I Etendue du problème
Intégration à la française et
santé mentale
Le comité de rédaction
de la Lettre de la mission nationale d'appui en santé mentale a décidé de
consacrer ce numéro double de Pluriels à la question des sensibilités
culturelles et ethniques en santé mentale en me demandant de rédiger une
introduction présentant un état des lieux du contexte social et politique
dans lequel vient s'inscrire une possible clinique psychiatrique
"différente".
Estimant d'instinct, en fonction des informations dont
je peux disposer, que cette démarche est pertinente, j'ai accepté bien
volontiers de répondre positivement à cette demande mais, au moment de
prendre la plume, je m'interroge sérieusement sur ce que je vais pouvoir
dire sur le sujet sans trop prendre de risques. En effet, sur toutes les
questions liées à l'immigration et à l'intégration, il règne, en France,
une certaine forme de consensus, dit républicain, qui interdit, ou tout du
moins qui limite, les possibilités d'explorer certaines
thématiques.
Cette situation résulte de notre histoire et du mode de
construction de notre identité nationale basée sur une adhésion à des
valeurs, indépendamment de toute appartenance raciale ou religieuse. Il
est donc a priori suspect dans notre pays de vouloir prendre en
considération une variable ethnique et il est d'ailleurs formellement
interdit de constituer tout fichier que ce soit sur une telle base.
Pendant de nombreuses années, la France, qui est un vieux pays
d'immigration depuis le 19ème siècle, a essentiellement
accueilli des flux migratoires d'origine européenne, Belges, Italiens,
Espagnols, Polonais, etc, dont l'insertion dans notre société n'a pas
toujours été facile mais dont, au final, les enfants ont été complètement
assimilés, ces derniers n'ayant généralement conservé que peu de
références culturelles en provenance de leur famille et n'ayant évidemment
pas eu souffrir d'une quelconque visibilité ethnique au sein de la société
d'accueil.
C'est à cette époque et dans ce contexte que se sont
forgées les racines d'une certaine conception de " l'intégration à la
française" dont beaucoup de nos concitoyens ont conservé la nostalgie :
sinon l'immigré lui-même du moins ses enfants devaient devenir des
Français comme les autres avec un béret sur la tête et une baguette de
pain sous le bras, voire un litre de vin rouge dans la poche.
Évidemment les flux migratoires de l'après-guerre, avec
une forte composante maghrébine, sont venus chambouler ce beau schéma
quand est venu le temps d'une sédentarisation qui n'était pas souhaitée au
départ ni par les intéressés, ni par la société d'accueil. A l'automne
1989, l'affaire dite des foulards de Creil, évènement en apparence
totalement anodin, a fait l'effet d'une bombe menaçant la République, en
venant confirmer pour certains la menace d'une islamisation prochaine de
notre pays, qui avait été amorcée quelques années auparavant par un
hebdomadaire qui avait publié une Marianne voilée en couverture.
Le Haut Conseil à l'Intégration, créé dans les semaines
qui ont suivi cette affaire sous forme d'un comité de sages appelé à
réfléchir aux nouveaux problèmes ainsi posés, s'est alors efforcé de
définir les bases doctrinales d'un "modèle français d'intégration" autour
de quelques grands principes :
- réaffirmation de la pensée républicaine et laïque
récusant toute logique de "minorités" : on intègre des individus et non
pas des communautés ;
- recherche d'une participation active à la société des
personnes issues de l'immigration en acceptant que celles-ci conservent
des spécificités liées à leur origine ;
- refus des déterminismes ethniques, sociaux et
religieux.
Ces grands principes font encore référence aujourd'hui,
tout au moins dans les discours officiels, et la dénonciation d'une menace
"communautariste" continue rituellement de ponctuer les propos les plus
républicains avec, d'ailleurs, un risque non négligeable que ce refus
phobique du communautaire et de l'ethnique ne favorise l'émergence de
communautarismes pathologiques.
Que peut-on en effet observer aujourd'hui, en France, au
niveau des principaux groupes d'origine étrangère ? Manifestement une
situation extrêmement contrastée au sein de laquelle on peut très
schématiquement distinguer en ce qui
concerne les jeunes générations :
- des originaires du Maghreb culturellement assimilés
mais en grande difficulté d'intégration sociale et professionnelle avec
des problèmes identitaires importants ;
- des originaires de l'Afrique subsaharienne également
assimilés culturellement mais avec des difficultés d'intégration sociale
et professionnelle au moins aussi importantes que les précédents ;
- des originaires de Turquie et d'Asie du sud, non
assimilés culturellement mais mieux
intégrés socialement et
professionnellement ;
- des originaires du Portugal ayant réalisé, avec succès
semble-t-il, une forme d'intégration de type communautaire leur
permettant, sans conflit, de vivre sereinement une double
appartenance.
Il est évidemment très délicat au niveau de cette
introduction de tenter d'émettre des hypothèses au regard de la thématique
de ce numéro mais un certain nombre d'observations concernant les "jeunes
de banlieue" pourraient conduire un non-spécialiste des questions de santé
mentale à penser que les deux premières catégories citées ci-dessus sont
peut-être celles connaissant les plus grandes difficultés.
On pourrait même se demander, en voyant de nombreux
jeunes d'origine maghrébine se construire une identité "musulmane" en
rupture avec celle de leurs parents et de nombreux jeunes d'origine
africaine une identité "black", à l'américaine, si notre capacité
assimilatrice n'a pas trop bien fonctionné pour eux alors qu'elle peine à
agir sur d'autres groupes. De plus, sur un plan culturel, ces deux groupes
ont aussi à gérer une mémoire coloniale encore mal assumée par la société
d'accueil comme par les sociétés d'origine.
Bref, en conclusion, je crois qu'il était judicieux pour
ce numéro spécial de la lettre Pluriels, de s'intéresser aux sensibilités
culturelles et ethniques en santé mentale et je forme le vœu qu'il puisse
contribuer à mieux comprendre et traiter certaines situations relativement
inquiétantes.
JEAN-CLAUDE SOMMAIRE* *
*Secrétaire général du Haut Conseil à
l'Intégration.
Editorial
Des pratiques originales
En ces temps plus marqués par les échéances politiques,
aborder certaines questions sous l'angle du culturel ou de "l'ethnique"
peut paraître rompre un tabou, ou un "politiquement correct". Il faut dire
que la tradition républicaine laïque et universaliste, aussi bien que
notre déontologie professionnelle, nous imposent de ne pas faire de
différence, dans la délivrance des soins, en fonction du groupe
d'appartenance, ou des revenus, pour ne citer que ces critères. Pour
autant, le travail pratique en santé mentale rencontre toujours une
représentation importante d'usagers qui n'appartiennent pas à la culture
dominante métropolitaine, si tant est qu'elle existe, et expose les
professionnels à différents dilemmes : le premier consiste, au nom de
l'universalité du couple normalité/maladie, et de la structure psychique,
à méconnaître l'importance de la culture dans les représentations des
pathologies et des traitements. On en perçoit les
effets dans certaines pratiques qui
limitent le travail avec la famille, groupe contact principal avec les
soignants, support de ces représentations, et interface entre l'individu
et le groupe d'appartenance. L'alliance thérapeutique peut alors être
obérée, et parfois la
violence extrême survenir dans les
institutions, non pas en raison seulement des conflits de personnes, mais
de représentations. À l'opposé, dans les pratiques anglo-saxonnes,
particulièrement nord-américaines, la dimension ethnique et culturelle est
beaucoup plus reconnue et prescrite dans les formations, les pratiques et
les organisations. Mais cette reconnaissance est parfois telle qu'elle
pourrait finir par conduire à l'idée que l'appartenance est "le"
déterminant unique. Dans cet excès, l'altérité ne serait accessible que
par l'autre, ou s'il est le même que l'autre, ce qui est contradictoire :
seuls les juifs pourraient comprendre les juifs, les noirs les noirs, les
arabes les arabes, mais aussi seules les femmes pourraient comprendre les
femmes, les divorcés les divorcés, les victimes les victimes, etc. Sans
nous montrer normands, ou suisses, il nous semble qu'une pratique plus
ouverte de santé mentale, liant le patient et sa famille, par exemple,
pourrait davantage concilier ces contraintes contradictoires
d'universalité(1) et de respect de l'altérité, de règles
générales et de singularités. Il nous semble également, et nous espérons
que les textes présentés en sont une illustration bariolée, que ce ne sont
pas tant les "grandes théories" seulement qui vont nous guider, mais des
pratiques originales, se confrontant directement à ces questions, ouvertes
au dialogue et à la pluralité des approches techniques acceptables.
S. KANNAS *
(1) Sauf à considérer,
ce qui est dit parfois, que certaines valeurs dites "universelles" ne sont
pas séparables d'une épistémologie "coloniale".
Les jeunes de banlieue d'origine
étrangère : approche sociologique
En France, dans
certains quartiers, plus de 80 % des jeunes sont d'origine étrangère
c'est-à-dire étrangers, français nés à l'étranger ou nés en France de
parents nés à l'étranger. Cette situation produit chez eux un vécu
ambivalent. D'une part un sentiment de sécurité, d'être chez soi dans son
quartier, d'y être comme les autres, à l'abri du racisme, des regards
soupçonneux(1). Sortir du quartier, c'est se voir renvoyer au
quartier dont on vient. L'identité attribuée est conforme à l'image,
négative, du quartier. D'autre part un sentiment de relégation, de vie
entre soi, à l'écart du reste de la société, celle des "riches", des
"bourgeois". Rester dans le quartier c'est rester entre soi et la
sociabilité communautaire sécurisante lorsque la société d'accueil est
hostile, produit la différence et le sentiment de cette différence.
Lorsqu'ils se présentent comme arabes - l'immigration
reste très majoritairement maghrébine - ces jeunes revendiquent d'abord
une identité. "Toute identité ethnique minoritaire (... ) est en grande
partie assignée par le groupe majoritaire dont le regard est, d'une
certaine manière, constituant du groupe minoritaire (...).
Dans l'étude de l'immigration, l'hypothèse de départ est
que l'attitude des français joue un rôle premier dans la production des
identités ethniques, les communautés ethniques se situant et se
définissant en grande partie par rapport à l'attitude de la société
d'accueil"(2). L'intégration au pays d'accueil étant un
processus dynamique, comme tel, il peut s'inverser. Confrontés à ce qu'ils
vivent comme des injustices, des jeunes peuvent ainsi se tourner vers des
symboles de l'arabité, réaffirmer leur attachement à la culture du pays
d'origine, leurs différences d'avec les "français", jouer ce qu'ils
pensent être le rôle du "grand frère", du bon fils, du bon
musulman...
Il n'y a pas seulement une revendication d'arabité,
c'est-à-dire une affirmation identitaire pour (et contre l'autre). Il y a
un véritable attachement à une histoire, des racines. Quelque chose donc
de positif qui se manifeste par le fait qu'on se dit et montre tunisien,
marocain, algérien. On porte des maillots de foot, on soutient ses
couleurs, on se distingue des autres en disant : toi le marocain, toi
l'algérien, nous les tunisiens... C'est l'éthnicité pour soi. On parle
arabe entre soi, preuve de la réalité de cette appartenance, de son
caractère vivant. On ne peut pas dire que l'arabe soit une langue ignorée
par ces jeunes, ou un archaïsme, une langue parlée uniquement à la maison
parce que les parents ne sauraient pas autre chose. Les jeunes le parlent
et pas seulement avec un objectif cryptique puisqu'ils le parlent entre
eux.
Pour de nombreux chercheurs en sciences sociales,
l'ethnicité est une construction sociale et politique résultant de
l'interaction entre groupes sociaux et non pas fondée sur des différences
culturelles ou biologiques objectives. La définition de soi comme "arabe"
correspond à la fois à une revendication et à une quête identitaire et à
la réalité d'une histoire débutée ailleurs, qui se poursuit ici. Les
rapports que les familles entretiennent avec la culture du pays d'origine
sont pourtant très hétérogènes. Lorsqu'elle tend à l'assimilation, une
famille lègue toutefois quelque chose de cette culture, de cette histoire.
A l'autre extrême, certaines familles, volontairement ou non, restent
entièrement tournées vers le pays d'origine. Le fonctionnement familial,
la langue, les manières de faire, d'éduquer... sont conservés. Entre les
deux, et dans la majorité des cas, les jeunes grandissent entre deux
cultures à partir desquelles ils vont individuellement, avec plus ou moins
de succès, construire leur identité.
Dans son rapport à la santé mentale et aux troubles
psychiques, la culture n'est pas un invariant mais un élément composant
l'ethnicité, c'est-à-dire qu'elle intervient comme culture vécue dans le
contexte du quartier de relégation.
Aujourd'hui en France, l'interprétation délinquancielle
de la déviance de ces jeunes est largement privilégiée. Or leurs
comportements pourraient tout aussi bien faire l'objet d'interprétations
politiques - les dégradations sont des actions collectives qui ont du sens
- ou sanitaires. Ainsi la violence est-elle aussi un symptôme. On ne
manque pas d'indices qui attestent de la pertinence d'une problématique
sanitaire et particulièrement en santé mentale. On sait l'importance des
conduites à risques - toxicomanies, pratiques automobiles. L'enquête de M.
Choquet sur les adolescents de la PJJ(3)- c'est-à-dire une
population qui recoupe très largement celle qui nous intéresse ici -
décrit l'importance de la souffrance psychologique, les tentatives de
suicide. "Les troubles du sommeil, de l'alimentation, les plaintes
fonctionnelles et la symptomatologie dépressive sont particulièrement
élevés". Les commissions de l'Education Nationale chargées de
l'enseignement adapté ou des orientations vers la Commission
Départementale de l'Education Spéciale (CDES) étudient considérablement
plus de dossiers en ZEP (Zone d'Education Prioritaire) qu'ailleurs. Les
demandes d'orientation vers les classes de l'enseignement adapté, vers les
Instituts de rééducation, les Instituts Médico-Educatifs, sont plus
importantes pour ces jeunes. Les Réseaux d'Aides Spécialisées aux Elèves
en Difficulté (RASED) qui fonctionnent en ZEP rencontrent notablement plus
d'enfants en souffrance, en retard scolaire, qui "ne rentrent pas dans les
apprentissages". Les professionneIs des CMP situés en ZEP témoignent du
grand nombre d'enfants de ces quartiers souffrant de troubles de la
personnalité et autres difficultés de structuration psychique.
On manque évidemment d'enquête épidémiologique de
population, enquêtes de santé mentale ou de morbidité qui permettraient de
depasser les problèmes liés aux données de clientèles (médicalisation de
la différence culturelle, rejet des insitutions connotées "psy" par cette
population...). On manque de travaux qui nous permettraient de comprendre
par exemple ce que signifie être orienté en établissement spécialisé pour
des "troubles du langage" lorsqu'on est arrivé depuis peu en France. Pour
nous en tenir au concept le plus indéterminé, on pourrait dire que ces
jeunes sont confrontés à six grandes causes de souffrance psychologique
qui, d'ailleurs, peuvent se cumuler.
- Le traumatisme du vécu migratoire. Il concerne au
premier chef les jeunes qui ont connu la migration mais tous les jeunes
d'origine étrangère l'éprouvent au moins indirectement par leurs parents.
La migration, même lorsqu'elle est choisie, entraîne une perte des repères
affectifs, culturels, la nécessité d'un réaménagement du cadre de pensée,
une rupture avec la parenté élargie, les soutiens sociaux qui sont on le
sait, un support de santé. Certains parents ont du ressentiment, d'autres
un véritable contentieux vis-à-vis de la France. C'est le cas, en
particulier, des algériens et l'on peut dire, de ce point de vue, que la
colonisation française est en train de produire des effets sans doute
inattendus. Au traumatisme migratoire peut s'ajouter l'incertitude de
parents qui ne sont pas sûrs de vouloir, ni même de pouvoir - l'évolution
de l'opinion française sur les immigrés les inquiète - rester en France.
Il investissent donc matériellement et envisagent un retour possible au
pays. Les enfants ont alors du mal à se projeter ici. Le vécu des parents
s'exprime d'une manière ou d'une autre devant les enfants, il transparaît
dans des bribes de conversations perçues par les enfants, dans des
attitudes.
- Dans les familles populaires, les recompositions
familiales se négocient souvent avec plus de difficultés qu'ailleurs, par
manque de ressources sociales, économiques, culturelles. S'y ajoute, pour
les familles d'origine étrangère, la difficulté supplémentaire de
l'éclatement géographique. Des parents séparés peuvent rentrer au pays,
avec ou sans les enfants, définitivement ou non, s'y remarier, y avoir
d'autres enfants qui ne seront pas de la même nationalité... Les repères
dans la filiation sont d'autant plus troublés.
- Ambivalence du rapport aux parents. Certains de ces
jeunes manifestent à la fois leur respect pour leur parents, leur
histoire, leur parcours, ce qu'ils ont enduré mais également, dans le même
temps, un mépris pour ce qu'ils ont accepté. Ils sont perçus par les
enfants comme s'étant trop soumis aux impératifs des travaux
sous-qualifiés, aux conditions de vie dans l'exil ; avoir trop, par là
même, accepté leur situation dégradante. Ils sont disqualifiés parce que
déclarés incompétents pour cette société. Les fils disent de leurs pères
qu'ils ne comprennent pas ce qui se passe aujourd'hui, qu'ils sont
dépassés. Les pères eux-mêmes avouent l'être.
- "On estime à plus de 40 % le nombre de jeunes migrants
de la "deuxième génération" qui sortent de l'école à seize ans sans avoir
acquis la lecture et l'écriture" (4). Il faudrait ajouter
toutes les situations d'échec scolaire de ceux qui ne sont pas nés en
France. Or ces échecs rendent la projection dans l'avenir difficile,
s'accompagnent de souffrances, de frustrations, parfois d'humiliations.
Exemple parmi d'autres (5), décrit par une rééducatrice de
l'Education nationale : "Déjà il devait être pris en charge à l'extérieur,
ça n'a pas été le cas. C'est un gamin qui est en très grande souffrance
là, il est très très mal. Il finit l'année très mal. Il est en souffrance
parce qu'il n'arrive pas à apprendre, il a conscience du décalage avec les
autres, par moments ses relations avec les autres sont limites, dans la
mesure où il est toujours en échec...".
Confrontés à leur impuissance à répondre aux exigences
scolaires, les jeunes se dévalorisent, ils croient vraiment qu'ils sont
intellectuellement et socialement incapables.
Le vécu de la rélégation, de la concentration sur des
quartiers stigmatisés, éloignés du centre ville, le sentiment
d'enfermement sont également très présents, Il sont vécus comme une
injustice, comme une situation qui obère l'avenir.
Certaines des familles qui émigrent sont des familles
qui étaient déjà fragilisées sur Ie plan psychique dans le pays d'origine
(vécus de traumatismes, ruptures familiales, marginalité...).
Face à ces difficultés, les réponses en terme de
dispositif sanitaire ne semblent pas toujours adaptées. Essentiellement
par méconnaissance de l'autre ou refus de prendre en compte cette altérité
culturelle et le vécu de relégation qui l'accompagne. En cette matière
comme en d'autres, on est souvent confronté à des mots d'ordre du type :
l'universalisme républicain ne reconnaît pas les minorités. La France est
un pays d'intégration (6), ces jeunes veulent être français et
participer à notre société de consommation... En ce domaine comme en
d'autres, la différence culturelle est souvent rabattue sur la situation
sociale. Origine étrangère et situation économique et sociale précaire se
cumulant souvent, on fait des difficultés de ces populations la résultante
de la seule précarité.
Du côté des parents, on relèvera rapidement deux types
d'attitudes qui génèrent une réticence ou un rejet des prises en charge.
Il y a souvent une ignorance de ce qui se fait dans les consultations de
CMP ou de secteur et, chose étonnante, parfois même après plusieurs mois
de consultation. Il y a la peur du placement en établissement spécialisé
de l'enfant confisqué.
FRANÇOIS SICOT*
*Sociologue, Université Toulouse II. Auteur de Maladie
mentale et pauvreté, L'Harmattan, 2001. Travaille depuis trois ans sur la
déviance des jeunes des quartiers du Mirail.
(1) Fatima, mère de quatre enfants : "Quand
je suis arrivée sur le quartier, j'avais l'impression d'être en Algérie.
C'est ma première impression, je me suis sentie rassurée. C'est vrai que
vivre avec des gens qui vous regardent de travers à longueur de journée
(elle se réfère à l'extérieur du quartier) ça a quelque chose d'effrayant,
c'est un combat de tous les jours".
(2) Taboada-Léonetti I., Stratégies
identitaires et minorités, in Camilleri C. et al., Stratégie identitaires,
PUF, 1990, p. 59.
(3) Choquet M. et al., Adolescents de la
Protection Judiciaire de la Jeunesse et santé, DPJJ, MILDT, 1998.
(4) Moro M.R., Psychothérapie de l'enfant et
de l'adolescent, Dunod, 1998. On ne répètera jamais assez que cette
expression de "migrants de la deuxième génération" n'a aucun sens. Il
s'agit ici d'enfants dont les parents sont nés à l'étranger.
(5) Exemples encore, parmi d'autres : "Là il
y a un petit gamin, le premier jour qu'il est arrivé, c'est un petit
algérien, il y avait piscine. Il est arrivé à la piscine il criait en
arabe, c'est les autres qui l'ont traduit au maître, au secours ! Au
secours ! Au secours ! Il était terrorisé par l'activité piscine. Il y a
des enfants qui ont des réactions très fortes. Il y avait un petit
srilankais aussi qui pleurait sans arrêt, alors on le mettait dans la
salle à côté de nous on lui donnait du papier pour faire des dessins.
C'est trop quoi. Et il a aussi tous les enfants qui sont coupés de leur
famille, qui arrivent et qui atterrissent... C'est des histoires de fous.
On a une gamine qui est arrivée chez des gens qui parlent même pas sa
langue...".
(6) Le mythe unitaire de la nation française
fait peser un tabou sur les origines ethniques. Le moins grave est sans
doute que cela rend toute recherche prenant en compte la dimension
ethnique très difficile.
Entre la psychiatrie
d'aujourd'hui et la culture ancestrale : place des médiations
culturelles
La rencontre d'un
groupe familial imprégné des représentations culturelles de son pays
d'origine et d'un système de soins supposé omniscient, peut être un choc
frontal où les oppositions sont explicites. C'est plus souvent un
rendez-vous manqué où chacun reste sur ses convictions implicites,
laissant la place au non-dit, compromettant la circulation de la parole
et, au-delà, l'efficience des soins. Dans les deux cas, l'apport d'un
dispositif de médiation nous paraît essentiel.
Qu'est-ce qu'une médiation
culturelle ?
La médiation culturelle est une intervention ponctuelle,
en cinq à six séances espacées de 4 à 8 semaines, d'un médiateur
ethno-clinicien qui rencontre les équipes soignantes et le patient et sa
famille. Outre sa formation clinique d'une part et sa formation spécifique
de médiateur, d'autre part, il est issu du même groupe culturel que le
patient. Il en connaît la 1angue, la culture, mais, comme le patient, il a
également l'expérience du voyage et de l'exil. S'il parle la langue du
patient, ce n'est pas seulement un traducteur. Il ne traduit pas seulement
mot à mot mais concept à concept. Ainsi, entre les différentes
compréhensions, s'établissent des passerelles qui visent à transformer
l'implicite en explicite.
Dans notre expérience, une fois recueilli l'accord du
patient, nous avons sollicité l'intervention d'un médiateur chaque fois
que la dimension culturelle était particulièrement prégnante dans la
problématique de ce patient et de ses proches, mais surtout lorsque les
multiples attachements à la langue, aux coutumes, aux habitudes de soins
traditionnels fonctionnaient dans la prise en charge comme autant de
freins, voire comme des "empêcheurs de travailler ensemble". Exemple le
plus habituel, mais aussi le plus critique : l'arrêt intempestif de tout
traitement psychotrope sur les recommandations d'un guérisseur
traditionnel consulté à l'initiative de la famille, en secret des
soignants. Dans ces circonstances, la rencontre avec le patient doit se
situer à la frontière entre différentes logiques : logique psychiatrique
mais aussi parfois logique judiciaire ou médico-légale, logique familiale,
logique culturelle...
Comment se déroule la
médiation ?
La première intervention est toujours une rencontre du
médiateur avec l'équipe soignante. Elle va permettre aux référents
médicaux, infirmiers ou psychologues d'exposer la situation du patient
dans ses perspectives cliniques mais aussi dans sa trajectoire
biographique et dans ce qu'ils ont perçu de la dynamique familiale.
De son côté, le médiateur propose son éclairage quant
aux premières représentations culturelles que lui évoque la situation
exposée. Dès cet instant, il s'agit de faire émerger les représentations
traditionnelles de la maladie et des soins, sans qu'elles viennent
s'inscrire dans une opposition avec l'approche psychiatrique classique. Il
importe de s'extraire des débats idéologiques et de tenter d'établir des
passerelles entre différents modes de représentation. Pour les séances
suivantes, le médiateur va rassembler autour du patient les différents
acteurs de la prise en charge et les membres de la famille. Le groupe
familial étant ici entendu au sens large : conjoint, enfant, parents mais
aussi frères et sœurs, oncles et cousins, amis proches... Le médiateur
donne la possibilité au patient et à sa famille de parler dans leur langue
maternelle à chaque fois qu'ils le souhaitent. Le plus souvent, on assiste
à de fréquents passages d'une langue à l'autre, mais, de façon constante,
c'est la langue maternelle qui revient de façon privilégiée chaque fois
qu'il s'agit d'exprimer tout ce qui comporte une forte charge d'affects et
d'émotion.
Au fil de la séance, vont se dégager progressivement les
différentes manières de penser la situation du patient. A tour de rôle,
chacun s'exprime, précisant au mieux la logique dont il se réclame. Les
modes de représentation traditionnels à chaque culture sont exposés,
explicités, qu'il s'agisse de la pensée magique et de l'importance des
jeteurs de sort telles qu'on les rencontre dans la culture antillaise ;
qu'il s'agisse des thèmes de possession ou du fatalisme qui imprègnent
certaines familles originaires du Maghreb et dont seule la pratique
religieuse pourrait délivrer le patient ; qu'il s'agisse des traditions
propres au monde africain. Au fur et à mesure, le médiateur s'efforce de
mettre en perspective ces représentations. De leur côté, les membres de
l'équipe de soins expliquent les différentes orientations de leur prise en
charge, sur le plan médicamenteux ou psychothérapique mais aussi sur le
plan social ou judiciaire. On discute des effets secondaires des
neuroleptiques ; du bien-fondé ou non d'une demande d'AAH ou de
l'orientation ultérieure vers une autre structure de soins du secteur. La
situation du patient est donc successivement abordée selon différents
angles de vue, institutionnel, familial, culturel, religieux, voire social
ou judiciaire...
Durant la dernière partie de la séance, le médiateur
établit les ponts qu'il a pu repérer entre les différentes logiques qui
ont été exposées.
Quels sont les objectifs
poursuivis ?
Ces objectifs ne sont pas univoques. Pour l'équipe
soignante, il s'agit d'acquérir une meilleure compréhension d'une
situation complexe au travers d'un éclairage culturel. L'objectif reste
néanmoins d'optimiser la prise en charge du patient dans le domaine de
compétence de l'équipe. Ainsi, il ne s'agit pas de travailler en
association avec un éventuel guérisseur, ni de prescrire (ou d'interdire)
ce type de soins traditionnels, mais de prendre en compte leur parole et
leur logique telles qu'elles sont rapportées par le groupe familial et,
surtout, de respecter le cheminement du patient entre ces différents lieux
d'intervention spécifiques. Dans la dynamique de la relation
thérapeutique, entre l'équipe soignante et son patient, les passerelles
établies par le médiateur doivent permettre de sortir des impasses en
puisant dans les différents modes de représentation ce qu'elles peuvent
avoir de complémentaire. Pour échapper aux blocages conflictuels ou aux
oppositions latentes, l'efficience soignante se construit sur une
compréhension mutuelle.
Du côté du groupe familial, la médiation permet une
meilleure information de la part de l'équipe soignante. Les symptômes, le
potentiel évolutif de la maladie, peuvent être expliqués. Les traitements
médicamenteux, souvent investis d'une toute puissance bénéfique ou
maléfique font toujours l'objet de discussions passionnées. Il importe de
déjouer les ruptures intempestives ou les observances fluctuantes en
refusant d'entrer dans un système de rivalité avec les soins
traditionnels, dans lequel une approche donnée serait forcément exclusive
de tout autre.
Au-delà, l'importance du système de représentations
propres aux soignants ne doit pas être méconnue. Nos représentations
culturelles nous paraissent implicitement naturelles. Selon sa culture,
chacun aura une représentation propre de la famille, du lien
intra-familial, du lien social, du lien sacré... Ainsi ces différences
implicites, non reconnues, entraînent des malentendus au cours de la
rencontre. Exemple : une équipe soignante encourage un jeune patient,
Malien Bambara, à ne pas donner à son père l'argent de sa première paye.
Elle y voit le signe d'une première manifestation d'autonomie qu'elle
souhaite fondatrice pour ce jeune homme. Pourtant ce geste ne réussit qu'à
isoler le patient de sa famille. En effet, pour la famille, le devoir de
redistribution des biens exprime la reconnaissance par le sujet des
protections fournies par le groupe familial. Ces protections sont
indispensables pour la construction future du sujet. Ainsi la médiation
permet aux référents soignants de se décentrer par rapport à leur propre
culture, ou, tout du moins, par rapport à leur système de représentation.
En acceptant d'entrer dans le système d'élaboration du patient, aussi
déconcertant soit-il, c'est à l'altérité que la médiation donne une
place.
Progressivement, au fil des séances de la médiation, un
sens individuel vient s'élaborer à partir de l'éclairage culturel. La
dimension culturelle qu'a introduite la médiation peut alors agir comme un
levier thérapeutique dans la prise en charge du patient.
La médiation, en
pratique...
Une brève vignette clinique permettra d'illustrer notre
propos. Monsieur E. est hospitalisé d'office à la suite d'un homicide
volontaire pour lequel il a été déclaré pénalement irresponsable par les
experts psychiatres qui l'ont examiné. On retrouve chez lui, évoluant
depuis plusieurs années, un vécu persécutif fait d'intuitions et
d'interprétations diffuses qui, au fil du temps, sont venues alimenter une
dépressivité responsable de sa marginalisation professionnelle
progressive et, à terme, de son repli social. C'est ainsi qu'il vit dans
sa bulle familiale, persuadé qu'on lui en veut et que quelqu'un cherche à
attenter à sa vie et à celle de sa famille.
Au moment du drame, c'est une convergence
d'interprétations et d'intuitions délirantes qui l'amènent à la certitude
qu'il se trouve en danger. C'est donc pour se défendre qu'il poignarde un
voisin croisé au bas de son immeuble et que, dans sa lutte contre les
complices ou autres agresseurs qui ne devaient pas manquer de venir en
renfort, il administre à sa victime une cinquantaine de coups de couteau.
Pour toute explication, il relate qu'il a croisé, un an auparavant, cet
homme dans le hall de son immeuble, devant sa propre boîte aux lettres.
L'homme lui aurait demandé s'il avait de l'aspirine. L'air entendu,
Monsieur E. souligne qu'il avait bien compris qu'il s'agissait là d'un
prétexte... Dans le service, il a de bons contacts avec l'équipe soignante
et avec les autres patients. Son discours ne reflète pas d'incohérence
idéo-verbale ni de distorsion majeure dans sa perception de la réalité
quotidienne. Il est calme, sans aucune agressivité comportementale et sans
irritation caractérielle. Durant son séjour en prison, il n'a reçu aucun
traitement neuroleptique. Les premiers temps d'observation n'objectivent
aucune particularité relationnelle qui puisse être mise en perspective
avec l'acte fou qu'il a commis. Il a une cinquantaine d'années. Il est
Berbère, originaire du sud du Maroc. Il avait vingt ans dans les années 70
lorsqu'il est venu en France avec d'autres hommes de son village, tous
recrutés sur place par une grande entreprise française
d'automobiles.
Lorsqu'on l'interroge dans sa subjectivité, il répond
continuellement que les réponses ne sont pas en lui. A l'entendre, le sens
de son mal serait situé hors de lui, dans un lieu non ordinaire : "c'est
écrit", "c'est le destin", "c'est chitan*", "je suis une victime"... Ces
courtes phrases répétées en boucle signifient clairement aux soignants que
son acte est pour lui proprement impensable. Il ne peut le penser
subjectivement et, par là-même, il fige les soignants à cette même place
de l'impensable. C'est sa passivité teintée de fatalisme qui nous a
convaincu qu'une médiation culturelle était nécessaire. Pour cette
médiation, nous avons fait appel au centre Georges Devereux (Université
Paris 8 / Saint-Denis). Le médiateur, psychologue de formation, est
originaire comme le patient du sud du Maroc. Il parle précisément la
langue de ce groupe ethnique. Lors des premières séances, la rencontre
avec l'épouse et 4 des 5 enfants met en évidence un système familial très
défensif. Les frères de l'épouse se sont joints au groupe familial. Tous
crient à l'injustice. Toute la famille prend la défense du patient en
tentant de présenter la victime comme seule responsable de son propre
meurtre. Au-delà de ces mécanismes projectifs, tous clament leur
incompréhension de voir leur parent transféré de la prison vers un service
de psychiatrie. Les premières interventions du médiateur seront destinées,
avec notre aide, à expliquer les logiques judiciaires et psychiatriques
qui ont présidé à la décision d'hospitalisation d'office. À cette
occasion, le médiateur fait un véritable travail pour nommer, en termes
culturels, l'acte qui a été commis et, plus tard, la souffrance du patient
et celle de sa famille.
Au cours des médiations suivantes, la famille et le
patient, moins réticents, évoquent progressivement les rituels
traditionnels et les tentatives de soins par des guérisseurs auxquels ils
se sont déjà adressés depuis plusieurs années pour le patient. Le
dispositif de médiation ayant permis l'émergence de ces confidences sans
aucun risque de disqualification de notre part, la famille décide,
conjointement aux soins psychiatriques, d'aller consulter un Imam. Au
retour, lors de la séance suivante, ils se disent très soulagés par les
propos de ce dernier. Ainsi, l'Iman a exclu l'hypothèse selon laquelle
Monsieur E. serait possédé par "un djinn**" ou par "un chitan". Il évoque
plutôt "une frayeur" dont le patient aurait été victime et qui n'aurait
pas été soignée. "Trop ancienne, aurait-il dit, on ne peut la guérir
complètement". Pour sa part, après sa propre prescription, l'Imam a
préconisé la poursuite des soins psychiatriques et des traitements
médicamenteux. Il a également conseillé au groupe familial "de continuer à
parler et à s'extérioriser avec les psychiatres et les
psychologues".
Lors de la séance de médiation suivante, il est
désormais possible de reprendre l'ancienneté et la chronologie des
troubles. Il apparaît alors clairement pour tous que le passage à l'acte
meurtrier s'était inscrit dans un processus enclenché depuis plusieurs
années. Cette fois, la nécessité des soins est unanimement admise.
Au terme de nos rencontres, on constate que les divers
lieux d'intervention spécifique (ici thérapeutique et religieuse) ont su
non seulement se respecter l'un et l'autre, mais encore s'enrichir
mutuellement de leurs complémentarités. Sur l'histoire familiale et sur
l'histoire de la migration, nous avons pu reconstituer un récit.
Progressivement le sens individuel est venu s'étayer puis s'élaborer sur
le sens culturel. L'évolution clinique est venue conforter notre approche
en permettant au patient de s'inscrire dans une dynamique thérapeutique et
une responsabilisation progressive. La médiation a donc permis de ne pas
laisser ce patient plonger dans un repli et un isolement progressif, tout
en prenant en charge globalement sa famille qui, depuis le drame, se
trouvait dans une situation de détresse affective et d'exclusion sociale
(opprobre du voisinage, gène financière, nécessité de déménager). C'est
cette prise en charge globale qui a permis plus tard à la famille
d'accueillir le patient dès lors que les premières sorties d'essai ont
autorisé son retour ponctuel à la maison.
* Le diable
** Esprit maléfique
En guise de conclusion
Cette construction conjointe, "à mi-chemin entre
l'expression d'une souffrance singulière et le déroulement d'un rituel
culturel construit selon une structure de récit extérieure au sujet" (pour
citer Tobie Nathan, en 1994), a permis de trouver un sens commun,
acceptable pour tous, de ce que vivent ce patient et sa famille.
Créer un espace de parole qui soit à la fois un lieu
d'éclairage réciproque et un cadre de prise en charge familiale globale,
voilà déjà un projet ambitieux.
Construire un récit individuel qui ait du sens pour
tous, quelque soit la logique de départ et les spécificités culturelles
sur lesquelles il s'établit. Voilà qui ne fait pas baisser le niveau
d'ambition.
Mais seule l'alliance thérapeutique permet d'apporter
aux soins psychiatriques l'humanisme qui fait sa richesse et la continuité
qui fait son efficience. Sans ces pré-requis, la prise en charge, pour ces
malades complexes, risque d'osciller entre l'illusion d'une compliance
superficielle, la crainte d'une réticence masquée, et le constat d'une
rupture consommée.
ANNA VALENTINE*
GÉRARD DUBRET**
*Psychologue clinicienne, C. H. René Dubos,
Pontoise.
** Psychiatre des Hôpitaux, C. H. René Dubos,
Pontoise.
Aspects de l'approche
transculturelle en psychiatrie au sein de l'ASM 13
Culture et santé mentale une
mission de service public
La prise en compte de la culture dans la
prise en charge psychiatrique de patients non-francophones originaires de
sociétés non-occidentales est progressivement devenue une nécessité
reconnue par l'ensemble des acteurs du champ de la santé mentale. Le
développement de courants théoriques variés, d'enseignements et de
formations spécifiques, l'intérêt croissant des cliniciens à l'égard de
l'anthropologie et même les récentes polémiques témoignent de cet
engouement et démontrent que désormais la culture fait partie intégrante
du paysage de la psychiatrie contemporaine. Pourtant, au-delà des
querelles d'écoles, cette reconnaissance de l'influence de la culture en
psychiatrie soulève encore des questions cruciales pour la santé mentale.
En effet, l'enjeu ne se réduit plus à la seule alternative entre une
clinique différentielle, centrée sur la culture, et une clinique plus
classique, abrasant les différences au nom d'une posture universalisante,
mais dépasse de loin le statut de cette seule différence pour venir
interroger le contexte dans son ensemble. Dans le cas de la migration, ce
contexte ne se résume pas, loin s'en faut, à la seule barrière culturelle,
mais s'étend sur au moins quatre dimensions collectives qui ne se
recouvrent pas nécessairement - la culture d'origine, l'exil,
l'acculturation et les conditions socio-économiques de la réinstallation -
auxquelles il faut ajouter le contexte individuel, familial et
professionnel de chaque patient. La contextualisation de la psychiatrie
prônée par les récentes politiques de santé mentale nous invite donc à
prendre en considération l'ensemble de ces facteurs, sans a priori en
privilégier un par rapport aux autres, qu'il s'agisse de la culture
d'origine, de l'éventuel trauma de l'exil ou de la précarité des
conditions sociales. Tous interviennent et se conjuguent pour parfois
donner l'illusion d'un destin commun attaché à la trajectoire de chaque
réfugié ou migrant. Le premier risque serait donc de privilégier la seule
culture d'origine au détriment du phénomène migratoire et de ses
conséquences socio-économiques. Même si l'approche culturelle en
psychiatrie représente un incontestable progrès par rapport à la classique
psychiatrie de la migration, laquelle, négligeant l'origine et les
contextes spécifiques, accordait à la seule migration une dimension quasi
pathologique(1), elle présente cependant l'écueil de rabattre
le questionnement clinique sur la seule altérité culturelle. Car ce
tournant décisif, qui marque à l'évidence une volonté de rupture avec
certaines dérives néo-colonialistes de la "psychiatrie des migrants",
traduit également un glissement culturaliste, non moins significatif, de
la clinique dont la psychiatrie officielle s'exonère souvent à bon compte
en déléguant la charge à d'autres praticiens, techniciens, ou institutions
- jugés plus compétents précisément parce que supposés détenteurs d'un
"savoir de la culture". Or, si aujourd'hui les politiques contemporaines
de santé mentale insistent justement sur la nécessité de contextualiser la
pratique psychiatrique pour mieux répondre aux attentes des usagers et aux
besoins de santé de la population, c'est aussi, peut-être, parce que
l'hétérogénéité de la population est désormais constitutive de notre
modernité. En ce sens, la prise en charge de patients originaires d'autres
univers culturels fait intégralement partie des missions publiques de la
psychiatrie.
(1) Les pathologies mentales des migrants
étaient généralement expliquées par la migration elle-même, selon deux
angles radicalement opposés, tantôt la migration était considérée comme
pathogène, tantôt c'était le fait de migrer qui était considéré comme
traduisant un choix préalablement pathologique.
Du contexte social à la
singularité clinique
Mais s'il faut se réjouir d'une telle
avancée et se féliciter que les pouvoirs publics, à l'instar des
professionnels de la santé mentale, reconnaissent enfin que la prise en
compte des différents contextes dans lesquels vivent les "usagers" de la
santé mentale conditionnent l'aménagement des réponses thérapeutiques et
des structures de soins, il demeure qu'une telle logique menace, au moins
sous certains aspects, l'exercice même de la clinique psychiatrique. En
effet, le risque serait de passer d'une logique univoque prétendument
applicable à tous, c'est-à-dire un système de droit commun insensible aux
différences des populations, mais au sein duquel prévaut toujours la
recherche de la singularité du cas, à un système plus souple, plus adapté
aux différents contextes, mais dans lequel la singularité du cas pourrait
disparaître au seul profit de celle du groupe d'appartenance. Dans le cas
de la migration, par exemple, le poids du contexte collectif de l'exil
avec ses drames, ses pertes, ses désillusions, renforce souvent
l'impression d'une superposition des niveaux anthropologiques - le
collectif - et psychologiques - la singularité individuelle - qui risque
parfois d'évacuer, dans une sorte de hors champ, l'objet propre de la
clinique, à savoir le sujet, son histoire singulière et la façon qui lui
est propre d'être, au moins pour une part, en décalage avec les logiques
qui prévalent dans son groupe d'appartenance.
En ce sens, la prise en charge de
patients migrants ou réfugiés illustre de façon paradigmatique une
question essentielle pour la psychiatrie. Comment est-il aujourd'hui
possible d'assurer une mission généraliste de soins psychiatriques, d'en
faciliter l'accessibilité, et d'ouvrir l'ensemble des structures aux
différentes populations dans le respect des différences, sans pour autant
reproduire dans la pratique clinique les catégories et les frontières qui,
dans le champ social, permettent de définir ces populations. Le risque
serait, bien sûr, de démultiplier les lieux en fonction non plus d'un
profil pathologique, finalement seul à même de légitimer une pratique
soignante, mais en fonction d'un profil ethnique et/ou socio-économique
qui, lui, ne relève pourtant pas de l'exercice psychiatrique. Aux
Etats-Unis, par exemple, ces lieux ne cessent de se multiplier, et l'on ne
compte plus les centres de traitements spécifiques qui se créent pour
chaque minorité, pour chaque sous-groupe minoritaire, par exemple
africain-américains, hispano-américains, homosexuels africain-américains,
homeless, africain-américains homeless etc. On le voit, ce qui ici est à
l'œuvre repose sur le regroupement des catégories agissantes dans l'espace
politique au sein du système de santé. Il est vrai que ce dispositif
américain est également déterminé par un système de couverture sociale
dont nous sommes, en France, très éloignés. Mais la tendance qui consiste
à regrouper les populations au sein du dispositif de soins en fonction des
appartenances qui leur sont assignées dans l'espace politique (qu'elles
soient culturelles, par exemple les migrants, ou socio-économiques, comme
les SDF, les RMIstes, les détenus), gagne du terrain en France. Elle
repose sur une confusion entre la nécessité légitime d'améliorer
l'accessibilité aux soins grâce à la prise en compte des spécificités
sociales de chaque groupe et la réduction des singularités individuelles
aux seules particularités sociales de leur groupe.
En guise de perspective
Pour éviter cet écueil, il convient sans
doute d'opérer une distinction entre les
critères qui permettent d'améliorer la prise en charge de la santé mentale
à un niveau collectif et les aménagements techniques susceptibles
d'apporter à chaque patient des conditions équivalentes de soin en évitant
toute assignation préalable qui risquerait, du point de vue clinique,
d'être trompeuse. D'un côté les missions publiques : accroître
l'accessibilité, définir les besoins de la population, faciliter l'accès à
l'ensemble des structures, créer des interfaces entre la société hôte et
les relais associatifs, adapter les structures et les pratiques aux
besoins et aux particularités de la population ciblée. Cette ambition
justifie le développement d'études épidémiologiques spécifiques mais aussi
d'études anthropologiques de terrain qui permettront de mieux rapporter le
besoin de santé aux particularités de chaque groupe. De l'autre, les
missions cliniques : idéalement, elles devraient être identiques quels que
soient le contexte social et l'origine culturelle des patients. Ce qui ne
veut pas dire qu'il faudrait offrir les mêmes prestations pour garantir
l'idéal égalitaire, mais à l'inverse qu'il convient de trouver d'autres
modalités, d'autres techniques, d'autres aménagements qui permettront
d'atteindre les mêmes buts, d'offrir la même diversité de soins et de
structures que pour la population autochtone.
L'exemple du dispositif pour les
patients asiatiques du 13ème arrondissement de Paris
C'est dans ce souci que l'Association de
Santé Mentale dans le 13ème (ASM 13) a engagé, dès 1990, un
programme spécifique à destination des réfugiés originaires d'Asie du
Sud-Est, afin de répondre aux particularités sociales, historiques et
culturelles de la communauté, ainsi qu'aux besoins des patients. En fait,
il s'agissait de prendre acte de la présence d'une forte communauté
asiatique (plus de 15000 membres), vis-à-vis de laquelle la mission du
service public se devait d'être au moins équivalente en qualité et en
moyens à celle destinée à la population "tout venant", en assurant
notamment la prévention, le traitement et la réinsertion.
L'objectif principal de ce programme
consistait donc à permettre à la population asiatique du quartier de
bénéficier d'une psychiatrie de secteur adaptée à ses caractéristiques
sociodémographiques, culturelles et épidémiologiques, conformément aux
obligations légales du service public - rien de plus, mais surtout rien de
moins.
Il s'agissait donc : d'accroître
l'accessibilité aux soins, d'assurer des consultations psychiatriques et
psychothérapiques régulières pour des patients non-francophones,
d'intégrer durablement des interprètes dans une équipe de psychiatrie,
d'adapter les pratiques aux particularités linguistiques, familiales,
culturelles et épidémiologiques de cette population, de développer une
interface entre le secteur psychiatrique et la communauté asiatique du
quartier afin de promouvoir une politique de prévention et de réinsertion
dans le tissu communautaire, de rendre compréhensibles et acceptables nos
pratiques en tenant compte des attentes et des représentations que les
asiatiques pouvaient se faire des services français.
RICHARD RECHTMAN*
*Psychiatre et anthropologue, Centre Philippe
Paumelle,
11 rue Albert Bayet, 75013 Paris et Médecin chef de
l'Institut Marcel Rivière, 78321 le Mesnil Saint Denis Cedex
Identité personnelle et identité
collective
Le phénomène "retour à
l'Islam"
Dans plusieurs villes
de France, les éducateurs ne savent que penser en voyant certains jeunes,
suivis sans résultats satisfaisants par des services sociaux
pluridisciplinaires, rompre avec la délinquance, la toxicomanie et la
violence en devenant musulmans au sein d'associations religieuses de
quartier. Bien que ce phénomène ne revête pas forcément une importance
quantitative, sa signification sociale interpelle, d'autant qu'il investit
les espaces d'intervention des travailleurs sociaux, interférant avec
leurs actions : 50 000 jeunes - dont une majorité de filles -
fréquenteraient les permanences sociales des associations
musulmanes(1). Mais les jeunes n'écoutent pas n'importe quels
prédicateurs(2). Deux d'entre eux, Hassein Iquioussein et Tariq
Ramadan, recueillent un franc succès. En analysant leurs discours, on
s'aperçoit que - loin de constituer un "retour aux sources" - l'Islam
prôné est un moyen pour les jeunes de vivre pleinement le lien double
qu'ils entretiennent avec leurs parents d'une part et avec la société
occidentale d'autre part. L'étude de ce processus est l'occasion, pour les
professionnels du social, de s'interroger sur leurs pratiques et sur leurs
représentations. Sont-ils bien préparés à la dimension plurielle de la
nouvelle identité française ?(3)
Islam et construction
identitaire
Ecartelés face à la crispation identitaire de leur
environnement immédiat, les jeunes en difficulté trouvent auprès de ces
prédicateurs musulmans des éléments d'apaisement ou, pour le dire
autrement, de sortie de crise.
Crispation parentale
Les familles en difficulté d'insertion économique que
les éducateurs rencontrent ont souvent effectué une sorte de repli sur
elles-mêmes. La mise en avant de leur culture constitue alors leur réponse
à une intégration difficile. On assiste à une revendication des
spécificités, à une sorte d'accentuation identitaire, symptôme d'une
insécurité ressentie. Bien que l'installation en France soit souvent
devenue définitive, elle est généralement présentée comme provisoire : la
nostalgie empêche de s'inscrire dans la réalité. Parfois, cet état de
double vie se caractérise par un désinvestissement du pays d'accueil qui
peut se traduire par un refus de compréhension du système de repères et de
codes du milieu environnant, par la précarité de la vie quotidienne,
contre un investissement massif dans le pays d'origine. Face à quelqu'un
de l'extérieur, plus ces parents sentent leurs valeurs menacées, plus ils
veulent les défendre. Leur sentiment d'échec, les statuts réciproques de
leur culture et de celle du pays d'accueil les amènent à vivre toute prise
de distance de l'un des membres du groupe comme une trahison du groupe. La
fidélité au pays d'origine devient le principe premier sur lequel toutes
les décisions s'appuient. Une confusion se produit entre ce qui vient de
la religion et ce qui vient de la tradition. Tout est prétexte pour
enfermer moralement le jeune : des vêtements aux fréquentations, en
passant par l'alimentation, et même la façon de parler.
S'imaginant se heurter aux valeurs de la civilisation
arabo-musulmane, les travailleurs sociaux ne se sentent pas habilités à
discuter du fondement de ces positions. Ils font le simple constat de
l'inadaptation de ces familles au monde actuel, sans prendre en compte les
interactions avec la France qui sont à la base de cette rigidité. Face à
une situation répertoriée dans un registre "culturel", apparaissant par
conséquent peu ouverte au processus de changement, les professionnels
opposent le droit français pour protéger le jeune victime d'autoritarisme
le cas échéant. Ce positionnement renforce le mécanisme de défense des
parents qui se sont rigidifiés parce qu'ils avaient l'impression de ne
plus rien maîtriser, notamment l'éducation de leur enfant dont il est
justement question.
Les retentissements sont graves, puisque le jeune, qui
va vite prendre conscience que chacun des protagonistes
parents-institutions a une représentation arrêtée de l'autre, fait
alliance avec le système de représentation de chacun à tour de rôle, qu'il
alimente d'images toutes faites. "Mon père me bat parce qu'il ne veut pas
que je fume". "Mon éduc ne me trouve rien parce qu'il est raciste". Il
l'utilisera pour échapper aux injonctions des deux parties, se créant
ainsi un espace hors la loi. Cette négation réciproque entrave la
progression du jeune, puisqu'il a le sentiment de devoir effectuer un
choix entre la modernité française et l'obscurantisme de la culture de ses
parents.
La religion telle que la présentent les "deux
prédicateurs à succès" va dans ce contexte non pas, comme on a pu le
croire, rapprocher les jeunes de leurs parents, mais leur permettre d'agir
sur eux. Car le retour aux sources religieuses est présenté comme un moyen
de combattre l'ignorance : pour les prédicateurs dont il est question, la
majorité des familles musulmanes immigrées s'est efforcée d'abord de
conserver leurs traditions, faites de "mélange indistinct de diverses
sortes d'éléments, tels que les traditions locales et familiales,
importées du pays d'origine avec leurs règles et leurs principes (...)
Beaucoup de traditions qui sont présentées comme des traditions islamiques
n'en sont pas. Beaucoup d'habitudes qui ont été prises n'ont rien à voir
avec la source et la référence, c'est pour cela que l'on doit revenir à la
source (4)". Les connaissances islamiques acquises avec les
prédicateurs vont servir d'outils aux jeunes pour établir les bases d'un
dialogue familial. Leur objectif va être d'insuffler le changement au sein
même de leur famille, en démontrant à leurs parents que la plupart de
leurs croyances relèvent des traditions et non de la religion. Les
prédicateurs se placent ainsi dans une position de médiateurs familiaux,
rappelant à coup de versets les droits
et les obligations de chacun. Ils s'adressent aux
parents en pointant directement leur dysfonctionnement, désamorçant
immédiatement les arguments culturels et/ou religieux qu'ils avancent
eux-mêmes pour résister au changement. Ils rendent possibles des
discussions entre générations, dans lesquelles les protagonistes sont sur
un pied d'égalité, même si leurs arguments et leurs valeurs
s'entrechoquent.
Cela explique que 70% du public des nouvelles
conférences musulmanes soit féminin. Notre étude montre que ces jeunes
filles viennent chercher la reconnaissance de leurs droits auprès des
associations religieuses dans la mesure où elles font souvent les frais
d'une interprétation pervertie du code traditionnel de la part des hommes,
accumulant à leurs seuls profits les avantages acquis dans le code moderne
qui laisse plus d'autonomie à l'individu. Les jeunes filles vont trouver,
auprès des associations musulmanes qui s'alignent sur cette approche, un
soutien pour l'élaboration de leur projet individuel (marital,
universitaire et/ou professionnel), sans rompre ni avec leur famille ni
avec leurs références musulmanes.
Crispation sociétale
La pression envers les jeunes de confession musulmane
pour qu'ils adhèrent aux fondements de la société française est telle
qu'il est impossible d'en débattre. Par exemple, la pratique de la
religion dans l'espace privé est présentée comme allant de soi. Aucune
explication n'est donnée, comme si parler de ce sujet revenait à le mettre
en cause. Cette psychologue nous donne son sentiment :
Dans plusieurs services dans lesquels j'ai exercé,
pendant les synthèses autour d'un jeune, tous les aspects de sa vie
étaient pris en compte à l'exception de ce qui pourrait exister de
particulier relatif à sa situation d'enfant de migrant. L'aspect religieux
est le plus difficile à aborder, au sens large du terme. Le refus de
circoncision par un jeune garçon - acte de filiation par excellence dans
la culture musulmane - sera mentionné sans qu'il soit possible de
l'analyser. C'est comme si ce domaine déclenchait un mécanisme de défense
chez les intervenants professionnels, propre à la dénégation. Sur le plan
psychologique, la dénégation renvoie à un double mouvement : "Je sais que
ça existe" et en même temps "Je ne veux pas le savoir". La personne
perçoit la situation mais refuse de l'analyser, elle entend bien qu'il
pourrait y avoir des discussions mais en même temps, elle les rejette,
comme si ça la renvoyait à quelque chose d'intolérable. Le religieux
provoque aussi des mouvements de projection, du type : "Puisque pour moi
on ne tient pas compte de ma religion, pourquoi est-ce que je tiendrais
compte de celle de l'autre ?" C'est un mécanisme général dans les métiers
de l'éducation, qui touche tous les domaines des valeurs éducatives :
"Moi, en tant qu'enfant, je faisais ça. Pourquoi cet enfant-là, il ne
pourrait pas le faire ? Moi en tant que parent, je fais ça à mes enfants.
Pourquoi ce parent-là, il ne le ferait pas à son enfant ?" Mais c'est
exacerbé dans le domaine des croyances : "On ne tient pas compte de mes
croyances, en tant que professionnel, pourquoi irais-je m'intéresser à
celles de l'autre ?" Les choses doivent être tues, contrôlées, sous peine
d'être catalogué. Ce qui, d'ailleurs, pose la question de savoir si nous
avons vraiment assumé nous-mêmes, en France, la question du renvoi de nos
croyances dans le domaine privé... Et en plus, le côté irrationnel du
sujet est un obstacle de plus pour accepter de l'aborder dans une
profession où l'on est à la recherche de repères objectifs.
C'est paradoxalement dans les rassemblements musulmans
que les jeunes vont analyser la relation de la France à la religion. Ils
vont relire l'histoire qu'ils n'ont pas écoutée en classe à la lumière des
explications des évènements actuels et comprendre à quel point la lutte
contre le despotisme du clergé a laissé des traces dans la conception de
la laïcité, et que ce n'est qu'en se dégageant de la religion que la
société française s'est développée scientifiquement, moralement,
socialement et politiquement : "En France, l'expression du religieux par
le dogme a étouffé la raison. (...) Cette donnée de l'histoire reste
gravée dans les mémoires : aujourd'hui encore, on se rappelle les luttes
violentes qu'il a fallu mener contre les tenants de la religion pour
acquérir cet espace de liberté fondamentale (5)". Les jeunes
découvrent alors avec soulagement que la crainte de l'islam s'inscrit dans
une méfiance générale des religions.
C'est ainsi que dans de nombreux ouvrages, Tariq Ramadan
rappelle que pour le musulman,
c'est un devoir de comprendre à la fois ses sources (le
Coran et la Sunna) et le contexte dans lequel il vit. Chaque verset étant
lié à une circonstance historique, c'est le principe qui en
découle qu'il va falloir ensuite appliquer à d'autres
contextes. La pratique de la religion exige donc une analyse continue du
changement de contexte historique à travers les temps : "On ne peut pas
prendre un verset comme une solution hors de tout contexte et de toute
réflexion du principe. ( .. ) Le plus important, ce n'est pas de savoir le
verset mais de savoir comment nous l'interprétons dans notre histoire. (
.. ) Le Coran ne peut être sans l'intelligence humaine qui se vit dans
l'histoire et le temps. La foi et la raison ne s'opposent pas
(6)".
Les explications des prédicateurs permettent aux jeunes
de mieux comprendre la réaction des non-musulmans en la reliant à leur
propre histoire, ainsi que celle des musulmans, en la reliant également à
leur propre histoire. Elles aident les jeunes à se repérer et à prendre
conscience de la complexité de leur place, dans laquelle les relations
entre les individus sont influencées par des rapports sociaux beaucoup
plus larges. Ce discours - qui facilite la lecture du monde dans lequel
ils vivent - est novateur par rapport à de nombreuses écoles coraniques
qui n'enseignent que les dogmes de façon répétitive et n'ont que peu de
succès auprès des jeunes.
L'Islam, mode de
conciliation
Deux tendances générales émergent des pratiques des
travailleurs sociaux avec les familles de migrants. La première traduit
leur souci de ne pas appliquer des schémas d'explications inadaptés et de
bien saisir toutes les dimensions des familles inscrites dans une culture
et dans une souffrance propre. Ils tentent donc d'adapter leurs
"stratégies d'intervention" aux familles émigrées par une connaissance de
la culture d'origine, qui leur permette de ne pas percevoir les familles
uniquement à partir du modèle occidental et d'améliorer la communication
avec elles. Mais cette démarche conduit souvent à enfermer la personne
dans un espace prédéfini, posé comme une hérédité, à travers lequel tout
va dorénavant se comprendre. Cette approche ne tient pas compte de
l'évolution continue et complexe de toute culture, que l'on ne peut jamais
complètement cerner, et fait fi des habituelles hypothèses de travail sur
le rôle des interactions entre les membres de la famille, la place de
chacun, les histoires particulières de la petite enfance (7).
Alors que l'épanouissement du jeune est recherché, ce dernier va souvent
être caractérisé à partir de la suppression de sa "pré-supposée"
appartenance culturelle, au risque de voir sa personnalité dissoute dans
l'identité collective, et lui-même réduit à un être culturel. À l'opposé,
une seconde tendance consiste à nier toute spécificité culturelle à ces
jeunes, et à réduire leurs difficultés à celles de leurs camarades issus
de milieux défavorisés. La part des facteurs socio-économiques paraît
alors si importante qu'ils expliquent à eux seuls la déviance des jeunes
en question. Dans ce cas, les jeunes issus de familles immigrées nés en
France sont perçus comme complètement acculturés.
Ces pratiques opposées découlent de la prise en compte
d'un aspect unique et statique de leur situation, sous l'influence des
recherches successives développées sur ce sujet. Réalisées par des
chercheurs proches du travail social et entreprises dans le but de cerner
la contribution à la montée délinquante de la présence nouvelle des
enfants sur le sol français, celles-ci ont, en effet, dans un premier
temps, pointé la dualité culturelle comme principale cause de déviance.
C'est ainsi que le premier rapport rendu au Ministère de la Justice
insistait sur la notion de "distance culturelle" : le degré de délinquance
de chaque groupe immigré était fonction du ""degré de distanciation
socio-culturelle entre les sociétés d'origine et d'accueil
(8)". Plus tard, les notions de "distance culturelle" et de "
handicap culturel" ont été remplacées par celle de "conflit culturel
(9)". Puis les émeutes dans les banlieues et l'action des beurs ont
conduit de nombreux chercheurs à se centrer sur la condition sociale et la
discrimination dont cette population était victime, récusant l'approche
culturelle, qui devenait presque de ce fait un sujet tabou. Il en résulte
que l'évolution des jeunes nés en France est souvent perçue par les
professionnels sur le registre du "tout ou rien" : si les jeunes ne
respectent pas en totalité ce que l'on pense être les valeurs de leurs
parents, on décide qu'ils sont complètement acculturés et n'ont plus rien
à voir avec ces derniers. Le regard sur la pratique de l'Islam est du même
ordre. Alors que le jeune qui suit tous les préceptes de l'Islam est
suspecté de ne pas vouloir s'intégrer à la société française, celui qui ne
respecte pas la totalité de sa religion n'est pas considéré comme musulman
: "Vu ce qu'il boit, cela m'étonnerait bien qu'il soit musulman !" Les
repères théoriques dont les travailleurs sociaux disposent - au niveau
professionnel comme au niveau personnel - ne tiennent pas compte de la
complexité des situations pluri-culturelles. Ils exigent un positionnement
de la part de jeunes qui ne veulent ni ne peuvent faire de choix, car ils
sont en cours d'appropriation d'une formule multi-culturelle
(10), alliant plusieurs cultures, elles-mêmes en constante
évolution. Les membres d'une même fratrie d'une famille de migrants
peuvent effectuer des choix radicalement différents dans leur construction
identitaire par rapport à leur appartenance religieuse, nationale et
culturelle.
Cette capacité à faire le lien entre les deux mondes
auxquels ils appartiennent constitue l'une des raisons principales de
l'engouement des jeunes envers les prédicateurs dont il est question. Face
à un pays d'accueil et à des parents qui exercent une pression sur le
jeune en lui demandant, une fois pour toutes, de "choisir" son
appartenance, l'Islam ici prôné permet de concilier origine et
appartenance française. L'allégeance à l'Islam ne renvoie pas à un autre
pays, mais à un principe transnational. Le musulman appartient dorénavant
à l'Umma, la communauté des croyants du monde entier au-delà des
frontières, qui le lie symboliquement à tous les autres musulmans de
toutes origines et de toutes couleurs. Cette façon de "délocaliser"
l'Islam, en le rendant "universel" sur le plan géographique, est un grand
soulagement pour les jeunes. Dorénavant, le monde des parents n'est plus
symbolisé par leur pays d'origine.
Un certain nombre de jeunes ayant grandi dans la double
culture hésitaient à demander la nationalité française, évoquant pour
motif la fidélité aux origines (11), à leurs yeux rattachées au
pays d'origine. Le traitement différentiel dont leurs parents ont fait
l'objet les conduisaient à un sentiment de culpabilité envers ces derniers
et le groupe large tout entier. Prendre la nationalité du pays d'accueil
équivalait à une trahison, puisque c'était choisir entre les deux pays.
L'Islam leur apparaît aujourd'hui comme un nouveau lien avec l'identité de
leurs parents. Son aspect non ethnique, "transnational", leur permet de
garder une composante commune tout en assumant pleinement leur propre vie
dans le pays où ils sont nés. En se déterminant "français musulman",
l'appartenance nationale ne s'oppose plus à ce qui symbolise l'attachement
et la fidélité aux parents.
Retour à l'Islam et appartenance
collective
C'est parce qu'ils souffrent du "chacun pour soi" qui
règne au sein de la société, qu'après s'être regroupés au pied des
escaliers de leurs immeubles, ils recherchent un groupe mieux organisé et
plus solidaire. Toutes les associations musulmanes françaises en
témoignent : la conversion à l'Islam des Français dits "de souche" n'est
pas l'aboutissement d'une recherche mystique mais celui d'une réaction
contre un système social dans lequel ils ne trouvent pas leur place. Les
témoignages des jeunes convertis confirment l'analyse selon laquelle
l'identité collective se constitue en France, non par l'appartenance
ethnique, mais par l'expérience de l'exclusion et du racisme
(12). L'Islam est recherché avant tout pour le mode de civilisation
qu'il propose.
Devant le phénomène de recherche d'appartenance
collective, les travailleurs sociaux sont souvent déstabilisés, puisque la
primauté de l'individu sur le groupe apparaît non seulement sur le plan
social comme une conséquence historique, mais est également prônée dans
l'espace familial par les théories psychologiques occidentales. Ainsi, le
système d'intégration qui soustend leurs pratiques repose sur l'individu.
Leur mission de travailleur social est fondée sur une conception de la
socialisation centrée sur la réalisation personnelle. Tout est ramené à
des interactions individuelles. L'objectif final est l'autonomie du jeune,
à laquelle il ne peut accéder qu'en acquérant une compétence
professionnelle, en gagnant sa vie, en trouvant en lui des ressources pour
satisfaire ses besoins, préserver son intimité, développer son libre
choix... L'aide éducative et psychologique part de la façon dont il vit
les choses, de ses problèmes, de ses manques, de ses désirs et de ses
ambitions. Un projet personnel lui est demandé. On est là à l'opposé des
valeurs des sociétés de type traditionnel, dans lesquelles il n'y a jamais
de véritable coupure du milieu familial, et où la notion d'adulte est
d'abord caractérisée par les droits et devoirs vis-à-vis du groupe large.
La notion d'autonomie peut même être alors connotée négativement, car
perçue comme un danger pour l'individu qui, sans l'appui du groupe, risque
de s'effondrer (13).
Cette différence de conception va influencer
l'intervention des professionnels de l'aide à tous les niveaux : celui de
leur communication avec les familles, mais aussi celui de la compréhension
et de l'analyse des situations. Ainsi, ils interprètent toute dépendance à
un groupe comme une entrave à l'épanouissement et à l'évolution du jeune.
Ils traduisent certaines paroles ou attitudes comme dénotant une trop
grande dépendance affective, alors qu'il s'agit d'une illustration de
l'ensemble des droits et obligations qui lient les membres de la famille
les uns aux autres.
Peu de réflexions aident les jeunes à s'épanouir et à
s'intégrer individuellement tout en respectant leurs appartenances
communautaires. Le Haut Conseil à l'Intégration précise pourtant que
"L'intégration n'est pas à concevoir comme une voie moyenne entre
l'assimilation et l'insertion mais comme un processus spécifique" et qu'il
"n'est pas possible d'opposer intégration et existence de spécificités
culturelles. L'enjeu consiste a arriver a une combinaison des deux
facteurs (14)". Néanmoins, l'individu et sa communauté sont
systématiquement mis dos à dos, imposant au jeune de faire un choix. Lors
de la création d'un groupe - artistique, associatif -, on évoque le risque
de "repli communautaire" à la perception de la moindre ressemblance entre
les membres qui le composent. Il semble qu'ils n'aient pas d'alternative
autre que la rupture avec leur communauté ou l'enfermement. Même les
associations se fixant comme objectif la valorisation ou la transmission
d'un savoir-faire traditionnel sont accusées d'œuvrer contre
l'intégration, alors même que tous les psychologues connaissent le rôle
fondateur de la mémoire dans les quêtes d'identité et de dignité. Les
situations les plus difficiles sont celles où les liens sont rompus avec
le passé et les allégeances premières, avec l'histoire et la mémoire
individuelle et collective. Et pourtant, concernant les populations
immigrées maghrébines, rien n'est jamais mis en place dans ce sens. La
simple évocation du passé fait présumer un refus d'intégration.
Cette conception de l'individu - reflet des repères
personnels et professionnels des travailleurs sociaux- les amène parfois à
créer dans les familles un facteur supplémentaire d'insécurité. Leur
intervention centrée sur l'autonomie du jeune provoque alors, de façon
paradoxale, l'inverse du but recherché. En effet, la famille peut vivre
leur approche comme une imposition culturelle, survivance du colonialisme,
signifiant que l'objectif de socialisation de leur enfant ne s'obtiendra
que par l'acquisition de valeurs individuelles occidentales. Par ailleurs,
elle peut interpréter leur position comme une ingérence destinée à
"diviser pour mieux régner" puisque celle-ci remet en question le
fonctionnement "clanique". La famille va alors se souder. Le repli sur soi
devient le symptôme d'une crainte ressentie et renforce sa capacité de
résistance. Toute prise de distance de l'un des membres est alors vécue -
encore plus intensivement qu'auparavant- comme une trahison par rapport au
groupe, alors que l'objectif était au contraire de permettre au jeune de
trouver son équilibre au sein de son histoire de vie.
Conclusion
Comment le jeune pourrait-il dépasser ces déterminations
sans les reconnaître, les connaître et les analyser ? L'histoire
individuelle du jeune s'inscrit dans l'histoire collective du pays
d'accueil et du pays d'origine. C'est entre son histoire et celle des
autres qu'il peut s'inscrire dans la société. Aider les jeunes à prendre
conscience de tout ce qui les constitue (la situation d'exilés de leurs
parents sur les terres de l'ancien colonisateur, la relation complexe
qu'entretient leur pays d'accueil avec leur pays d'origine, l'exclusion et
la discrimination économiques dont ils ont fait l'objet, l'appartenance à
une religion nouvelle sur le territoire français et leur métissage
culturel), puis à le comprendre, demande aux interlocuteurs sociaux
d'effectuer le même cheminement, en acceptant donc de remettre en cause
leurs propres représentations, de se questionner sur leurs propres
concepts familiaux et sociaux, mais aussi professionnels et
institutionnels, qui définissent et orientent leurs rapports avec le
monde. Assumer sa propre histoire est un préalable pour pouvoir aider les
jeunes à se réapproprier la leur.
DOUNIA BOUZAR
(1) Chiffre avancé par le Président de l'UOIF
(Union des Organisations Islamiques de France).
2 En les appelant "prédicateurs", bien que la
prédication - au sens de prosélytisme - soit interdite en islam puisque le
musulman ne peut que "porter témoignage" de sa foi, nous les situons dans
une ligne "authentique" de prédication dont tout endoctrinement est
exclu.
(3) Cette étude, pour laquelle de nombreux
entretiens ont été effectués auprès de professionnels, de religieux et de
jeunes des banlieues de villes comme Paris, Lille, Tourcoing, Roubaix,
Lyon, Nantes, Marseille, Bordeaux et Strasbourg est présentée dans D.
Bouzar, L'Islam des Banlieues, les prédicateurs musulmans, nouveaux
travailleurs sociaux, Paris, Syros-La Découverte, 2001.
(4) Tariq Ramadan, La femme musulmane,
Editions Tawid.
(5) Tariq Ramadan, Les musulmans dans la
laïcité, Lyon, Tawhid, 1998, p.68.
(6) Tariq Ramadan, Islam, modernité et
modernisme. (Cassette)
(7) Ce danger a été soulevé par Denise
Causse, chargée de mission au FAS, lors de l'atelier "Les risques
d'ethnicisation de la question sociale" aux Assises de la Protection
Judiciaire de la Jeunesse de Novembre 2000.
(8) Robert P, La criminalité des migrants en
France, Ministère de la Justice, Direction des affaires juridictionnelles
et des grâces, 1970.
(9) Malewska-Peyre H (1984).
(10) Cf Camilleri (1988) et Malewska-Peyre
(1984).
(11) Malewska-Peyre H (1984).
(12) D. Lapeyronnie, (1987).
(13) CE M. Cohen-Emerique, (1987).
(14) Rapport du Haut Conseil à l'Intégration,
Liens culturels et intégration, avril 1995.
II Des réponses spécifiques
Présentation et missions du
Centre Françoise Minkowska
Missions
Le Centre Françoise Minkowska(1), géré par
l'Association Françoise et Eugène Minkowski pour la Santé Mentale des
Migrants, est une structure non sectorisée qui assure des consultations
psychiatriques et psychologiques ainsi qu'une prise en charge sociale des
patients migrants et réfugiés de la région Ile-de-France. Le financement
du Centre provient de la DASS de Paris, et les consultations sont
gratuites.
Le Centre dispose de 8 équipes qui se répartissent de la
manière suivante :
- Afrique Noire,
- Asie du Sud et du Sud-Est,
- Maghreb,
- Portugal et pays lusophones,
- Espagne et pays hispanophones,
- Europe Centrale et de l'Est,
- Turquie,
- Antenne intersectorielle de langue portugaise basée en
Essonne (CMP d'Arpajon - 91).
Le Centre joue un rôle essentiel en matière :
- d'accessibilité aux soins en favorisant l'insertion
des migrants les plus démunis,
- de prise en charge spécifique par des équipes
pluridisciplinaires, dans une dimension culturelle et linguistique, de
patients migrants présentant des troubles psychiatriques et
psychologiques,
- de prévention et d'insertion des patients dans le
système public de soins et le système social,
- d'orientation et de diagnostic à la demande des
professionnels de la santé, mais aussi des secteurs scolaire, de
l'éducation, de la justice, etc.
A ce titre, cette structure représente un pôle de
promotion de la santé mentale des populations migrantes et est susceptible
de favoriser la diminution des durées de séjour des patients migrants
hospitalisés, voire dans certains cas, d'éviter une
hospitalisation.
Elle représente aussi un pôle de promotion de
l'insertion dans le système social, et d'insertion dans le pays
d'accueil.
Le Centre assure également des actions de formation et
d'information auprès de professionnels de la santé, médicaux et non
médicaux (sessions de formation, journées d'étude, colloques, formation de
stagiaires...) et met à la disposition des étudiants et des professionnels
un fonds documentaire articulé autour de la psychiatrie, de la
psychanalyse, de la psychologie, de l'anthropologie, de l'ethnopsychiatrie
et des données socio-historiques des mouvements migratoires.
Récemment, le site internet minkowska.com a été
développé afin de fournir des informations, notamment sur le Centre et
l'Association, mais aussi sur les champs cités précédemment, en direction
des professionnels, des étudiants et des particuliers.
Spécificités
Ce qui fait la particularité et l'efficacité du Centre
Françoise Minkowska, c'est de continuer à offrir un lieu d'accueil et de
parole intersectoriel pour le migrant, le réfugié ou leurs
familles.
Des partenaires de toute la région d'Ile-de-France, tels
que des Etablissements Publics de Santé, des établissements privés, des
médecins libéraux, les secteurs de la Justice et de l'éducation, etc.,
sollicitent régulièrement le Centre pour :
- des demandes d'expertises ou d'évaluations permettant
un éclairage clinique de l'influence des représentations culturelles sur
la symptomatologie de certains patients ,
- assurer une prise en charge clinique et/ou un suivi
psychothérapeutique,
- effectuer des consultations spécifiques dans le but
d'orienter efficacement les patients dans le système de soins
général.
Fonctionnement
Les équipes du Centre sont pluri-linguistiques et
pluri-culturelles, elles se composent :
- d'un ou plusieurs psychiatres,
- d'un ou plusieurs psychologues,
- d'un(e) assistant(e) social(e),
- d'une secrétaire médicale.
La pluridisciplinarité de ces équipes permet une prise
en charge médico-psychosociale du patient. Chaque année, le Centre
accueille près de 2 000 patients, et assure auprès d'eux près de 15 000
actes médicaux et non médicaux.
L'accueil du patient se fait dans une dimension
culturelle et linguistique, c'est la raison pour laquelle le Centre fait
intervenir, si nécessaire, des interprètes vacataires en langues
étrangères
(chaque année, les équipes du Centre reçoivent des
patients de plus de 90 nationalités et ethnies différentes).
Types de prises en charge
Accueil, évaluation médicale, consultations
d'orientation, thérapies individuelles, thérapies familiales,
social.
CHRISTOPHE PARIS*
*Directeur
(1)12 rue Jacquemont, 75017 Paris. Tél. : 01
53 06 84 84. Fax : 01 53 06 84 85. www.minkowska.com
Ce qui se joue dans la relation
interculturelle
Le
Centre Françoise Minkowska est un centre Médico Psychologique pour
Migrants et Réfugiés non francophones, qui est géré par une association,
l'association Françoise et Eugène Minkowski, qui existe depuis plus de
trente ans, à l'initiative de deux grands psychiatres et humanistes,
Françoise Minkowska et Eugène Minkowski.
Très simplement, et dans un bon sens qui
a posteriori montre la vision concrète de ces deux grandes figures, ils
ont trouvé logique de créer une structure qui, à l'époque, puisse recevoir
la plainte des réfugiés de l'après-guerre, nécessitait des thérapeutes
formés au métier de l'écoute et possédant également des compétences
linguistiques adéquates à celles des patients qui ne maîtrisent pas
suffisamment la langue française pour exprimer avec justesse leurs
difficultés existentielles d'adaptation, soit au système de soins, soit à
la société elle même.
Cette nécessité de compléter l'offre de
soins était à l'époque très originale car elle ouvrait une dimension
anthropologique très méconnue ou en tout cas non acceptée par le système
de soins qui fonctionnait et fonctionne toujours dans le cadre du Droit
Commun.
Lentement et sûrement, au fur et à mesure
et en adéquation aux vagues migratoires (chacune avec ses particularités
sociologiques, linguistiques et culturelles) vont se mettre en place
d'autres équipes de thérapeutes et d'assistants sociaux dont l'objectif
est le même que l'idée fondatrice du centre, c'est-à-dire compléter
l'offre de soins à des migrants ou des réfugiés souffrant d'une pathologie
mentale (qu'elle soit antérieure, contemporaine et conséquence du fait
migratoire ou de l'exil) et rencontrant manifestement des difficultés dans
la communication, qu'elles soient linguistiques, culturelles ou les
deux.
Les équipes sont actuellement formées de
psychothérapeutes (psychiatres et psychologues), d'assistants sociaux et
de secrétaires médicales particulièrement sensibilisées à l'accueil des
patients sur, essentiellement, le registre de la communication
interculturelle (notion de gestion de l'espace, du temps et des
représentations de l'équation Normal/Anormal).
Dans le système de soins actuel, avec
l'offre variée de la psychiatrie publique et privée, il y a des
possibilités très larges et très diverses dans les réponses à la
souffrance mentale du sujet migrant ou de la personne exilée. Les secteurs
de psychiatrie et les intersecteurs de psychiatrie infanto-juvénile ont,
depuis quelques décennies, bien repéré les principaux écueils dans la
prise en charge de certains patients migrants (adultes, enfants,
adolescents, familles).
Lorsque la demande trouve une réponse où
il n'y a pas de décalages linguistiques et culturels importants dans
l'établissement d'une relation psychothérapeutique, il n'y a pas matière à
débattre de la nécessité ou pas d'une intervention qui viendrait polluer
l'espace thérapeutique de considérations culturelles qui, très rapidement
par la stigmatisation, le rejet ou la surenchère, peuvent disqualifier les
acteurs du projet thérapeutique.
Mais quand il y a des obstacles réels à
la mise en place d'un cadre thérapeutique il est bon de disposer d'une
structure qui, non seulement appartient au système de soins, mais
fonctionne en cohérence avec le Droit Commun, c'est-à-dire, permet au
patient migrant ou réfugié de bénéficier de la même qualité d'accueil, de
prise en charge que n'importe quel autre patient, les ajustements
linguistiques et culturels étant considérés comme un facteur favorisant la
pertinence de la prestation offerte par la structure de Santé Mentale que
représente le Centre Françoise Minkowska.
Bien entendu, comme nous recevons des
patients appartenant à peu près à toutes les populations migrantes ou en
exil en France, il y a des nuances clans les prises en charge : quelques
exemples simples, qui situent la cohérence du travail entrepris par le
Centre depuis plusieurs décennies :
La problématique linguistique couvre plusieurs
cas de figures :
a) Le patient ne maîtrise pas vraiment la
langue française alors, le fait que le thérapeute maîtrise la langue du
patient permet de transcender le problème et d'engager un travail
thérapeutique qui sera beaucoup plus caractérisé par l'orientation
thérapeutique du thérapeute, et la question qui se posera rejoindra la
question qui se pose dans toute relation thérapeutique, quelle sera la
qualité de cette relation en terme de transfert/contre transfert ?
b) Il va de soi que lorsque ni le patient
ni le thérapeute ne partagent une langue en commun, l'appel à un
interprétariat est incontournable avec quelques précautions d'usage dans
la formation de l'interprète, mais cet aspect est très bien connu et
souvent bien maîtrisé.
* Le patient expose plutôt des
problèmes de représentation culturelle de la santé et de la
maladie et cela peut, dans certains cas (jamais de façon systématique, la
pratique de nos confrères le confirme régulièrement), rendre les choses
inintelligibles soit :
a) Au niveau diagnostique (cela est
parfois un élément incontournable dans les réponses apportées à un
contrôle médical de la sécurité sociale, un examen psychiatrique dans le
cadre de la COTOREP, une expertise dans un cadre médico-légal, etc..).
Dans ce cas, il n'est pas rare que nous soyons sollicités uniquement pour
cela, jouant le rôle de référent culturel apportant un éclairage, une
précision, une modification ou une confirmation du regard posé par nos
collègues sur les pathologies qui sont, parfois, déroutantes pour celui
qui n'a pas encore l'expérience du recadrage culturel dans le contexte des
classifications actuelles de la pathologie mentale.
b) Pour ce qui concerne les prises en
charge, les références théoriques au Centre sont très variées, allant du
registre psychanalytique au systémique en passant par les approches
cognitives, la psychiatrie biologique, les approches ethnopsychiatriques
trouvant également leur place dans certaines prises en charge.
Le travail essentiel fourni par les
thérapeutes du Centre continue à répondre à une demande de la façon la
plus adéquate en y intégrant tous les éléments qui peuvent contribuer à la
compréhension de la pathologie et en mettant en place les outils
langagiers et les références culturelles qui favorisent l'écoute et
autorisent le thérapeute et le patient à s'affranchir des écrans
classiques, largement repérés et décrits par une abondante littérature
française et internationale. Pour n'en citer que quelques uns, au hasard
des pièges de l'interculturel, j'insisterai à peine sur :
- le déni imprudent de la nécessité des
compétences linguistiques,
- la focalisation sur des stéréotypes
culturels comme fondateurs de la pathologie mentale,
- la stigmatisation faite par l'usage de
cadres thérapeutiques désuets,
- le repli sur une crête purement
technique pour s'affranchir des difficultés relatives à la remise en cause
des propres valeurs et représentations du thérapeute,
- la méconnaissance de la place du sujet
dans son groupe familial, social et des aspects socio-économiques.
La liste n'est pas exhaustive, tout ce
qui se joue dans la relation interculturelle est riche, complexe et sujet
à de grandes mobilisations psychiques.
A côté de toute cette stratégie autour du
soin et de l'accueil, le Centre contribue également à la formation des
professionnels de la santé et du monde socio-éducatif, des enseignants,
des responsables associatifs pour transmettre ce savoir-faire, pour
favoriser au maximum la connaissance de la place de l'anthropologique dans
le thérapeutique, pour continuer à jouer ce rôle de médiateur, de
partenaire, des autres structures d'accueil et de soins en santé mentale,
quelles que soient leurs approches.
DOCTEUR R. BENNEGADI*
*Psychiatre, Anthropologue attaché au Centre Françoise
Minkowska.
Soigner en situation
transculturelle : l'expérience de l'hôpital Avicenne
Quelles que soient les formes de la souffrance, quelques principes
guident notre travail de clinique transculturelle basé sur le
complémentarisme, c'est-à-dire l'utilisation obligatoire mais non
simultanée de l'anthropologie, pour décoder les sens culturels des dires
de patients n'appartenant pas à la même culture que le thérapeute, et la
psychanalyse pour comprendre les mouvements intrapsychiques. En France,
elle est parfois appelée ethnopsychanalyse, partout ailleurs, on la nomme
plus souvent psychiatrie ou psychothérapie transculturelle.
Un dispositif métissé et
cosmopolite
Décrivons le dispositif de l'hôpital Avicenne
à Bobigny dans la banlieue nord de Paris. A la consultation, je travaille
avec une équipe de co-thérapeutes (médecins et psychologues mais aussi
infirmières, travailleurs sociaux...), d'origines culturelles et
linguistiques multiples, formés à la clinique et pour la majorité d'entre
eux à la psychanalyse et initiés à l'anthropologie. Nous consultons toute
la semaine en individuel et en groupe de thérapeutes. Etre soi-même
migrant n'est une condition ni nécessaire ni suffisante pour faire de
l'ethnopsychanalyse. Ce qui importe, c'est d'avoir fait l'expérience du
décentrage et de se familiariser avec d'autres systèmes culturels que le
sien. Le groupe permet que les expériences des uns et des autres se
potentialisent et que nous puissions accueillir toutes les familles d'où
qu'elles viennent. C'est l'apprentissage, et la pratique intime de
l'altérité et du métissage qui est recherchée et pas celle du même : un
patient kabyle ne sera pas reçu par un thérapeute kabyle... Le dispositif
proposé est par nature métissé, et centré par les notions clés
d'universalité psychique, de singularité et d'altérité.
Nous recevons des patients de partout.
Certains viennent d'Afrique Noire, d'autres du Maghreb, d'autres encore
d'Asie du Sud-Est, des Antilles, de la Réunion, de Turquie, du Sri Lanka,
d'Europe centrale...
Soigner de manière
plurielle
Nous recevons la plupart des enfants et de
leurs familles en individuel avec l'aide d'un traducteur si nécessaire et
dans certains cas, nous nous faisons aider d'un groupe de co-thérapeutes.
Même si ce dispositif groupal n'est utilisé que dans une minorité de
situations, c'est lui que nous allons décrire en détail car c'est le plus
spécifique ; c'est aussi celui qui nous a permis d'expérimenter des
approches nouvelles ; C'est enfin celui qui soulève le plus
d'interrogations car c'est le plus éloigné de la pratique
habituelle.
Ce dispositif est constitué par un groupe de
thérapeutes qui reçoit le patient et sa famille (en général, une dizaine
de co-thérapeutes). Dans les sociétés traditionnelles, l'individu est
pensé en interaction constante avec son groupe d'appartenance. D'où
l'importance d'un groupe dans les situations de soins. De plus, la maladie
est considérée comme un événement ne concernant pas seulement l'individu
malade mais aussi la famille et le groupe. Par conséquent, elle est
soignée sur un mode groupal : soit par le groupe social, soit par une
communauté thérapeutique. Le traitement collectif de la maladie permet un
compromis entre une étiologie collective et familiale du mal et une
étiologie individuelle. Les soignants qui nous ont adressé la famille
participent en général à cette consultation, au moins la première fois,
dans la mesure où ils sont porteurs d'un "morceau de l'histoire de la
famille". Cette présence active évite que la prise en charge
transculturelle soit une nouvelle rupture dans le chemin long et souvent
chaotique de ces familles qui ont, le plus souvent, un long parcours
thérapeutique antérieur. En plus de ces fonctions - modalité culturelle de
l'échange et du soins, co-construction d'un sens culturel, étayage du
patient -, le groupe permet aussi une matérialisation de l'altérité
(chacun des thérapeutes étant d'origine culturelle différente) et une
transformation de cette altérité en levier thérapeutique, au sens de
Devereux (1972) c'est-à-dire de support de l'élaboration psychique. Le
métissage des hommes et des femmes, des théories, des manières de faire
est un facteur implicite du dispositif.
De même, quel que soit le symptôme pour lequel
on nous consulte, quel que soit l'âge du patient, bébé, enfant,
adolescent, adulte, la famille est conviée à venir avec le patient,
l'entourage étant souvent porteur d'une partie du sens.
Le voyage des langues
Pour explorer les processus avec précision,
dans leur complexité et leur richesse, la langue maternelle du patient est
nécessairement présente dans la consultation s'il le souhaite. Le patient
a la possibilité de parler sa ou ses langues maternelles et, dans ce cas,
un co-thérapeute connaissant sa langue ou un interprète traduisent. A
noter que le processus qui semble efficient c'est la possibilité de passer
d'une langue à l'autre et non pas le renvoi, parfois artificiel, à une
langue maternelle "fossilisée". Selon ses envies, ses possibilités, et la
nature du récit qu'il construit, il utilise cette possibilité de repasser
ou pas par sa langue maternelle. Ici encore c'est le lien entre les
langues qui est recherché. La traduction n'est donc pas un simple
truchement mais elle participe au processus interactif de la
psychothérapie en situation transculturelle.
Le thérapeute est aussi un
être culturel : le contre-transfert-culturel
Dans un tel dispositif, il est nécessaire
d'instaurer, en plus des mécanismes d'.analyse du transfert et du
contre-transfert "affectif", une modalité spécifique d'analyse du
contretransfert lié à la dimension culturelle. Concrètement, à la fin de
chaque entretien, le groupe s'efforce d'expliciter le contre-transfert de
chacun des thérapeutes par une discussion des affects éprouvés par chacun,
des implicites, des théories... qui les ont conduits à penser telle chose
(inférences), à formuler tel acte (interventions). Le contretransfert
culturel concerne la manière dont le thérapeute se positionne par rapport
à l'altérité du patient, par rapport à ses manières de faire, de penser la
maladie, par rapport à tout ce qui fait l'être culturel du patient... Tel
patient soninké a des insomnies, lorsqu'il s'endort enfin, il fait des
rêves funestes. Il a consulté un guérisseur soninké à Paris qui lui a dit
qu'il a été attaqué par un esprit, un génie, un ancêtre mécontent... Le
guérisseur, le sage, celui qui sait interpréter les rêves a alors demandé
qu'il fasse un sacrifice. Quelle est ma position intérieure face à un tel
récit ? De cette position contre-transférentielle découlera ma réponse au
patient. Elle conditionnera ma capacité à entrer en relation thérapeutique
avec lui. Il s'agit donc de définir le statut épistémologique que
j'attribue à ce type de matériel. Il s'agit donc, avant tout, de ma
position intérieure par rapport à tous ces dires et ces faire codés par la
culture du patient. Le transfert et le contre-transfert culturel
empruntent aussi à l'histoire, à la politique, à la géographie... Le
patient, comme le thérapeute, ont des appartenances et sont inscrits dans
des histoires collectives qui imprègnent leurs réactions et dont ils
doivent être conscients. Sans l'analyse de ce contre-transfert culturel,
on risque des passages à l'acte agressifs, affectifs, racistes... Ainsi,
telle femme thérapeute qui n'arrive pas à entrer en interaction avec tel
homme maghrébin avec qui elle est en conflit immédiatement - c'est l'image
de la femme qui est d'abord enjeu dans cette relation et la place
culturelle qui lui revient ; ou encore telle jeune fille maghrébine qui
arrive à convaincre l'assistance sociale de son lycée de la placer en
urgence dans un foyer car son père l'empêche de se maquiller. Et
l'assistance sociale interrogée sur cette précipitation dira en toute
bonne foi "Ils commencent comme cela, et on ne sait pas où cela s'arrête.
Si elle est renvoyée en Algérie, alors, il sera trop tard !" Décentrage et
analyse du contretransfert culturel sont sans doute les deux mécanismes
les plus difficiles à acquérir dans cette pratique culturelle, mais les
plus précieux aussi.
Modifier le temps
Un autre facteur est modifié dans ce
dispositif, la temporalité : les consultations durent environ deux heures,
temps qui semble nécessaire pour qu'un récit se déroule à la première
personne étant donnée la représentation traditionnelle du temps, de la
rencontre et du parcours thérapeutique. De même, en général, les suivis en
groupe se font sous forme de consultations thérapeutiques ou de thérapies
brèves, inférieures à six mois, à raison d'une séance par mois ou tous les
deux mois. Beaucoup plus rarement, dans ce cadre groupal, sont menées des
thérapies longues. Mais des thérapies plus longues peuvent avoir lieu en
individuel avec un des co-thérapeutes si c'est nécessaire après quelques
consultations en groupe qui permettent de donner un cadre culturel à la
souffrance de la famille et d'initier le processus. Parfois elles sont
menées par un membre de l'équipe qui accompagne la famille en même temps
que les thérapies en groupe.
Ni magique, ni exotique, une
pratique du lien pour tous
Ni magique, ni "démoniaque",
l'ethnopsychanalyse, comme toute technique psychothérapique, reconnaît des
indications et des limites qu'il faut préciser, loin des passions
idéologiques obscurcissantes. La clinique transculturelle n'est pas une
clinique réservée aux experts ou aux voyageurs. Elle appartient à tous
ceux qui se donnent la peine d'une formation rigoureuse et
multiple.
Tous ces apprentissages, nous les faisons
collectivement à Avicenne, nous les faisons grâce à ce formidable lieu de
rencontres qu'est devenue cette consultation transculturelle. C'est une
entreprise véritablement collective et cosmopolite. Mes collaborateurs
sont maintenant très nombreux, une vingtaine de thérapeutes en permanence
et puis tous ceux qui passent, travaillent un temps, repartent dans un
terrain, retournent dans leur pays d'origine ou vont travailler ailleurs.
Il y a aussi beaucoup de stagiaires ou d'invités qui apportent leur regard
neuf sur ce lieu thérapeutique ouvert sur la cité et sur le monde. Tous
apportent quelque chose de plus, de différent, au travail entrepris, à
Avicenne l'andalouse.
MARIE ROSE MORO*
*Professeur de psychiatrie de J'enfant et de
l'adolescent, Université Paris Nord. Chef de service de pédopsychiatrie,
Hôpital Avicenne, 125 rue de Stalingrad, 93009 Bobigny (AP-HP). E-mail :
L.AUTRE@wanadoo.fr
Pour en savoir plus
DEVEREUX G, Ethnopsychanalyse
complémentariste, Paris, Flammarion, 1985 (œuvre originale, 1972).
MORO MR, Enfants d'ici venus d'ailleurs.
Naître et grandir en France, Paris, Syros/La Découverte, 2002.
Revue L'autre "Cliniques, Cultures et
Sociétés", n°6 "Penser, Classer, soigner Pensée Sauvage Editeur, Grenoble.
E-mail : L.AUTRE@wanadoo.fr. Site:
http://monsite.wanadoo.fr/l.autre/
Médiation à domicile
Je suis médiatrice
ethnoclinicienne au Centre Georges Devereux, je travaille avec Tobie
Nathan, Professeur en psychologie à l'Université de Paris 8. Je suis
originaire du sud du Congo Brazzaville. Je suis celle qui fait le pont
entre le monde d'ici et de là-bas. J'ai suivi une formation de médiateur
ethnoclinicien à l'Université de Paris 8 et j'ai obtenu un Certificat de
médiateur, ce qui m'a permis, entre autres, d'apprendre les codes
d'ici.
La médiation
ethnoclinique
La médiation au Centre Georges Devereux est pensée comme
un moyen d'éclairage du fonctionnement familial des familles migrantes.
Elle engage un processus d'ouverture et rend explicite des implicites.
Elle permet à l'Institution qui a demandé la médiation, et à la famille,
de comprendre un système de pensée différent, surtout à l'Institution, une
connaissance des systèmes de filiation, du statut de la femme, ou du mode
traditionnel de résolution des conflits.
Le médiateur ou médiatrice est de la même origine
culturelle et parle la même langue que la famille. De ce fait, son rôle
est fondamental. Il n'est pas impersonnel ; il a sa culture et exerce une
influence sur le passage du message ; il ne traduit pas seulement, mais
donne un sens. Il est capable de rentrer en relation avec différents
univers de sa culture (le monde visible et le monde invisible) et sait
manier l'implicite.
Sa façon détournée de parler, l'utilisation de proverbes
lui permettent d'atteindre l'intimité de la personne. Le médiateur
ethnoclinicien, même au sein d'une même culture, peut faire des liens avec
ses sensations personnelles. Le médiateur ethnoclinicien comprend les deux
mondes et les intentionnnalités des deux côtés. Il doit être attentif aux
manières de dire et de faire qui sont nécessaires dans la médiation pour
se présenter et se positionner en s'adressant aux différents membres de la
famille.
Il existe trois catégories de médiation :
- médiation en audience auprès des Juges des
Enfants,
- médiation des Institutions telles que : Aide Sociale à
l'Enfance, Service Social Educatif (SSE), PMI, etc...,
- médiation à domicile.
Parlons de médiation à
domicile
La médiation est une des activités importantes du Centre
Georges Devereux. Elle s'effectue principalement sur décision du Juge des
Enfants (qui rédige alors une ordonnance) ou de l'inspecteur de l'aide
sociale à l'enfance (sous forme d'un accord de prise en charge).
Elle est le plus souvent sollicitée par l'intermédiaire
des travailleurs sociaux référents de la famille et qui se retrouvent en
difficulté pour exercer leur mesure (AEMO : Action Educative en Milieu
Ouvert au bénéfice des enfants de la famille), car la relation avec la
famille est
compliquée.
Dans l'ordonnnance du Juge des Enfants ou l'accord de
prise eu charge de l'inspecteur figure alors fréquemment le service ou
l'institution qui intervient déjà auprès de la famille, la plupart du
temps au titre de la protection de l'enfance en danger. II y est également
spécifié le nom, 1'ethnie et la langue parlée de la famille. Lorsqu'il
s'agit de familles issues de l'Afrique Centrale (Centrafrique, Congo
Brazza ou Congo Démocratique, l'Angola) la médiation m'est attribuée. Je
parle effectivement le sango, langue parlée par toute la population en
Centrafrique ; le Lingala et le Kutuba, parlés unanimement par de nombreux
groupes de part et d'autre du Congo.
Pour débuter la médiation, je prends alors un premier
contact par téléphone avec le travailleur social référent de la famille et
plus spécialement le (ou les) enfant(s), pour décider d'un premier
rendez-vous au sein de l'institution dont dépend ce travailleur social. Ce
premier rendez-vous est important à plusieurs niveaux, il doit permettre
de fixer le cadre de mon intervention (demande institutionnelle ou
judiciaire), de faire les présentations et d'avoir 1'espace de la
pluralité des perceptions (institutionnelles, prfessionnelles,
culturelles, etc ;) en restituant à chacun de ces univers l'existence mais
aussi le sens de celui qu'il côtoie (ou avec qui il peut se penser en
opposition, voire en conflit). Ainsi Iors de ce premier rendez-vous sont
présents : l'institution (lieu qui accueille), mais aussi des humains : la
famille, le travailleur social référent et moi-même, à qui se joignent le
psychologue, le psychiatre des lieux, bien souvent à titre
d'observateur.
Il peut arriver que la famille ne vienne pas à ce
premier rendez-vous. Nous ne parlerons alors pas de sa problématique
personnelle, car le risque serait de travailler à partir de ce que le
travailleur social a perçu des propos ou du comportement familial en
utilisant ses propres outils de compréhension, ce qui provoque alors
l'impossibilité de faire la médiation. Nous profiterons au contraire de
cet espace pour faire apparaître les grandes lignes du fonctionnement de
la structure familiale de l'ethnie à laquelle appartient la famille, tout
en nous intéressant au fonctionnement et à la logique institutionnelle. Ce
travail nous permettra ainsi d'aborder la pluralité des mondes et des
logiques qui les construisent.
Toujours est-il qu'une fois le cadre posé et les
présentions faites, il devient important de pouvoir rencontrer la famille
à son domicile. Car dans l'institution la famille reste crispée, méfiante.
Effectivement, "au pays", l'institution n'apparaît que dans des situations
vraiment très graves, en France elle est aussi inquiétante, mais il peut
s'agire de toute autre raison. Exemple : les parents sont sans papiers,
donc en danger par rapport à la justice. N'y aurait-il pas dans cette
institution des caméras ou bien des magnétophones pour enregistrer ce qui
se passe ? La position de la famille est alors la prudence, et la parole
ne peut circuler librement. Au domicile son comportement change, la
famille se sent plus à l'aise, et c'est un honneur pour elle que de
recevoir des étrangers. On peut noter là encore une différence de
perception : quel travailleur social n'a jamais pensé qu'aller au domicile
était, au contraire, intrusif ?
Les problèmes auxquels sont souvent confrontées ces
familles seraient normalement (au pays) traités dans le groupe familial
(et non par une institution). Aller au domicile c'est donc aussi faire un
compromis entre les coutumes de la France et les pratiques du pays.
Du fait de la migration, les parents pensent que ce que
font leurs enfants en France (fugues, délits, insolence,...) s'explique
par l'environnement. Ils sont cependant amenés à constater que les
différentes interventions médicales, sociales ou judiciaires, n'arrangent
rien et, parfois même, aggravent les choses. Il s'avère que les
difficultés rencontrées ne prendront sens qu'au travers des modes
traditionnels de pensée, pourtant le plus souvent décriés. Pour les
familles congolaises et angolaises en France, les problèmes commencent, de
fait, par des "miniongos", sortes de lamentations ou de plaintes venant
des parents restés au pays et qui vont attaquer les enfants. Alors que le
système français vise à protéger l'individu en se fondant sur les droits
de l'homme et du citoyen, chez nous le sens d'un comportement ne pourra
venir que d'une grande palabre ou d'une réunion de la lignée familiale,
car c'est le groupe tout entier qui est concerné par l'acte d'un seul. Les
systèmes d'explications sont de l'ordre du mauvais sort, de la
malédiction, de la sorcellerie, du "nkoussa" (la poisse).
Ici en France, en cas de conflit, de divorce par
exemple, les enfants petits seront confiés le plus souvent à leur mère
accompagnés d'une pension alimentaire obligatoire. Si le père se dérobe de
la loi, son salaire sera saisi à la source. Ce n'est pas le cas dans la
plupart des pays d'Afrique Centrale où la justice pense que le père qui a
les moyens financiers doit prendre en charge l'enfant. Il faudra concilier
ce point avec les règles de la tradition matrilinéaire qui veut qu'en cas
de déficience de la mère, l'enfant soit confié à quelqu'un de sa
famille.
Le placement d'un
enfant
Le placement d'un enfant dans une institution en France
est perçu par les congolais ou d'autres familles migrantes comme une
insulte faite aux parents et demeure toujours incompréhensible. Dans une
telle situation une mère pensera, par exemple, qu'il lui suffit d'être
hébergée pour remplir les conditions requises par le juge pour prendre son
enfant. Sans attendre quelque autorisation que ce soit, elle peut le
reprendre, alimentant ainsi la source des malentendus. Grâce à ces
quelques considérations, on peut imaginer le champ offert à la médiation
dans les situations où la mise en évidence des implicites culturels, non
partagés par les parties, est indispensable à la compréhension des enjeux
et à l'élaboration de stratégies de résolution.
GENEVIEVE NKOUSSOU*
*Médiatrice ethno-clinicienne
De la violence subie à la
demande d'asile
Les demandeurs d'asile, en tout cas ceux d'entre eux
dont la demande est fondée, ont fui les persécutions, la violence de leur
Etat ou celle de particuliers. Leur vie ou leur liberté menacée, ils
cherchent protection et sécurité auprès d'un pays tiers. En France, la
demande d'asile est instruite par l'Office français de protection des
réfugiés et apatrides (O.F.P.R.A.), sur la base d'un récit des violences
subies, et en application de la Convention de Genève du 28 juillet 1951.
L'étude de la demande d'asile peut varier de quelques semaines à plusieurs
années, y compris un éventuel recours devant la C.R.R. (Commission de
recours des Réfugiés). Le délai le plus courant est d'environ 18 mois. En
2001, 18% des personnes ont reçu une réponse positive à leur demande.
Forum réfugiés, association créée en 1982, poursuit le double objectif de
défendre le droit d'asile, constamment menacé par les politiques nationale
ou européenne, et d'accueillir les demandeurs d'asile en région lyonnaise,
avec ou sans hébergement. L'association a fait le choix de recruter des
psychologues qui interviennent dans les six centres d'hébergement, ou dans
des lieux de consultation extérieurs pour les demandeurs d'asile et
réfugiés hors centres (ayant fait le choix de ne pas entrer en centre, ou,
le plus souvent hélas, ne pouvant être admis dans un contexte de grande
pénurie de places au niveau national).
Jean-Jacques MASSARD
Psychologue
clinicienne au sein de Forum Réfugiés, association de défense du droit
d'asile et d'accueil des réfugiés, je rencontre les demandeurs d'asile en
cours de procédure. La violence d'état, l'exil, le temps de la demande
d'asile, sont autant de moments traumatiques qui se cumulent. Le soutien
aux demandeurs d'asile, d'un point de vue psychologique, exige de tenir
compte à la fois de la réalité psychique du trauma mais aussi du contexte
social et de la dimension culturelle. Qui dit demandeur d'asile, dit
personne en situation de rupture sociale. Rupture imposée par la violence
subie dans le pays d'origine, qui ne laisse pas d'autre choix que l'exil
pour survivre. De plus, le demandeur d'asile a été persécuté, maltraité du
fait même de ses appartenances ethnique, politique, religieuse... Il y a
une attaque, une volonté de destruction des fondements identitaires de la
personne, qui se répète dans l'exil. L'exilé ne vit plus dans son contexte
socioculturel et a perdu ses étayages externes. Il vit dans un pays
d'accueil dont il ne comprend pas toujours les codes et modalités de
relations aux autres. Je vous invite à donc à suivre le parcours du
demandeur d'asile, de la terre-mère à la terre d'accueil.
La violence d'Etat
Les conflits armés, les persécutions de toute nature, la
torture, sont des situations traumatiques, qui bouleversent à jamais la
vision que tout un chacun peut avoir du monde, ainsi que le sens donné à
la vie.
D'une part, le sujet s'est trouvé confronté à une
situation où il n'a pas pu se défendre, où il a été en danger de mort,
d'anéantissement tout en étant impuissant à se protéger
entièrement.
D'autre part, dans cette expérience de vie, est remise
en cause l'image de l'humain, ce que Racamier appelle l'idée du moi,
représentation de l'espèce humaine qui nous permet d'appréhender tout
autre sans haine, ni terreur, comme "étant fait de la même pâte que
nous".
La violence d'Etat attaque la confiance en soi et en
l'autre.
Plus généralement, on peut dire que la "mère
environnante" (Winnicott), représentation intériorisée de la société comme
cadre de vie signifiant, contenant et sécurisant, n'est plus efficiente.
Le danger peut être partout ; rien n'est sûr. De nombreux témoignages
rapportent ce climat où la méfiance prévaut, où un voisin, un ami, un
membre de la famille, peut devenir un ennemi. Le trauma advient dans
l'insensé, dans la perte de droits, normalement garantis par l'état -
droits qui ont une fonction sociale de pare-excitation - dans
l'impossibilité pour la personne de se protéger de l'effraction commise
sur son corps, dans sa pensée.
Tout est sens dessus, dessous : le bon/le mauvais,
l'humain/l'inhumain. Il n'est pas rare que les demandeurs d'asile
présentent des épisodes que l'on pourrait qualifier rapidement de
déréalisation ou paranoïdes et qu'il est important de ne pas prendre pour
des symptômes psychotiques.
Une fois arrivé en France, le danger est écarté mais
l'impression d'être poursuivi persiste, les cauchemars se répètent.
L'esprit a besoin de temps pour ne plus être aux aguets.
Les angoisses de mort, les pulsions auto-ou
hétéro-destructrices peuvent se réveiller à l'occasion des réponses
négatives de I'OFPRA.
L'exil
Le réfugié, pour survivre, est contraint à l'exil.
Départ qui ne se fait pas sans culpabilité de laisser derrière soi ses
combats, les siens et un groupe social qui n'est plus protecteur.
Les vécus de mort imminente, les séparations se rejouent
dans le noyau familial.
Chez les enfants, nous rencontrons des problèmes
d'alimentation, de scolarisation du dernier-né, souvent en lien avec des
angoisses de séparation de la mère. Mais aussi des problèmes d'énurésie
nocturne, secondaire à "une peur bleue", et des troubles de
l'endormissement. Les enfants sont parfois à même de verbaliser les
angoisses des parents et leur crainte mutuelle de se perdre. Certains
parents surinvestissent l'avenir de leurs enfants, dans un destin
réparateur, tourné vers le pays d'origine. Ces parents, pris dans leurs
renoncements et des conflits de loyauté, projettent un "plus tard, mes
enfants sauveront le pays".
Par ailleurs, cet exil s'accompagne de pertes de repères
culturels et remet en crise ce qui fonde l'identité dans le rapport que
l'on a aux autres. Comment être soi-même dans un
environnement qui
n'est pas le sien ? Se sentir étranger n'est-ce pas avant tout ne pas se
sentir reconnu dans ce que l'on est ? Et être face à des énoncés, des
comportements qui, de prime abord, n'ont pas de sens immédiatement
compréhensible ? Toute une période de connaissance, de reconnaissance va
débuter ; période pendant laquelle le demandeur d'asile va réinterroger
ses appartenances, ses positions identificatoires.
La demande d'asile
La demande d'asile, en soi, est vécue comme un moment
traumatique. Elle confronte à nouveau la personne exilée à un état
d'impuissance car I'OFPRA a tout pouvoir de décision sur sa vie future,
soit reconstruction d'une nouvelle vie ici, soit retour risqué au pays ou
poursuite de l'exil ailleurs. Le demandeur d'asile n'est pas maître de sa
vie qui est entre les mains d'un autre. Il y a régression à une position
infantile qui n'est pas sans rappeler celle vécue pendant la torture.
L'OFPRA peut être tout bon ou tout mauvais et l'aléatoire s'installe dans
le temps car à tout moment la réponse peut arriver.
Le temps est suspendu à la réponse de I'OFPRA. La
sécurité acquise est partielle car dépendante de la réponse. La position
de survie persiste. Pris dans un entre-deux incertain, les pensées
tournent en rond sans trouver de butée dans la réalité. Les maux de tête,
les insomnies, le manque de concentration, signent l'effet de sidération
produit. Le deuil de ce qui ne sera plus est gelé, faute de
certitude.
Pour conclure, j'aimerais faire un point sur le soutien
psychologique aux demandeurs d'asile. Notre pratique nous a conduits à
prendre un temps pour rencontrer les familles, échanger sur la fonction du
psychologue, ici, en France, trouver des équivalents de "guérisseur de
l'âme" dans le pays d'origine. Rencontrer les familles permet aussi d'être
attentif à l'impact du cumul de traumas sur le fonctionnement familial.
Cela a une fonction de prévention. Dans les entretiens, pour créer
l'alliance thérapeutique et éviter les fantasmes d'empiètement d'une
culture sur une autre, l'intérêt porté aux coutumes, à la langue et donc
la création d'une culture commune sont importants. La plupart du temps, en
premier lieu, les réfugiés sont dans une demande de comprendre ce qui leur
arrive. Ils ont l'impression de devenir fous. Nous avons donc une fonction
de réassurance en expliquant le sens des symptômes comme des réactions
normales aux situations extrêmes que sont les persécutions, l'exil. Pour
certains, un travail thérapeutique au CMP s'engage, après un premier temps
de mise en mots, qui permet souvent de sortir d'une position de retrait,
de sidération. Dire à un autre, équivaut alors à prendre la mesure du
caractère incroyable de la réalité vécue. Nous sommes dans un travail
préliminaire de dépôt et dans une fonction miroir.
SANDRINE DENIS*
*Psychologue clinicienne
Jeunes maghrébins et soins
psychiatriques
Dans une pratique de
psychiatrie publique généraliste, de secteur, il est sans doute difficile
de repérer des pathologies spécifiques selon l'origine des différentes
populations traitées, comme peut le faire une démarche plus typiquement
ethnopsychiatrique. En revanche, on peut sans doute identifier des
modalités de fonctionnement mental, des attitudes face à soi-même et à ses
difficultés qui sont propres à certaines cultures et dont la
méconnaissance peut conduire à des contre-attitudes thérapeutiques qui
s'avèrent nuisibles aux soins.
Les populations masculines d'Afrique du Nord présentent
ainsi certaines attitudes caractéristiques face à leur souffrance et, plus
encore, face à la nature du soin qui leur est proposé et leur observance
de ce soin. On sait que, outre ses aspects propres, une pathologie
s'associe régulièrement à un sentiment d'impuissance. Ce sentiment est
évidemment le propre de toute affection : une maladie représente toujours
une diminution de puissance, de capacité. Mais cette diminution de
puissance s'accompagne chez ces patients d'un sentiment de blessure
particulièrement intense, souvent non perçu dans sa spécificité, tant et
si bien que c'est fréquemment l'atteinte narcissique qui domine la
clinique exprimée, indépendamment de la catégorie nosographique.
Cette particularité, et sa méconnaissance, entraînent
deux situations différentes, apparemment contradictoires, mais qui peuvent
alterner chez le même patient.
La première est celle d'une résistance parfois très vive
contre le traitement et ce qu'il implique : cadre, hospitalisation,
acceptation d'une ordonnance. Tout se passe comme si le sentiment
d'abaissement propre à la maladie était majoré de façon considérable par
la relative passivité qu'implique la position de malade et par la
nécessité de se conformer à des prescriptions, que celles-ci soient
médicamenteuses ou comportementales : sortie de la chambre ou pas, prise
des repas, respect des règles de vie commune. Il n'est pas sans intérêt de
constater ici que la féminisation générale des professions médicales et
paramédicales semble jouer comme un facteur explosif dans ces situations
cliniques : les attaques verbales à caractère "machiste" ne sont pas rares
et témoignent de cette atteinte narcissique, en l'occurrence dans sa forme
la plus commune, celle du sentiment d'une virilité bafouée. Il est parfois
difficile, dans ces conditions, d'évaluer si un petit dépassement du cadre
thérapeutique fixé (par exemple, retour en chambre fermée à 14h15 et non
pas à 14h00 comme prévu par le programme établi et discuté avec le
patient) revêt une signification de transgression du cadre ou réalise le
minimum de jeu nécessaire pour que le jeune patient n'ait pas le sentiment
de perdre totaIement la face en se conformant strictement à ce qui lui est
imposé. Ce qui entraîne à son tour des moments de violence, d'autant plus
difficiles à vivre pour les soignants, que ces
derniers ont le
sentiment que la pathologie mentale (les idées délirantes, les
hallucinations) n'est pas seule en cause dans leur déclenchement.
Sentiment justifié, mais qui nécessite une étape d'élaboration en équipe,
pour que la véritable cause soit identifiée dans toute son importance :
celle d'un enjeu narcissique majeur, dont la non prise en considération,
ou son étouffement plus ou moins "répressif", peut faciliter, à terme,
l'installation de la deuxième attitude que nous allons maintenant
examiner.
La deuxième situation, souvent d'apparition plus
tardive, se présente de prime abord comme l'inverse de la précédente. Le
patient a parfaitement intégré le cadre et les exigences du soin. Mais si
cette intégration donne l'apparence d'un engagement aux soins, le
clinicien constate surtout l'installation d'une grande passivité,
témoignant d'une véritable mutilation psychique. Plusieurs attitudes face
à soi-même et à autrui en témoignent : une certaine propension à
l'utilisation de substances toxiques, généralement parmi celles dites
"douces", une exacerbation des somatisations de tout genre lors de toute
tentative de mobilisation (entrée en CAT, démarches professionnelles,
etc.) ; une difficulté à "composer" avec la maladie, c'est-à-dire une
difficulté à concevoir qu'il est possible de continuer à vivre, à espérer
travailler, se marier, etc., malgré sa présence ; une survalorisation du
traitement, et notamment de sa composante la plus sédative ; une façon de
concevoir l'aide matérielle (AAH, APL, gratuité des transports) comme un
dédommagement, parfois d'ailleurs jugé comme minime (ce qui laisse
soupçonner l'étendue de ce qu'ils vivent comme perte).
On réalise alors que ce que l'on croyait avoir gagné à
grande peine, à savoir une acceptation des soins, impliquait en fait pour
ces patients non pas une acceptation d'une invalidité, avec tout ce que ce
terme implique comme incapacité ou impuissance assumées, définitives et
irréversibles. Et que la question de l'identité, notamment de l'identité
masculine, étant désormais chez eux gravement malmenée, c'est une autre
identité, asexuée mais socialement acceptable, qui prend désormais
silencieusement la relève, si elle n'est pas ouvertement revendiquée :
celle de l'invalide.
SOPHIE KECSKEMETI*
VASSILIS KAPSAMBELIS**
*Praticien hospitalier, Chef de service,
Rueil-Malmaison
**Praticien hospitalier, Association Santé
Mentale, 13ème ard. de Paris
NOTE DE LA REDACTION
L'article de S. Kecskemeti et de V. Kapsambelis a le
grand mérite d'illustrer, de manière concrète, le dilemme des soignants
qui tentent de prendre en charge "les autres", ici des jeunes maghrébins.
Mais ce texte n'échappe pas au piège tendu par l'autre quand il conduit à
ériger en type, ici maghrébin, culturellement fixé, une conduite
identitaire qui serait insoluble dans l'universalité humaine.
Le phénomène prostitutionnel et
la santé mentale à propos de l'immigration des femmes Ukrainiennes en
France
L'établissement du Rhône
de l'Association nationale a mis en place, depuis bientôt deux ans, une
action de médiation interculturelle auprès des femmes prostituées venant
des pays de l'Est (plus de 100 à ce jour à Lyon). Nous avons embauché une
médiatrice ukrainienne (de formation universitaire) qui rencontre ces
femmes régulièrement avec un autre travailleur social. En avril 2002 elle
a pu aller en Ukraine pour rencontrer les ONG, de nombreuses associations,
des journalistes, des médecins, des personnes relais.
Nous avons commencé à analyser les conséquences psychiques
de la TRAITE internationale sur ces jeunes femmes ; en particulier pour
celles que nous hébergeons, celles qui décident d'arrêter la prostitution,
et/ou qui portent plainte contre la Mafia. Nous aidons au retour au pays
et/ou à l'intégration en France. Elles peuvent travailler dans notre
Atelier où elles sont rétribuées au titre de l'aide sociale.
Nous savons, de source sûre, que 100 000
jeunes ukrainiennes sont venues en Europe de l'Ouest, fascinées par le
"miroir aux alouettes" que nos pays représentent pour elles. La majorité a
été très vite "victime" de proxénètes cherchant à se faire beaucoup
d'argent sur elles par tous les moyens.
Voici quelques réflexions sur leur
souffrance psychique
C'est, avant tout, le choc de
se retrouver prostituée "sans le vouloir", sans le savoir et dans des
conditions de vie infernales (pression sur enfant, famille, viols,
tortures, pression morale, chantage à "l'amour"...).
Elles se retrouvent dans nos pays, complètement
déracinées, dans un climat insécurisant, sans connaître notre langue ni
notre culture.
Tout est compliqué pour elles : le logement,
l'administration, la Préfecture, les contrôles policiers, les clients, les
services sociaux. Elles restent en permanence sur le qui-vive. Nous les
estimons en "survie". Quand elles arrêtent de se prostituer elles disent
être des "survivantes de la prostitution". Quand la médiatrice a pu lier
avec ces femmes (grâce à la langue en particulier) tous les problèmes
occultés jusqu'ici remontent à la surface : problèmes de santé physique
(gynécos en particulier) et psychique (angoisses, alcool,
compensations...).
Mais en même temps nous notons bien
qu'elles ne sont pas dépressives. Par contre, elles manquent de repères :
elles ont été obligées de se taire, elles renferment tout.
En fait, elles ont besoin d'un soutien, d'un "souteneur",
de quelqu'un de tout puissant qui les sorte de ce cycle infernal. Et le
plus grand danger pour l'intervenant social serait d'être à son tour
"souteneur", tellement elles investissent dans celle ou celui qui les
accepte comme elles sont, qui pourrait les "sauver", qui pourrait les
protéger et faire à leur place.
Notre travail consiste donc à les aider à se réapproprier,
à prendre conscience qu'elles ne sont pas seulement des victimes et
qu'elles ont les capacités de faire cesser les pressions permanentes
qu'elles subissent de la part du proxénète ou "ami", des clients, des
policiers, des habitants des quartiers où elles se prostituent, de
certains élus ou même des médias.
Nous avons mis en place un accompagnement social et un
accès à la parole qui prendront certainement beaucoup de temps avant
l'accès à une autonomie réelle et un nouvel équilibre. Nous en sommes au B
à BA avec celles que nous rencontrons régulièrement ou que nous
hébergeons. La barrière de la langue est plus facilement dépassée que tout
le poids d'une culture néo-communiste où les pouvoirs politiques sont
souvent corrompus, où la Mafia règne en maître, où chacun se débrouille
pour survivre (déjà !) et où effectuer un travail thérapeutique est
réservé aux très riches.
Venues en France avec l'appât de notre société de
consommation et une soif énorme de "liberté", elles tombent de haut,
s'endurcissent, se ferment et se cloîtrent entre elles.
Nos équipes bénéficient toutes les semaines d'une analyse
clinique de la pratique avec un intervenant extérieur (psychiatre ou
psychanalyste). Avec ces derniers, nous apprenons à être très prudents
avec ces femmes, à rappeler la loi, à permettre l'accès à une parole
vraie, à respecter les hésitations, à rassurer les peurs, à redonner
confiance, à aider à passer de victime à actrice de leur vie.
Ces femmes ne connaissent pas les "psys", dans leur pays
elles n'ont jamais "consulté". La majorité a été victime de violences,
viols, pressions terribles, mais pour l'instant, elles ne peuvent parler
qu'avec la médiatrice inter-culturelle, rôle incontournable qui, d'après
nous, est déjà clinique, à condition d'en parler dans les équipes et avec
nos intervenants "psys". On pourrait imaginer pour ces femmes des cellules
d'urgence, comme celles qui se mettent en place lors d'attentats, de
guerres, ou d'accidents graves.
Si des "psys" ont des propositions et des idées, nous
serions très intéressés afin de mettre en place un lieu d'écoute où le
rôle et les points de vue des acteurs de la clinique psychosociale
seraient à définir pour aider ces "survivantes" à vivre.
JEAN CLAUDE JOLLY*
*Directeur de l'Amicale du Nid -
Rhône
