d'accompagner leurs
familles, souvent éprouvées par les situations auxquelles elles doivent
faire face.
Le projet RÉPIES se propose donc, non
seulement d'établir par écrit comme les textes l'exigent un projet
individuel, mais de mettre en place une trajectoire de prise en charge
individuelle pour chaque enfant et chaque famille, "quelle que" soit
l'origine de l'indication. Le coordonnateur étant le maître d'œuvre du
projet de chaque enfant pris en charge. Après un temps d'évaluation, il
devra assurer la gestion d'un accompagnement adapté ; pour ce faire, il
devra trouver les compétences et les lieux dont l'enfant a besoin pour sa
prise en charge, en s'attachant à éviter les contingences
institutionnelles et les lourdeurs administratives qui trop souvent
empêchent l'organisation d'une prise en charge optimum au détriment de
l'enfant.
L'expérience montre que lorsque l'on a
l'opportunité et les moyens de mettre en place le dispositif nécessaire à
la prise en charge et un accompagnement au plus près d'un enfant, même
difficile, l'enfant progresse, la situation s'éclaircit, des solutions
émergent.
RÉPIES est le lien entre l'indication et la
réalisation du projet. Le coordonnateur étaye et accompagne l'action et
les démarches de sa famille en offrant des possibilités d'expression à
l'enfant ; il est l'interlocuteur des responsables de la prise en charge
antérieure et "l'agent" qui prospectera pour trouver les partenaires
nécessaires à la mise en place du dispositif adapté : soin, éducation,
pédagogie et social. Selon les cas et les temps, la prise en charge pourra
être individuelle, par petit groupe ou en intégration IME, classes, centre
de loisirs, etc..
Cet accompagnement doit obligatoirement être
limité dans le temps.
Ce dispositif qui permet de prendre en charge
la personne dans son présent, son devenir et la globalité de ses besoins,
et de proposer un accompagnement rapproché à la famille, présente
l'avantage d'optimiser les dispositifs existants en dépassant les
rigidités rencontrées habituellement. Il doit apporter de la souplesse
dans les fonctionnements et des réponses adaptées aussi bien aux
praticiens du secteur sanitaire qu'à ceux du médico-social. Il est un
premier pas concret vers la réalisation de meilleures articulations entre
les deux secteurs.
3/ Complémentarité du sanitaire, du
médico-éducatif et du social
Un travail de partenariat entre le Centre- Hospitalier
de Gonesse et l'Union Départementale des Associations de Parents et Amis
des Personnes Handicapées Mentales (UDAPEI) a permis de mettre en forme un
projet qui relève à la fois du secteur psychiatrique et du secteur
médico-social pour accompagner temporairement des enfants et adolescents
présentant des troubles envahissants du développement. Il est clairement
mis en évidence que le lieu d'intervention de l'équipe médico-éducative
doit être neutre. Il doit être un lieu socio-éducatif, tout en restant
articulé au projet de soins, prolongeant l'existant tout en s'inscrivant
dans un protocole. Il est ainsi le terrain privilégié de la mise en
relation des structures de soin infanto-juvéniles et des établissements
médico-éducatifs pour l'organisation de parcours individualisés de
certains jeunes.
En effet, on constate que de nombreux adolescents
présentant des troubles envahissants du développement qui ont été pris en
charge dans les hôpitaux de jour, rencontrent de grandes difficultés pour
être admis dans les instituts médico-éducatifs. Ces derniers arguent de
plus en plus souvent que les moyens leur manquent pour mettre en œuvre des
projets individuels adaptés à ce type de problématique. Par ailleurs, de
jeunes enfants ne peuvent être pris en charge par les hôpitaux de jour
faute de solution de sortie pour les adolescents et pour des raisons
d'encombrement des CMP sur certains secteurs du département.
Un des éléments du projet est la création d'une unité
médico-éducative accueillant des enfants de 4 à 18 ans pour une durée
variant de 4 à 19 mois avec comme objectif de préparer leur admission dans
un établissement de formation scolaire ou professionnelle, spécialisée ou
non. Les admissions et sorties dans cette unité se faisant à n'importe
quel moment de l'année, hormis la période des vacances d'été.
La particularité de cette unité consiste à rechercher le
plus tôt possible l'établissement susceptible d'accueillir l'enfant et de
mettre en œuvre, en étroite collaboration avec cet établissement, des
actions visant à faciliter l'intégration. Celles-ci pouvant être
organisées dans le local du RÉPIES quand il s'agit d'une action éducative
préparatoire ou dans la structure devant accueillir l'enfant avec l'aide
d'un agent d'intégration mis à disposition par le RÉPIES. Le réseau étant
et restant le maître d'œuvre de la mise en relation des professionnels qui
participent au parcours individuel d'éducation et de soin de chacun des
enfants.
Il est possible d'envisager une activité annexe,
complémentaire et visant plus particulièrement l'intégration sociale,
consistant à favoriser l'accès aux activités sportives ou culturelles en
accompagnant les enfants dans les centres proposant ce type d'activités.
Cette activité demeurant annexe dans la mesure où les financements qu'elle
nécessiterait n'auraient probablement pas la même origine et, en tout état
de cause, les heures et périodes de fonctionnement étant para et
extrascolaires.
Par-delà le concept de réseau, la mise en œuvre concrète
d'une articulation efficace entre les deux champs du sanitaire et du
médico-social ne peut réellement exister que si elle est formalisée dans
un cadre conventionnel entre secteur psychiatrique et établissements
médico-sociaux de proximité permettant la prise en charge des situations
de crise.
4/ Quel est le côté innovant du
projet ?
Le projet individuel constitue l'outil privilégié de
cette approche et est l'élément moteur autour duquel convergent toutes les
dimensions de l'enfant et la diversité des réponses à mettre en
œuvre.
L'accompagnement des familles sera également privilégié.
Il s'agira de modes concrets : soutien, espace d'acquisition de
savoir-faire en collaboration avec le personnel éducatif, lieu où l'on
puisse dire ses difficultés quotidiennes et ses "impossibilités" ;
médiation qui peut permettre, lorsque cela s'avère nécessaire et que l'on
se. trouve en situation de blocage, l'ouverture vers un travail plus
conséquent avec le secteur psychiatrique.
Le RÉPIES a pour objectif, en toute indépendance
vis-à-vis des structures qui le composent, de développer une gamme de
prestations et de services diversifiés, coordonnés, adaptés aux situations
rencontrées.
Cela implique une volonté d'innover en commun
c'est-à-dire être capable de s'adapter : aux besoins et à la demande de
l'enfant et de sa famille, à la complexification des savoir-faire, à la
transformation de l'environnement.
Le RÉPIES se différencie d'un service d'éducation et de
soin à domicile traditionnel pour trois raisons essentielles :
- indépendance vis-à-vis des institutions et malgré
tout, utilisation de leur spécificité dans la mise en œuvre de projets
communs ;
- indépendance vis-à-vis des familles, puisque le lieu
d'intervention n'est plus le domicile ;
- possibilité de prise en charge individuelle des
enfants mais aussi collective, ce qui favorise une meilleure insertion
sociale et prépare les enfants aux modèles de prises en charge qu'ils
rencontreront dans la vie ordinaire, dans les établissements
médico-éducatifs.
En outre, un service de soin et d'éducation à domicile
dispose d'un organigramme de personnel fixe et les prises en charge des
enfants demeurent donc tributaires de la disponibilité du personnel. En
dehors du responsable de l'unité et du secrétariat qui sont des salariés
du RÉPIES, tous les autres intervenants sont des agents partiellement mis
à disposition par les partenaires du réseau en fonction des définitions de
parcours individuels. Il en résulte ainsi une plus grande richesse et
souplesse de fonctionnement
Coordonnateur-Régulateur
Pour assurer une coordination continue et de qualité, il
est créé une fonction spécifique d'éducateur spécialisé
"Coordonnateur-Régulateur" du réseau.
Il joue un rôle de direction, de veille et d'impulsion
au sein du réseau et assume à ce titre les fonctions suivantes :
- met en œuvre les décisions du Comité de Direction et
les orientations du Comité Thérapeutique Éducatif et Pédagogique,
- contribue à une organisation optimale des réunions de
régulation et de synthèse,
- développe les rencontres et les échanges
d'informations entre pédagogues, éducateurs, psychiatres et
psychothérapeutes,
- formalise les actions réalisées et leur diffusion
interne et surtout externe,
- définit et fait connaître les objectifs distincts des
équipes pédagogiques et des équipes médico-éducatives pour parvenir à des
modes de prise en charge cohérents,
- recherche la complémentarité lors des bilans,
- recherche et développe les projets communs au sein de
RÉPIES (travail de groupe, etc.),
- met en œuvre toutes les actions permettant un
développement du rôle des familles,
- contribue à ce que chaque enfant et sa famille arrive
à identifier un référent institutionnel de son projet
individualisé.
Cette fonction doit être considérée comme essentielle à
un fonctionnement efficace du réseau. Dans la phase de démarrage, ce
Coordonnateur-Régulateur a une place prépondérante dans la mise en place
du dispositif.
Projet pédagogique
Ce centre de régulation doit être une structure créative
et valorisante pour l'enfant, tout en apportant un souffle différent dans
les modes d'intervention qu'il a connus. Cette structure alternative
temporaire d'insertion doit, à partir des observations fournies par les
professionnels précédents, donner des pistes d'action pour établir la
prise en charge.
Les prises en charge en petits groupes sont à favoriser
et paraissent les mieux adaptées à l'évolution de ces enfants.
A son arrivée dans le réseau REPIES, un bilan
d'évaluation devra être effectué à partir des données connues et se
poursuivra pendant le temps de la prise en charge.
Cette prise en charge sera éducative, avec des actes
précis d'apprentissage dans sa structure et accompagnera l'enfant dans son
insertion extérieure. Cet apprentissage se fera avec un maximum
d'autonomie, afin de poursuivre la base de maturité amorcée. Il ne s'agit
pas de répéter des actes avec l'enfant jusqu'à l'intériorisation, mais de
l'aider à comprendre le sens des actes, tout en mettant en place des
mécanismes de base.
DR JACQUES PIANT* *
*Chef de service Infanto-juvénil, Centre
Hospitalier de Gonesse
La Lettre de la Mission Nationale d'Appui à la
Santé Mentale * Directeur de la publication : G. Massé * Comité de
rédaction : Christian BONAL, MNASM ; Martine MANDO-POULOS CLEMENTE,
Directrice adjointe du CH d'Arpajon ; Mme ERMATINGER BODEN-HAUSEN, UNAFAM
; Mme FINKELSTEIN, FNAPSY ; Jean FURTOS, Praticien Hospitalier ; Marcel
JAEGER, Directeur de Buc-Ressources ; Alain JOURDAIN, Enseignant chercheur
à l'ENSP ; Serge KANNAS, MNASM ; Raymond LEPOUTRE, MNASM ; Catherine
MARTIN LE RAY, MNASM ; Jean-Claude MIE, Directeur de l'EPS de
Perray-Vaucluse ; François MOUSSON, Infirmier général ASM 13 ; Eric PIEL,
Praticien Hospitalier ; Sarah SARAGOUSSI, Chargée de mission, Hôpital
Esquirol.
"Pluriels", 74 bis, avenue Edison, 75013
Paris - N° de téléphone : 01.45.85.73.63 - N° de télécopie : 01.45.85.99.11. |